华中科技大学医院医疗仪器设备购置申请表.doc

华中科技大学医院医疗仪器设备购置申请表
申请科室： 填表日期：
设备名称

规格/型号

产地

数量

设备需求的必要性、可行性及效益预测（30万元以上设备必须另写可行性论证报告）：

使用科室负责人：
对该设备产品性能有无特殊要求：

使用科室负责人：
华中科技大学医院医疗仪器设备验收报告单
设备名称

产地

规格/型号

设备编号

出厂日期

保质期

验收日期

验收地点

相关证件

到场人员

质检情况

使用科室意见

设备科意见

备注

医疗仪器设备认购表
申购科室： 日期：
设备名称

规格/型号

产地

数量

技术参数

设备形态
（外观）

对设备性能有无特殊要求

申购科室负责人

医疗设备维护记录
设备名称

规格/型号

设备金额

生产厂家

使用科室

启用日期

该设备基本情况及维护记录：

维护人员： 日期：
设备运行状态

使用科室意见
责任人：
设备科审核
责任人：
50万元设备使用效益分析表
基本情况
设备名称

使用科室

规格型号

购入价格

产地

启用时间

使用成本
折旧费

材料费

人员费

水电费

保养、维修费

费用小计

效益评估
使用效益

效益等级

利润率

纯利

综合评价

备注

使用科室负责人 ： 设备科