临终舒缓护理4月15日.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临终舒缓护理,濒死、,死亡的概念,临终舒缓的理念,临终患者及家属的护理,学习内容,死亡后患者及家属的护理,死亡教育,掌握濒死、死亡、临终舒缓的概念,熟悉临终舒缓的理念,掌握临终、死亡患者及家属的身心评估,学会对临终患者及其家属的护理,明确死亡教育的重要性，并付诸行动,学习目标,生如春花之烂漫，,死如秋叶之静美。,泰戈尔,一、濒死和死亡的概念,一、濒死和死亡的概念,1,、濒死和死亡的定义,2,、死亡的标准,3,、死亡过程的分期,1,、定义,濒死（,dying,）,即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。,死亡（,death,）,传统的死亡概念是指心肺功能的停止。,社会本质定义：死亡是个体人与社会关系,不可逆转的脱离和中断。,1、定义,死亡,生命的永息，生存的,灭失，血液循环的停止呼吸、脉搏的终止。,美国布莱克法律字典,1、定义,2,、死亡的标准,国外的脑死亡标准：,美国哈佛医学院的标准,WHO,建立国际医学科学组织委员会的标准,我国的脑死亡标准（草案）,：,提出,死亡是不可逆转的脑死亡,，诊断标准,为,以下四条：,1,、无感受性和反应性（,unreceptivity and unresponsiticity,）,对刺激完全无反应即使剧痛刺激也不能引出反应,2,、无运动、无呼吸（,no movements or breathing,）,观察,1,小时撤去人工呼吸机,3,分钟仍无自主呼吸,3、无反射（no reflexts）,瞳孔散大、固定；对光反射消失；,无吞咽反射；无角膜反射；,无咽反射和无跟踺反射,。,4、脑电图消失（E.E.G disappeared）,2、死亡的标准,美国哈佛医学院,以上,四条标准,24小时内反复多次检查后结果,无明显变化,；,排除两个例外,:,A,体温过低,（,32.2）,B,刚服过巴比妥类药物等,中枢神经系统抑制剂,对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉活动,停止自主呼吸,动脉压下降,脑电图平直,2、死亡的标准,世界卫生组织,WHO,自主呼吸停止,不可逆性深昏迷,脑干反射消失,脑电图呈直线,临床特征需持续观察,12h,以上，无变化,我国脑死亡标准,2、死亡的标准,3,、死亡过程的分期,濒死期,(,agonal stage),：,是死亡过程的开始阶段，主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。,临床死亡期,(,clinical death stage),：,心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失。,临床死亡,是临床上判断死亡的标准。,生物学死亡期,(biological death stage),：,死亡过程的最后阶段，是指全身器官，组织，细胞生命活动停止，,称细胞死亡,，,此期表现为,尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败,。,二、临终舒缓的理念,1,、临终舒缓的概念和意义,2,、临终舒缓的兴起和发展,3,、临终舒缓的研究内容,4,、临终舒缓的组织,1,、临终舒缓的概念,临终舒缓,(hospice care),又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理,-,是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的,团队,向,临终患者及其家属,提供的包括,生理、心理和社会,等方面的一种全面的,支持和照料,。,临终患者,-,生命质量得以提高，能够无痛苦、,舒适地走完人生的最后旅途；,家属,-,身心得到维护和增强；,医学,-,人文关怀精神的回归；,社会,-,文明的标志。,1、临终舒缓的意义,2,、临终舒缓的兴起和发展,Hospice,收容所、救济院，为僧侣所设;,由宗教团体管理的旅客之家;,在阿尔卑斯山一带，提供隐蔽及招待来往旅客的地方。,临终舒缓引申义,以,家庭,为中心的照顾模式，为协助慢性病患者在其临终时期，仍能舒适地维持满意的生活方式。,是对临终病人和家属提供姑息性和支持性的,医护,措施。,2、临终舒缓的兴起和发展,临终舒缓的兴起,现代临终舒缓创始于,20,世纪,60,年代，创始人桑得斯博士（,D.C.Saunders,),。,1967,年，在英国创办,了,世界上,第一所,临终舒缓机构,St Christopher Hospice,，此后临终舒缓服务遍布世界,60,多个国家,。,2、临终舒缓的兴起和发展,临终舒缓的发展,1990,年,WHO,将临终舒缓护理定义为：对用当今科技无法治愈的末期病人及其家属提供整体性照顾，通过解除疼痛及其他不适症状，融合,生理、心理,、社会、灵性,之照顾，来提升病人及家属的生活质量。,2、临终舒缓的兴起和发展,中国的临终舒缓事业的发展经历了三个阶段：,理论引进和研究起步阶段,自1988年5月到1991年3月,宣传普及和专业培训阶段,学术研究和临床实践全面发展阶段,目前上海已有18家舒缓照护中心,中国临终舒缓的发展,2、临终舒缓的兴起和发展,1988,年,7,月，我国天津医学院成立了中国第一,个临终舒缓研究机构,1988,年,10,月，在上海成立了我国,第一所临终舒缓医院,南汇护理院,台湾在,1990,年,2,月在马偕医院成立安宁病房,1992,年北京成立松堂医院从事临终舒缓服务,中国临终舒缓的发展,2、临终舒缓的兴起和发展,3,、临终舒缓的研究内容,临终患者及家属的需求,临终患者的全面照护,临终患者家属的照护,死亡教育,临终舒缓的模式,4,、临终舒缓的组织和理念,临终舒缓的组织形式,独立的临终舒缓院,医院附设临终舒缓病房,居家式临终舒缓,癌症患者俱乐部,临终舒缓的理念,以照顾为主,提高生命质量,尊重临终患者的权利,尊重临终患者家属的心理支持,4、临终舒缓的理念,三、临终病人和家属的护理,C.A.R.E.,C,ounseling,A,ssistance,R,esource,E,ducation,1、临终病人的生理评估和护理,2、临终病人的心理变化和护理,3、临终病人家属的护理,1,、临终病人生理评估及护理,临终患者生理评估要点,肌肉张力丧失,胃肠道蠕动逐渐减弱,循环功能减退,呼吸功能减退,感知觉、意识改变,疼痛,临近死亡的体征,生理指标降低,疼痛评估,临终病人的生理护理,促进病人舒适,增进食欲，营养支持,促进血液循环,改善呼吸功能,改善感觉、知觉的影响,减轻疼痛,1、,临终病人生理评估及护理,1,、临终病人生理评估及护理,临终病人的生理护理,症状护理和疼痛护理,处于生命终末期的患者各系统功能紊乱，脏器功能衰竭、机体代谢障碍，主要表现及护理为：,1.,循环系统：,表现,：心脏收缩无力，心排出量减少、脉搏快而弱、血压下降、皮肤苍白、湿冷。,措施,：应密切观察患者生命体征和尿量变化，维持患者体温，备好治疗、抢救器材,2.,呼吸体统：,表现：,由于呼吸肌收缩力减弱，导致分泌物潴留，呼吸困难，呼吸由快到慢，由深变浅，出现潮式呼吸和点头呼吸。,措施：,应给予相应护理，给氧，分泌物过多时应及时吸出，出现肺部感染时，给予抗炎治疗。,3.,消化与泌尿系统,：,表现：,胃肠蠕动减弱，气体淤积于胃肠，出现腹胀、呃逆、恶心、呕吐、大小便失禁和尿潴留。也可因焦虑、恐惧、失望和药物副作用等引起食欲不振及营养不良,措施：,应予以对症护理，满足病人的饮食要求，最大限度地保证患者的营养要求。若病人放弃进食和饮水，应理解病人的选择，给予心理安慰和口腔护理。,4.,肌肉运动系统,：,表现,：患者肌肉失去张力，全身软瘫，肛门及膀胱括约肌松弛，出现大小便失禁。,措施：,对尿潴留患者给予留置导尿，便秘者给予通便治疗及护理，包括灌肠、应用缓泻药物等，对大、小便失禁患者应做好会阴护理，及时清除排泄物，保持会阴清洁。,5.,神经系统：,表现：,临终末期受中枢神经系统影响，患者出现意识模糊，对光反射，吞咽反射消失。,措施：,应做好保护，避免坠床,6.,皮肤护理,：,表现：,由于患者长期卧床，加上体质虚弱，常长期处于同一体位，易致压疮发生,措施：,护理人员应定时给患者翻身、更换体位，翻身时按摩受压部位以及骨突处，及时更换被污染的床单、被褥，保持皮肤的清洁和干燥,。,舒适护理,临终患者舒适感是指在轻松、安宁的状态下，临终患者所具有的一种满意、无痉挛、无焦虑的自我感觉。而提高临终末期生活质量、增加舒适度主要表现在：,1.,疼痛控制,：,临终的癌症病人常有不同程度的疼痛，半数以上不能得到合适的止痛治疗,能否得到有效地控制疼痛，直接关系到临终患者的躯体功能、心理状态和生活质量,由于个体对疼痛的感受不同，因此，对疼痛的治疗和护理必须个体化，根据疼痛原因选择止痛药及正确方法。,止痛的关键：,止痛药物应该有规则地定期给予,密切观察病人状况,通过评估病人的疼痛程度选择合适的止痛药。,目前临床上控制疼痛用药普遍采用,WHO,建议的,三阶梯方法,：,第一阶梯,止痛，对轻度疼痛，一般使用非阿片类镇痛药，如阿司匹林、对氨基酚等；,第二阶梯,止痛主要针对中度持续性疼痛或逐渐加重的疼痛，使用弱阿片类镇痛药，如可卡因、氢考酮等；,第三阶梯,止痛是对那些强烈持续性疼痛，使用强烈阿片类镇痛药如吗啡、氢吗啡酮等。,轻度疼痛,：可选择阿司匹林、扑热息痛。,中度疼痛,：可给予可待因、羟考酮,重度疼痛,：则给予吗啡、氢吗啡酮,老年人一般对麻醉剂的止痛作用较为敏感，在给予止痛药时，应密切观察其对药物副作用的耐受力以免不良反应的发生。,非药物止痛疗法,有：,放松疗法：按摩、体位调整等手段使机体松弛，减轻疲劳，音乐疗法、催眠意象疗法转移其注意力，同时通过催眠提供松弛效果、经皮神经电刺激、神经阻滞等,2,.,基础护理,：,密切观察生命体征及尿量变化,呼吸道护理、消化道护理、排泄护理、尿潴留者可以导尿，便秘者给予通便，大小便失禁者，使用合适器具及时更换床单，,保持室内安静、空气新鲜、通风良好，对失眠者可给予松弛疗法及暗示疗法等催眠治疗。,2,、临终病人的心理变化和护理,美国罗斯认为临终病人的心理活动有五个发展阶段，即,五个典型阶段,：,震惊与否认阶段（,shock and denial,）,愤怒阶段,(,anger,),协议乞求阶段,(,bargaining,),抑郁阶段,(,depression,),接受阶段,(,acceptance,),健康,疾病稳定,否 认,更加自立成长,愤 怒,为什么是我？！,协 议,不错，是我，但是,忧 郁,是的，就是我。,接 受,我已经准备好了。,1,4,2,3,5,诊断出绝症,寂寞，内在罪恶感,逐渐了解真实后果,临终病人的心理历程,不可能是我！你们弄错了！,病人感到震惊，否认自己患不治之症,否认期,否认期,表,现,患者不承认病情，认为是医生误诊,其焦虑 急躁、心神不定、要求复查、少数者有自杀行为。,护理对策,（1）,不将病情全部揭穿，以保持患者心中一点,希望,，逐步适应现存事实。,（2）,争取家属的合作，密切观察以防不幸事件发生。,愤怒期,愤怒期,表现,患者痛苦、怨恨、常以谩驾或破坏性行为向家属或照顾者发泄内心之不满。,护理对策,（,1,）,提供时间和空间让患者自由表达或发泄内心之痛苦和不满；,（,2,）,必要时适当应用镇静剂；,（,3,）,制止和防卫患者的破坏性行为。,病人仍报有希望，配合治疗与护理,协议期,表现,患者承认病情，不再怨天尤人，而是不断提出要求、期待好的治疗效果。他对过去错误行为表示悔恨，请求宽恕。,护理对策,对患者的种种,协议,或,乞求,，可采取适度,的,欺骗,方法，做出积极治疗与护理的姿态，在生活上给予更多的关心与体贴。,协议期,病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应,抑郁期,表现,认识自己的病治疗无望，消沉、低落和绝望，急于向家人交代后事，愿亲人守候。,护理对策,(1),鼓励和关心患者,;,(2),解决实际问题,;,(3),尽量带去快乐，增加其希望感。,抑郁期,表现,感到已完成人生一切，重要事情已安排妥当。,对死亡不再恐惧和悲伤，情绪变得平静和安详。,护理对策,(1),提供安静、整洁、舒适的环境和气氛,;,(2),帮助患者了却未竟的心愿和事情,;,(3),让家属多陪伴患者和参与护理,;,(4),使患者心灵得到慰藉,。,接受期,临终老年人心理护理：,1.,临终心理各反应期护理,：,加强与临终老人的沟通，了解临终老人对自身疾病的认知程度及心情，对其表示理解和同情，帮助其度过心灵创伤，逐步面对现实。,对临终老人表现的情绪激动和愤怒应保持忍让和克制，同时做好亲属的工作，共同给予患者关爱,对处于协议期的临终老人应主动关心，使其配合治疗和护理，以减轻痛苦。,对处于抑郁期的临终老人应尽可能多地陪伴，让老人表达自身感受，必要时给予药物治疗。,不要过多地打搅处于接受期的临终老人，但应保持适度的陪伴和心理支持，使老人能宁静安详地告别人生。,2.,关爱触摸,：,触摸护理是现代护理一项重要内容,触摸能获得他们的信任和依赖，从而减轻孤独和恐惧感,护理人员可以针对不同情况，抚摸临终老人的手、额头、胳膊、背部等,使其产生亲切感和安全感，感受到被关注,3.,加强与临终老人的沟通,：,可通过语言和非语言方法与老人沟通,耐心仔细地倾听老人诉说,适度地表达同情和支持,对无法用语言交流的老人，可通过表情、眼神、手势等表示理解和关爱,了解临终老人的想法和意愿，尽量满足他们的要求，减轻其焦虑和抑郁。,4,.,鼓励家属和亲人探望和陪伴老人,：,使临终老人得到安慰,从而减轻其孤独感,增加安全感，,有利于稳定临终老人的情绪。,5.,适时适度地对临终老人进行死亡教育,：,与老人共同探讨生与死的意义,有针对性地进行心理疏导,使其从心理上对即将来临的死亡做好准备,从对死亡的恐惧中解脱出来,以安详、平和的心情面对死亡,3,、临终病人家属及照护者的护理,（,1,）临终病人家属的压力,个人需求的推迟或放弃,家庭中角色与职务的调整与再适应,压力增加，社会性互动减少,（,2,）临终病人家属及照护者的护理,满足其照顾病人的需要,1986,年，费尔斯特和霍克提出,临终病人家属的七大需要。,鼓励其表达感情,指导其对病人的生活照料,协助维持家庭的完整性,满足其本身的生理需求,尸体料理,丧亲者的护理,四、死亡后的护理,1,、尸体料理,保持尸体清洁，维持尸体外观良,好，,易,于辨认；,安慰家属，减轻哀痛。,目的,尸体识别卡2张、衣裤一套、绷带、不脱脂棉球、止血钳、剪刀、松节油、棉签、梳子,擦洗用具、屏风,有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣、手套等,用具,准备,1,、尸体料理,环境准备,填写尸体识别卡,2,张，备齐用物携至床旁，用屏风遮挡，维护死者隐私，避免影响病友情绪。,劝慰家属暂离病房。,撤去一切治疗用物（如输液管，氧气管，导尿管等）。,1,、尸体料理,体位,尸体仰卧，头下垫一软枕（防止面部瘀血、变色），,脱去衣裤，留一大单遮盖,头面部,洗脸，有义齿者代为装上，避免脸型改变,闭合口眼，眼睑不能闭合者，毛巾湿敷或上眼睑下垫少量棉花,口不能闭合可轻揉下颌或用四头带托住,孔道,用棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道，防止体液外溢,全身,擦净全身，用松节油擦净胶布痕迹，梳理头,伤口,有伤口者更换敷料，有引流管者应拔出后缝合伤口,识别,穿上衣裤，撤去大单，将一张尸体识别卡系于右手腕部,1、,尸体料理,步骤,尸体转至太平间,移尸体于平车上，盖上大单，将另一张尸体识别卡交于太平间工作人员。,由太平间工作人员将尸体送往太平间，置于停尸屉内，将第,2,张尸体鉴别卡系在尸屉外面，便于识别尸体。,终末处理,处理床单位，如为传染患者，按终末消毒处理。,在体温单,40,-,42,之间记录死亡时间。,清点遗物交还家属，家属不在，应由两人清点，列出清单，交护士长保管。,1、,尸体料理,2,、丧亲者的护理,丧亲者的心理反应,：,1964,年安格乐（,Engel,）提出了悲伤的过程分为六个阶段：,冲击与怀疑期,逐渐承认期,恢复常态期,克服失落感期,理想化期,恢复期,影响丧亲者居丧期悲伤心理的因素,对死者依赖程度和亲密度,患者病程的长短,死者的年龄与家人年龄,家属的文化水平与性格,其他支持系统,失去亲人后的生活改变,2、丧亲者的护理,丧亲者的护理,做好尸体护理,鼓励家属宣泄感情,心理疏导，精神支持,尽力提供生活指导、建议,丧亲者随访,2、丧亲者的护理,你是重要的,因为你是你,即使活到最后一刻,你仍然是那么重要,我们会尽一切努力,帮助你安然逝去,但也会尽一切努力,让你活到最后一刻,临终护理之母 桑得斯博士,五、死亡教育,1,、为什么要进行死亡教育？,2,、死亡教育定义,3,、死亡教育的目标,4,、死亡教育的实施,1,、为什么要进行死亡教育？,临终者对死亡教育的需求,护士对死亡教育的需求,中国大众对死亡的态度,患者死亡日记,黄泉路上无老少,如果不是绝症，我大概再过,50,年才需面对,“,死,”,这件事；但实际上,27,岁我就开始了。,从没和亲人朋友谈过这个,知道这只能让他们更加为我不安。,正确认识死亡 理解死亡 应对死亡,患者死亡日记,很多个黑夜,我辗转反侧，想象死。那究竟是怎样的过程怎样的滋味？我鲜活的身体就变成灰烬了吗？一切真都结束了吗？一点体验也没有了吗？永远永远地黑暗了吗？往往想到心头发紧，胸口憋闷，那是不甘心和恐惧。生病以来总希望有人陪着过夜，因为要逃避午夜梦回后，在空荡荡的空间里对死的猜想。,正确认识死亡 理解死亡 应对死亡,患者死亡日记,我总觉得只有认识了,死,，坦然地讨论它，生病的生活才有质量可言。多少人在被疾病摧毁之前，先被绝望和恐惧摧毁了,。,正确认识死亡 理解死亡 应对死亡,护士对死亡教育的需求,对临终患者的口腔、皮肤、排泄、安全等护理，,97%,的护士不感到有压力。,面对濒死患者的绝望，,100%,的护士感到无能为力。,79%,的护士在患者提及死亡时采取了忽略或回避的态度。,91%,的护士不知道如何帮助家属面对患者的死亡。,护士没有足够的能力面对,临终者心理深层次的需要,需要加强护士自身对死亡的认识,培训护士对临终关怀舒缓护理的认识,改变护士对临终生命过程的认识,提升护士临终关怀技能及舒缓技能,不在于我们做了什么，,而在于我们让生命改变了什么,中国大众对死亡的态度,中国人,忌讳死,，尽管死亡随时都可能发生，但,我们仍不愿意正视它。,死亡教育的缺乏,，让人们不知道如何参悟生命、,珍惜生命、保护生命以及如何面对死亡。,2,、死亡教育定义,死亡教育,是指引导人们科学、人道地认识死亡、对待死亡，以及利用医学死亡知识服务于医疗实践和社会的教育。,不在于我们做了什么，,而在于我们让生命改变了什么,3,、死亡教育的目标,1,、认识死亡，更深刻而有意义地看待自己和别人的生命。,2,、建立对死亡问题的新看法或新态度。,3,、学习帮助临终老人与家属平和面对死亡。,不在于我们做了什么，,而在于我们让生命改变了什么,4,、死亡教育的实施,（,1,）认识死亡,（,2,）怎样对待死亡,（,3,）惧怕死亡的心理护理,（,4,）怎样进行老年人的死亡教育？,不在于我们做了什么，,而在于我们让生命改变了什么,（,1,）认识死亡,死亡是人及生物生命的停止，是人生旅途,中,不可避免,、,不可逆转,的生物学现象。,不在于我们做了什么，,而在于我们让生命改变了什么,我们什么时候死,?,我们并不知道何时会遇上死亡这件事，是享受天年无疾而终还是不幸遇难半途而终？,今天活得兴高采烈，明天是否保证还能爬得起来？很难说。,看起来似乎是很遥远的事，但是有可能在任何时间发生。,正确认识死亡 理解死亡 应对死亡,（,2,）怎样对待死亡,大凡有生命者，都会经过孕育期，然后则出生、成长，再进入衰老期，最后便会死去。,生的瞬间就含蕴着死的因素，两者是互渗而混然一体的。,生,是盈满着生机，充溢着温暖、活力、光明、拥有；,而死则是生机顿失，是冰冷、枯竭、黑暗、丧失，人们怎不求生畏死呢？,正确认识死亡 理解死亡 应对死亡,（,2,）怎样对待死亡,人不能追求肉体万寿无疆，,但也许可以,追求精神的长远,，,如震撼人心的音乐创造、推动科技巨大进步的发明等，追求积极的人生、成功的生，尽可能的惠及自己、家人和事业。,正确认识死亡 理解死亡 应对死亡,（,3,）惧怕死亡的心理护理,古希腊的圣哲指出：,死是人无法体验的对象，当人还活着时，死非常遥远；,当死来临时，人们已经毫无感觉和思虑了。,人们对死的害怕、焦虑、恐惧，等等，无不都是一种活着时才有的感受，,而死亡一降临，人所有的知觉、心理的反映等等都不存在了，人们又怎能害怕呢？,正确认识死亡 理解死亡 应对死亡,（,4,）怎样进行老年人的死亡教育？,如果老人是一位事业有成者，鼓励老人陈述创业的辉煌，赞扬老人的贡献；,如果老人朋友众多，鼓励老人陈述友情的故事，赞扬老人的交际；,如果老人的子孝女贤，儿孙满堂，鼓励老人介绍家人的好，称赞老人的福气；,如果老人的老伴好，鼓励老人回忆恩爱的甜蜜故事，小结风雨人生；,如果老人一生坎坷，辛酸命苦，则同情老人，体贴温馨老人。,（,4,）怎样进行老年人的死亡教育？,任何人在,“,生,”,的阶段,都应该生机勃勃,，,奋发努力；,而到了死时，,则应该心安坦然，,无所牵挂。,坦然面对,医护人员告诉患者,能在死亡来临之际，,向亲朋好友告别，,向人事间的烦恼告别，,毫无恐惧，心安理得，,为自己即将永久地安息和为别的生命之诞生做基础而欣喜，,这就达到了,生死两相安,的最佳境界。,宇宙浩瀚，生命不止,生生不息，但求静乐,谢谢！,