社区卫生服务机构校验申请书.docx

社区卫生服务机构校验申请书

机构名称 （章）

法 定 代 表 人 （章）

（主要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

柳州市卫生局制
机 构 简 况
机构名称
开业日期 年 月
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）
隶属关系： ⑴省属 ⑵市属 ⑶区属 ⑷其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□

法定代表人
姓名 性别□男□女

主要负责人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
面积
建筑
面积
绿化率
（%）
建筑面积中
业务用房面积
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
备注

医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业
□05.99 其他
□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科
□03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业
□03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业
□03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业
□03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业
□03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业
□03.07 内分泌专业 □06.99 其他
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业 □07. 儿科
□03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业
□03.99 其他 □07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业
□04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业
□04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业
□04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业
□04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业
□04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业
□04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业
□04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业
□04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业
□04.08 整形外科专业 □07.99 其他
□04.99 其他
□08. 小儿外科
□08.01 小儿普通外科专业
□05. 妇产科 □08.02 小儿骨科专业
□05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业
□05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□08.05 小儿神经外科专业 □14. 医疗美容科
□08.99 其他
□15. 精神科
□09. 儿童保健科 □15.01 精神病专业
□09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业
□09.02 儿童营养专业 □15.03 药物依赖专业
□09.03 儿童心理卫生专业 □15.04 精神康复专业
□09.04 儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业
□09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业
□09.99 其他 □15.07 司法精神专业
□15.99 其他
□10. 眼科
□16. 传染科
□11. 耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业
□11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业
□11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业
□11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业
□11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业
□16.06 蠕虫病专业
□12. 口腔科 □16.99 其他
□12.01 口腔内科专业
□12.02 口腔颌面外科专业 □17. 结核病科
□12.03 正畸专业
□12.04 口腔修复专业 □18. 地方病科
□12.05 口腔预防保健专业
□12.99 其他 □19. 肿瘤科

□13. 皮肤科 □20. 急诊医学科
□13.01 皮肤病专业
□13.02 性传播疾病专业 □21. 康复医学科
□13.99 其他 □22. 运动医学科
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□23. 职业病科 □32.09 介入放射学专业
□23.01 职业中毒专业 □32.10 放射治疗专业
□23.02 尘肺专业 □32.99 其他
□23.03 放射病专业
□23.04 物理因素损伤专业 □50. 中医科
□23.05 职业健康监护专业 □50.01 内科专业
□23.99 其他 □50.02 外科专业
□50.03 妇产科专业
□24. 临终关怀科 □50.04 儿科专业
□50.05 皮肤科专业
□25. 特种医学与军事医学科 □50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业
□26. 麻醉科 □50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□30. 医学检验科 □50.10 骨伤科专业
□30.01 临床体液，血液专业 □50.11 肛肠科专业
□30.02 临床微生物学专业 □50.12 老年病科专业
□30.03 临床生化检验专业 □50.13 针灸科专业
□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.14 推拿科专业
□30.99 其他 □50.15 康复医学专业
□50.16 急诊科专业
□31. 病理科 □50.17 预防保健科专业
□50.99 其他
□32. 医学影像科
□32.01 X线诊断科专业 □51. 民族医学科
□32.02 CT诊断专业 □51.01 维吾尔医学
□32.03 磁共振成像诊断专业 □51.02 藏医学
□32.04 核医学专业 □51.03 蒙医学
□32.05 超声诊断专业 □51.04 彝医学
□32.06 心电诊断专业 □51.05 傣医学
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.99 其他
□32.08 神经肌肉电图专业
□52. 中西医结合科

□61. 重症监护室（综合） □99. 管理科室
□99. 01 感染管理科
新增诊疗科目（无编码已核定）：

社区卫生服务机构人员情况

姓名
出生
年月
职 称
执业范围
执业证编号
职称证编号
培训情况
档案存放地点

可另附
人 员 情 况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士

药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士

检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士

护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员

放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

其他技术人员
高 级
副高级
中 级
初 级

财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

技术学历结构：
技术学历
博 士
硕 士
本 科
大 专
中 专
无技术学历
医 生

护理人员

药剂人员

检验人员

放射技术 人 员

财会人员

行政管理 人 员

其他人员

年龄结构：
年 龄
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
医 生

护理人员

药剂人员

检验人员

放射技术 人 员

财会人员

行政管理 人 员

其他人员

仪器设备情况

名 称
数 量
名 称
数量
*大型仪器设备
1、γ -刀

13、彩色多普勒成像仪

2、核磁共振成像仪

14、自动生化分析仪（10万元以上）

3、全身CT

15、血液透析机

4、头部CT

16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）

5、钴-60治疗仪

17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）

6、加速器

18、X-刀

7、800 mA X光机

19、后装治疗仪

8、1000 mA 以上X光机

20、深部X光治疗机

9、γ - 照相机

21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）

10、体外循环机

22、激光治疗仪（100万元以上）

11、腹腔镜（手术用）

23、中央监护（套数、床数）

12、碎石机

*普通设备

注：普通设备栏如不够，可自行另附页
上一年度业务工作概况

服
务
量
门诊治疗人次
家庭健康档案数量
新建健康档案数量
老年档案数量
慢病档案
数量
健康宣
传栏数量
健康教育
讲座次数

计免人次：
出诊人次：
转出数： 转入数：
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务收入

业务补助

公共卫生
补助
办事处情况
居民户数：
常住居民数：
经常性
拨款
建设
专款
服务人口数：
辖区服务站数量：

门诊
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
为患者减免费用数量

支出
人员开支
药品购置
设备购置
消耗品购置
维
修
大型仪器折旧
其他
基本工资
资金补贴
离退休人员经费
（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

是否加入医保： 医保种类：
计算机
应用
□门诊管理 □健康档案管理 □慢病管理 □医疗统计
□老年人档案管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理
□后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他

提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见

申请校验登记
提交文件、证件

1、《社区卫生服务机构校验申请书》 （ ）
2、《医疗机构执业许可证》副本 （ ）
3、医疗机构评审合格证明 （ ）
4、财务审计报告（验证证明） （ ）

医疗机构申
请校验意见

法定代表人 年 月 日

上级主管部
门签署意见

年 月 日
设置地的县（市、区）卫生局意见

年 月 日
审查（调查核实）人员意见

签字： 年 月 日
校验结论登记事项
--- 年度校验
校验日期： 年 月 日
校验结果（划√）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1、 不符合《医疗机构基本标准》
2、 评审不合格
3、 未参加评审
4、 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5、 发布非法医疗广告
6、 使用未经核准的名称
7、 限期改正期间
8、 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》
其他条款：

校验机关 （章）
经 办 人 （签名）

校验处室
意 见：

签字： 年 月 日
主管领导
意 见：

签字： 年 月 日

备注：

核准校验事项
执业许可证登记号（医疗机构代码）：
医疗机构类别：
名称：
地址： 邮编：
法定代理人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积： 平方米
建筑面积： 平方米
诊疗科目：

床位数：
牙椅数：
其它项目：

核准药品种类：

机构校验归档、公告情况
校验文号

校验日期

办理人签字： 日期：
受理人签字 ： 日期：

登记文件
证件、资料
归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日

医疗机构
校验公告
刊登情况
记 录

记录人签字： 年 月 日

备

注