某医疗机构履行服务协议情况综合考评自评表.docx

n

广州市社会保险门诊及住院定点医疗机构
履行服务协议情况综合考评自评表
填报单位盖章 填报时间： 年 月 日
医院名称

联 系 人

医院级别

x

自评总分

联系手机

序号
考核
项目
根据以下评分标准在自评情况一栏中填写扣（加）分明细情况，并在自评分数一栏中填写得分
基本分值
自评情况
自评
分数
1
组织建设
未成立医疗保险三级管理组织的，每缺少一级的扣10分；
20

医保管理分工不明确的扣10分。
2
制度建设
①内部管理规章制度不健全的扣5分；②没有按照要求建立医保责任医师制度的，扣30分；③没有制定医保费用控制制度的扣5分；④没有建立医保病历自评自审制度的扣一五分；
60

无医保年度计划、总结制度或医院年度计划、总结中未提及医保工作的扣5分；
3
标牌及文件管理
未按规定悬挂或损坏、丢失标牌的扣一五分；
35

丢失《定点医疗机构医疗服务协议书》的扣一五分。
本社保年度印发的医保文件资料保管不全的扣5分；
4
配合医保工作
①不积极配合医保日常监督检查的，每次扣20分；②不能按要求及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的每次扣10分；
50

报送结算报表不及时，每例扣10分；
法人、名称、地址、诊疗科目、医保负责人等基本信息变更后未按规定及时到医保经办机构办理备案的，每例扣10分。
5
政策考核
未制定详细、具体的医保政策培训计划并实施的扣5分。
40

检查社会保险相关政策培训及考试的情况并对考试试卷进行抽查，一个评定周期培训及考试少于3次的每少1次扣20分。
6
咨询投诉处理
未设立咨询服务台或张贴就医流程图的扣10分；
60

未能以任何方式向参保人提供“三个目录”查询服务的扣20分。
①没有设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣20分；②没有及时（超过7个工作日的）处理医保投诉箱内的举报信件，每例扣10分。
7
物价收费
查看收费系统，抽查5-10种诊疗项目收费标准：不按医疗机构级别收费标准规定执行的，每查实一例扣10分；
30

常用药品和主要医疗服务价格标准不公开的扣一五分。
8
药品管理
发现有伪、劣药品，每例扣10分。
30

9
参保人身份核查
不按规定校验社会保险就医凭证的，每查实一例扣10分；
70

发现冒用参保人资料办理记账申报的，每查实一例扣35分。
主动发现并制止骗保行为后，及时向医保经办机构报告，经医保经办机构查实的，加10分
10
待遇支付
使用医疗保险统筹基金或个人帐户资金支付医疗保险范围以外的费用，或将应当由个人医疗帐户资金（或现金）支付的医疗费用由医疗保险统筹基金支付，或将应由医疗保险统筹基金支付的医疗费用由参保人支付的，每例扣20分；
40

不按有关规定，降低社会保险参保人医疗待遇享受标准或设置限额的，每例扣20分。
11
门诊就医管理
①门诊处方填写不完整、不规范的每例扣5分；②医保处方未按规定装订、分类单独存放或计算机管理的扣10分；
85

①门诊用药剂量控制(普通病不超过3天量、慢性病不超过7天量，指定慢性病不超过30天量），超过剂量控标准的，每例扣5分；②有分解处方的每例扣10分；③有其他不合理用药情形的，每查实一例扣20分。
有以药换药、以物代药的每例扣10分；
门诊统筹办理选点未经参保人本人同意，经调查确认的，每例扣10分。
门诊票据打印是否完整、准确，未主动及时为参保患者提供标准格式的门诊费用清单扣10分；
12
门特门慢管理
未按规定保管门特病历（是指定医院就医的门特病历）的每例扣10分；
40

门特门慢审批是否准确、资料是否完整、是否归档，不规范、不完整的，每例扣10分；没有归档的扣30分。
一三
住院就医管理
抽查医保住院病历，①不按标准办理出、入院的，每一例扣120分；②分解住院的、每一例扣120分；
240

抽查医保住院病历，不按规定办理转院、转诊手续的，每一例扣60分。
现场重点抽查医保住院病历10份（在日常审核中已经扣减的病历不再抽查）：①出院带药超量（超过7天量）或带治疗检查项目的，每一例扣一五分；②发现存开不合理用药、不合理治疗、不合理检查的，每查实一例扣一五分。
超卫生行政部门规定的范围开展诊疗项目的，每一例扣20分。
抽查医保住院病历，未征得参保病人或家属签字同意的，每查实一例扣 10分。
不能提供住院费用清单、住院费用结算单及发票（包括使用伪造仿制票据）等的扣10分。
挂床或冒名住院的，每查实一例扣240分。
参保人就医发生费用、用药等信息，在病历医嘱、医保3信息系统、医院系统核对是否一致，不一致的每一处扣10分
发现参保人不在院的，每查实一例扣10分。
14
满意度
调查
（略）

一五
异地就医管理
被本统筹区外的异地就医参保人员和异地就医经办机构工作人员投诉，并被查实违规的，扣20分；
20

16
信息系统建设
未按有关部门要求参与或承担医保信息系统接口开发的扣一五分；社保卡、医保卡应用环境开发建设不符合有关部门要求的扣一五分
60

社保卡、医保卡应用环境开发建设不符合有关部门要求的扣20分
①未按要求配备计算机、网络设备的扣30分；②由于医院设备故障等原因，不及时处理导致医保系统不能正常使用的，每例扣10分；
未配备专(兼)职管理责任人的扣10分
17
信息系统管理
没有按要求做好医保信息系统接入工作的扣80分；
80

信息数据和资料录入、采集及传递不真实、完整、准确、及时，不能满足医保管理要求的扣20分；
未经批准，擅自弃用医保3信息管理系统的，每例扣20分；
未制定医疗机构医保信息系统故障应急预案的，扣20分；
不配合医保经办机构做好医保信息系统升级或系统故障应急工作的扣10分；
因医院未做好内部培训而导致操作错误影响参保人待遇的，每例扣10分。
将医保专用机提供给其他机构使用的，每查实一例扣50分。
一八
费用控制
2009、2010社保年度人次平均费用在定额85100%之间的，以100%为基数，每低于5%的，加10分；
按实际情况加减分

2009、2010社保年度人次平均费用在定额110%以上的，每高于5%的，扣20分；
2009、2010社保年度次均住院医疗费用增长率超过3%以上的，每超过1%扣20分。
19
服务数量
2009、2010社保年度内（截至2月29日），三、二、一级定点医疗机构日均门诊医保服务量分别未达300人次、一五0人次和50人次的扣10分。
10

2009、2010社保年度内（截至2月29日），三、二、一级定点医疗机构收治住院参保人总数分别未达300人次、200人次、和100人次的扣10分。
20
受处理
情况
因违反医保部门有关政策规定受到通报处理的，每次扣一五0分；受到暂停服务协议处理的，每次扣300分。
按实际情况加减分

因违反卫生部门有关政策规定受到处理的，每次扣100分。
21
媒体宣传
积极通过各类媒体正确宣传医保政策，取得良好社会效应的，加10分；
按实际情况加减分

在媒体上发表不当或不正确的关于医保政策的言论，扣10分。

填表说明：1.参加综合考评的定点医疗机构对照《考评项目与评分标准》进行自查自评，真实、客观的填写自评分数。 2.定点医疗机构未填写本表的视为放弃参与年度综合考评工作。

附件3
广州市社会保险单纯门诊定点医疗机构
履行服务协议情况综合考评自评表
填报单位盖章 填报时间： 年 月 日
医院名称

联 系 人

医院级别

x

自评总分

联系手机

序号
考核项目
根据以下评分标准在自评情况一栏中填写扣（加）分明细情况，并在自评分数一栏中填写得分
基本分值
自评情况
自评分数
1
基础管理（一五分）
①是否成立医保管理组织，未成立的扣3分

②医保管理分工不明确的扣1分

③是否制定医院配套医疗保险管理规章及履行协议的具体措施，无管理制度及具体措施的，扣2分

④未按规定悬挂或损坏、丢失标牌、服务协议书的扣2分；

⑤结合日常检查：不积极配合医保日常监督检查的，每次扣1分，最高扣3分；

⑥结合日常检查：不能按要求及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的每次扣1分，最高扣2分

⑦法人、名称、地址、诊疗科目、医保负责人等基本信息变更后未按规定及时到医保经办机构办理备案的，扣1分；

⑧没有按照要求建立医保责任医师制度的扣1分

2
服务管理
（20分）
①未组织过医保政策培训及考试的扣3分

②未设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣3 分

③未设立咨询服务台或张贴就医流程图的扣3分

④结合日常检查：不按医疗机构级别收费标准规定执行的，发现存开不合理用药、不合理治疗、不合理检查的，每查实一例扣1分，最高扣5分

⑤票据是否符合财税部门规定，是否主动及时为参保人提供标准格式的门诊费用清单，不符合要求的扣3分

⑥常用药品和主要医疗服务价格标准不公开的扣3分

3
质量管理（35分）
①结合日常检查：不按规定核对、校验参保人身份证、医保卡（或社会保障卡）的，扣3分

②门诊处方填写不完整、不规范的，扣3分

③医保处方未按规定装订、分类单独存放或计算机管理的扣3分

④门诊用药剂量控制(普通病不超过3天量、慢性病不超过7天量，指定慢性病不超过30天量），超过剂量控标准的，每例扣1分，最高扣5分

⑤结合日常检查：降低参保人医保待遇享受标准或设置门诊统筹待遇限额的，每例扣1分，最高扣5分

⑥结合日常检查：发现分解处方、药品串换等违规情况的，扣3分

⑦医保3信息系统、医院系统核对是否一致，不一致的，每例扣1分，最高扣5分

⑧药品检查发现有假、劣、过期药品的扣3分

⑨超卫生行政部门规定的范围开展诊疗项目的，扣5分

4
信息管理（一五分）
①结合现场查看：未按要求做好医保信息系统接入工作的，扣8分

②信息数据和资料录入、采集及传递不真实、完整、准确、及时，不能满足医保管理要求的，扣2分

③未制定医疗机构医保信息系统故障应急预案的，扣2分

④结合日常检查：因医院未做好内部培训而导致操作错误影响参保人待遇的，每例扣1分，最高扣3分

5
其他情形（一五分）
①年度内（截至2月29日）日均门诊医保服务数量未达到50人次的扣5分

②因违反医保政策，受到市医保局处理的每次扣1分，情节严重的每次扣3分，最高扣5分

③因违反卫生部门有关政策受到市或区级卫生行政部门通报、处理的，每次扣5分

④年度内（截至2月29日）医保普通门诊服务人次 ;门诊统筹申报金额 。

填表说明：1.参加综合考评的定点医疗机构对照《考评项目与评分标准》进行自查自评，真实、客观的填写自评分数。 2.定点医疗机构需对自身开展的医保工作的成绩及存在的问题进行详细的自我评价，不少于500字。 3.定点医疗机构未填写本表的视为放弃参与年度综合考评工作。