薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕症辨治心得.pdf

第 21 卷第 18 期 总第 410 期2 0 2 3年9月 下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATION OF CHINA10孔繁飞，沈毅，钟柳娜，等.张炳厚教授治痹经验介绍 J.中华中医药杂志，2013，28（12）：3561-3564.11刘文科，仝小林，王帅.从病例谈方药用量策略 J.环球中医药，2012，5（6）：405-409.12胡志航，赵建斌，柴建新，等.黄芪的毒理学试验研究 J.中国卫生检验杂志，2018，28（18）：2206-2210.13刘阳，张云鹏，孙影，等.中药黄芪长期毒性试验研究 J.现代中西医结合杂志，2009，18（29）：3545-3546.14顾志荣，葛斌，许爱霞，等.基于本草考证的黄芪功效主治及用药禁忌挖掘 J.中成药，2018，40（11）：2524-2530.15黄旭，曾荣莉，江玉.黄淑芬教授运用黄芪治疗肾病的经验介绍 J.光明中医，2021，36（22）：3778-3780.（本文责编：王璞松皓 本文校对：苏凯 收稿日期：2022-06-17）薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕症辨治心得关婷婷1 蒋琼2 明霞2 程航1（1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属十堰市中医医院妇产科，湖北 十堰 442012）摘 要：薄型子宫内膜、排卵功能障碍是女性不孕症的常见病因，中医治疗方法为补肾调经助孕。根据女性月经周期不同阶段的生理特点，分期进行调经治疗可有效促进子宫内膜生长,促进卵泡发育并排卵。中医外治法，例如针灸治疗（包括针刺、艾灸、穴位埋线、梅花针叩刺、耳穴治疗等）、中药外敷治疗、中药保留灌肠治疗等，可增强内治法的效果、弥补内治法的不足，中药内服和中医外治法联合使用治疗薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕症效果显著，成功率高。关键词：薄型子宫内膜；排卵功能障碍；不孕症；中医药疗法doi:10.3969/j.issn.16722779.2023.18.050 文章编号：16722779（2023）18014504Experience in Syndrome Differentiation and Treatment of Infertility Experience in Syndrome Differentiation and Treatment of Infertility with Thin Endometrium Complicated with Ovulation Dysfunctionwith Thin Endometrium Complicated with Ovulation DysfunctionGUAN Tingting1,JIANG Qiong2,MING Xia2,CHENG Hang1(1.The First Clinical College,Hubei University of Chinese Medicine,Hubei Province,Wuhan 430065,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,Shiyan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Hubei University of Chinese Medicine,Hubei Province,Shiyan 442012,China)Abstract：Thin endometrium and ovulation dysfunction are common causes of female infertility.Traditional Chinese medicine treatment method is to tonify kidney,regulate menstruation and help pregnancy.According to the physiological characteristics of different stages of female menstrual cycle,menstruation regulation treatment by stages can effectively promote endometrial growth,and promote follicular development and ovulation.External treatment of traditional Chinese medicine,such as acupuncture treatment(including acupuncture,moxibustion,acupoints catgut embedding,plum blossom needle tapping,auricular point treatment,etc.),external application of Chinese medicine,Chinese medicine retention enema treatment,etc.,can enhance the effect of internal treatment.The combination of oral administration of traditional Chinese medicine and external treatment of traditional Chinese medicine has remarkable curative effect and high success rate in treating infertility with thin endometrium complicated with ovulation dysfunction.Keywords：thin endometrium;ovulation dysfunction;infertility;therapy of traditional Chinese medicine不孕症是妇女常见病、多发病，也是妇科疑难杂症之一。薄型子宫内膜和排卵功能障碍是引起不孕症的常见病因。中医药有内服、外用等各种方法，在促进内膜生长、卵泡发育及排卵、安胎等方面都有独特优势。笔者将中医药综合疗法应用于薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕症效果显著，现将相关中医理论及临床经验归纳总结，并分享验案1则，供同行参考。1中西医对薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕症的认识中医学没有薄型子宫内膜、排卵功能障碍等概念，可以参考不孕症的辨证论治。经过几千年的发展，中医对不孕症的病因病机已经认识得非常全面。例如，西晋皇甫谧针灸甲乙经妇人杂病率先提出瘀血导致不孕的机制；金元时期，朱丹溪格致余论受胎论首先提出真假阴阳人不能生育，丹溪心法子嗣指出妇人痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩不能怀孕；明代万全万氏妇人科指出“女子无子，多因经候不调”。现代中医学认为，不孕症是由于肾虚、肝郁、瘀血、痰湿等引起女性脏腑功能失调，不能摄精成孕，正是对我国传统医学的继承和发展。西医将不孕症的病因分为排卵功能障碍、输卵管因通信作者：145第 21 卷第 18 期 总第 410 期2 0 2 3年9月 下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATION OF CHINA素、子宫因素、宫颈因素等。其中排卵功能障碍是不孕症最常见的病因之一，薄型子宫内膜不孕属于子宫因素引起的不孕。临床将卵泡中期子宫内膜厚度7 mm定为薄型子宫内膜1。由于子宫内膜薄，容受性差，致受精卵无法着床，或着床后发育不良、流产而致不孕。临床上不孕症患者往往多个病因共存，其中薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕症患者不在少数。2中医药治疗薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕症的经验中医治疗不孕症历史悠久。例如，清代傅青主女科从肝肾论治，创立的养精种玉汤、开郁种玉汤、温胞饮等经典方剂至今仍然常用；王清任从瘀血论治不孕，认为其创立的少腹逐瘀汤“种子如神”；张景岳特别强调治疗不孕应辨证论治，他提出的“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜”，至今仍是我们治疗不孕症的基本原则。薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕在临床常见。笔者经多年临床实践，在治疗此类不孕症方面积累了丰富的经验。2.1口服中药调经种子种子必先调经。女科正宗广嗣总论说：“男精壮而女经调，有子之道也”，其中的女经调包括正常的月经及排卵等。子宫内膜薄的患者，月经自然异常，多半表现为月经后期、经量过少甚至闭经，久而久之，月经不调，进而引起肾阴阳消长、气血盈亏失去节律，氤氲之时不易掌握，或不能形成有效的氤氲之候，也就形成了西医所说的排卵功能障碍而致不孕。薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕，正是患者脏腑功能失调、气血运行紊乱、肾阴阳消长失去平衡所致。因此，通过调经治疗，可以使患者脏腑功能、气血运行、肾阴阳消长恢复正常，有利于排卵功能恢复，故治疗这类不孕症，须遵循“种子必先调经”的原则。调经种子重在补肾：肾藏精，主生殖，为先天之本，肾为天癸之源、冲任之本、气血之根，与胞宫相系，亦为五脏阴阳之本，正常月经的各个环节都与肾紧密相关，正如傅青主女科中所说“经本于肾”“经水出诸肾”，故在调经种子的过程中，补肾贯穿始终2。薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕症患者的治疗思路。总原则：按月经周期不同阶段的生理特点补肾调经助孕。即：（1）行经期：子宫泄而不藏排出经血，此期宜补肾活血调经，重在祛瘀。常用药物：当归、川芎、川牛膝、益母草、香附、茜草等。（2）经后期：空虚的血海逐渐恢复，子宫藏而不泄，呈现阴长的动态变化，此期宜滋补肾阴，养血为主。常用药物：石斛、熟地黄、女贞子、白芍、桑寄生、菟丝子、鹿角霜、肉苁蓉等。（3）经间期：此期是重阴转阳、阴盛阳动之际，宜肾阴阳并补，佐以活血通络，使排卵顺利。常用药物：紫石英、淫羊藿、仙茅、续断、杜仲、太子参、麸炒白术、路路通、皂角刺、桂枝、橘叶等。（4）经前期：此期阴盛阳生渐至重阳，此时阴阳俱盛，以备种子育胎。故应温补肾阳、调和气血，促进黄体发育。常用药物：仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、女贞子、桑椹、熟地黄、山萸肉、覆盆子、太子参等。当脏腑阴阳恢复平衡、月经调畅，子宫内膜自然逐渐增厚，排卵恢复正常，种子受孕也就水到渠成。然，临床患者常症状多样、虚实夹杂、病情复杂，虽以补肾贯穿调经始终，却也要注重辨证论治、各有侧重。例如，肝郁者，要注重疏肝解郁，使肝气条达而不郁；瘀血阻滞者，要活血化瘀而调经助孕；痰湿阻滞者，要燥湿化痰，调经助孕。而不能一味增补，导致闭门留寇，邪实不去，使病情愈发严重，调经不成、种子无望。2.2中医外治法的灵活应用王英浩等3综述了近10年来国内外中医外治法在不孕症的临床研究进展，总结外治方法有：中药灌肠、针灸、中药宫腔注药、穴位埋线、穴位注射、推拿、中医情志疗法、中药离子导入等。中医外治法可以促进子宫内膜生长，促进卵泡发育及排卵，从而治疗不孕症。相比于中药内服，患者对外治法的长期依从性更高，且手段多样，可以灵活选择、搭配，临床诊疗中常常能起到意想不到的效果。十堰市中医医院妇产科中药内服联合外用治疗薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕症效果确切，临床屡试不爽。现将常用外治法分述如下。2.2.1针灸治疗常用穴位：阴交、肾俞、关元、三阴交、子宫等穴位4。临证时根据辨证，加减配穴，例如肝郁者配肝俞穴、太冲穴；瘀血阻滞者，配地机穴、血海穴；痰湿者，配足三里穴、丰隆穴等4。临床使用时以上述穴位为主穴，针灸之以补肾暖宫，促进子宫内膜增长和卵泡发育。具体治疗方案：每次月经干净后开始治疗，710 d 为 1 个疗程，一般需连续 3 个疗程。梅花针叩刺：属于皮肤针法的一种。使用梅花针叩击穴位及局部皮肤，使皮肤潮红，但无明显出血，患者稍觉疼痛，一般在患者卵泡发育成熟后，不能自行排卵的时候使用，选穴以冲、任、督脉上的穴位为主，或循经叩刺，每日1次，每个穴位或每条经络局部叩刺以皮肤潮红为度，可达到促进卵泡发育并排卵的目的。治疗后次日监测卵泡，如仍未排卵，则可再次叩刺促排或配合人绒毛膜促性腺激素（HCG）促排。徐琳等5的研146第 21 卷第 18 期 总第 410 期2 0 2 3年9月 下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATION OF CHINA究认为，梅花针循经对任、督、带脉叩刺可在促进排卵的过程中发挥作用，提高排卵率。赵旭辉6的研究表明，梅花针叩刺治疗排卵障碍性不孕症效果确切、安全可靠且操作简便。这些均与笔者使用梅花针叩刺促排卵治疗的经验不谋而合。穴位埋线：是针刺疗法的延伸，将可吸收线埋入穴位，持续刺激穴位，达到治疗目的。对于薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕症患者，使用穴位埋线治疗，可有效促进子宫内膜生长、卵泡发育及排卵，提高子宫内膜容受性，从而增加受孕几率。临床使用时，一般在患者月经干净后开始治疗，选穴以任脉及中下腹部、下肢穴位为主，12周治疗1次，连续3个月经周期为1个疗程。临床亦有很多研究证实上述结论。例如，吉玲玲等7的研究证实穴位埋线疗法治疗卵泡发育不良型不孕症具有较好效果，能改善子宫内膜厚度及形态，促进卵泡发育，帮助患者受孕；吴家满等8的研究表明，穴位埋线联合芬吗通治疗可有效改善血清激素水平，恢复月经周期，增加卵巢血流量，提高卵巢储备功能和子宫内膜容受性。隔姜灸：例如脐姜灸、督脉灸等，均是灸法的延伸。具体操作时是将姜片或把生姜打成姜绒平铺于脐部（神阙穴）、督脉或其他穴位，上方放置艾绒点燃进行灸疗，可起到温经通络、暖宫散寒的作用，尤其适用于辨证为寒性不孕症的患者。类似的临床研究较多，例如，薛婷婷等9研究发现，改良隔姜灸脐法可有效改善宫寒不孕症患者的子宫内膜厚度、子宫血流情况、子宫内膜容受性，从而提高妊娠率。耳穴治疗：系统的耳穴治疗包括耳部按摩、刮痧、灸疗、埋豆。治疗时，先进行手法按摩、刮痧及艾灸，使整个耳部血液循环通畅，再根据患者的疾病和辨证情况，使用王不留行子在子宫、卵巢、内分泌、肾上腺、肝、脾等穴位上进行贴压、按压刺激，治疗完毕后指导患者每日自行对耳穴按压刺激，以达到治疗疾病的目的。一般1周治疗12次，4次为1个疗程。耳部是全身经脉、气血汇聚之所，并与五脏相连，通过耳穴治疗可以调整脏腑阴阳平衡，调和气血，从而达到调节内分泌，促进内膜增生、卵泡发育及诱发排卵而帮助患者受孕的目的。类似的研究目前不是很多，例如田晓等10对近年来的相关研究进行分析，认为耳穴疗法可通过调节内分泌促进排卵，减轻患者在取卵术中疼痛，缓解取卵移植过程中的焦虑，并且在输卵管因素性不孕症中也发挥显著作用。2.2.2中药外敷治疗将中药制剂热敷于患者下腹部，并配合神灯照射或灸法，达到温经散寒、活血化瘀、通经活络的效果。该法可有效促进盆腔血液循环，改善卵巢功能，增加妊娠率。用于薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕症时，非经期均可治疗，每日 1次，连续 1015 d为 1个疗程。常用药物：羌活、路路通、透骨草、鳖甲、川芎、当归、淫羊藿、吴茱萸、仙茅、肉苁蓉、杜仲、肉桂等。类似的临床研究，例如傅荣等11的研究表明，活血通络中药外敷疗法对不孕症患者进行干预，可促进其排卵，提高临床妊娠率，且有助于降低卵巢过度刺激综合征等并发症的发生几率。2.2.3中药保留灌肠通过肛门将中药液体送入肠管，使药物通过直肠黏膜吸收入血，以发挥局部或全身治疗的作用，每日12次。为了患者携带方便、利于保存，通常选择颗粒剂，使用时直接用开水化开待药液温度合适时灌入，比普通水煎剂浓度更高，效果更好。常用药物：败酱草、三棱、莪术、赤芍、丹参、蒲公英等。此类研究也较多，例如潘荣等12研究表明，中药灌肠配合电针治疗可有效改善薄型子宫内膜型不孕症患者子宫内膜局部血运，增加内膜厚度，改善内膜形态，提高了内膜容受性，进而提高妊娠率。3验案举隅王某，女，30岁，已婚。2021年11月因“未避孕未孕1年”来十堰市中医医院就诊。患者约2年前曾因稽留流产行清宫术，术后月经周期、经期正常，但经量少，色鲜红，伴头晕、腰膝酸软，无腹痛腹坠。近1年有生育要求，未避孕至今未孕。反复彩超检查提示子宫内膜偏薄（5 mm），优势卵泡小（直径15 mm），其余不孕相关检查无明显异常。初诊时月经量少，色鲜红，无腹痛，腰膝酸软，时有头晕，饮食尚可，失眠多梦，大小便正常。舌红、苔少，脉细。中医诊断及辨证论治：不孕症、肾阴虚证。患者既往流产后损伤肾气，冲任虚衰不能摄精成孕。肾阴亏虚，精血不足，血海匮乏，月经量少；阴虚生热，冲任胞宫蕴热，不能摄精凝孕，亦不孕；腰膝酸软，舌红、苔少，脉细均为肾阴虚证表现。患者反复检查子宫内膜薄，优势卵泡不理想，属于薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕。治疗原则：滋肾养血、调补冲任助孕。该患者1年未孕，子宫内膜薄，无优势卵泡，想要短时间内受孕不太现实，且即便受孕，也易于流产，故治疗先应调补冲任，促进子宫内膜生长，增加月经量，使“土地肥沃”，在此基础上补肾助孕。与患者沟通后制定治疗方案如下：（1）调经治疗。根据月经周期的不同阶段，各有侧重地补肾调经，促进内膜生长，预计治疗3个月。月147第 21 卷第 18 期 总第 410 期2 0 2 3年9月 下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATION OF CHINA经期以养精种玉汤加减，滋肾养血、活血调经，具体方药：白芍20 g，当归30 g，熟地黄20 g，山萸肉30 g，川芎10 g，牡丹皮12 g，川牛膝15 g，枸杞子15 g，益母草25 g，三七粉（另包冲服）2袋等；5剂。经后期以左归丸加减，滋阴养血调经，具体方药如下：麸炒山药30 g，熟地黄30 g，山萸肉 20 g，枸杞子 15 g，菟丝子 20 g，当归30 g，牡丹皮15 g，黄精12 g等；7剂。经间期以促排卵颗粒加减，补肾活血通络，具体方药如下：熟地黄20 g，川芎10 g，赤芍15 g，枳壳12 g，荆芥10 g，白术15 g，泽兰12 g，益母草12 g，丹参25 g，桃仁10 g，羌活10 g，牛膝15 g等；5剂。经前期以开郁种玉汤加减疏肝解郁、理血调经，具体方药如下：白术12 g，白芍12 g，当归 12 g，茯苓 12 g，牡丹皮 12 g，香附 15 g，川芎 12 g，牛膝 15 g，炒栀子 12 g，北柴胡 12 g，郁金12 g等，10剂。以上均每日1剂，水煎600 mL，分3次温服，每次服200 mL。（2）与中医外治相结合。拟行中药外敷治疗（自拟暖宫粉外敷下腹部补肾活血，通经助孕。药物组成：干姜 10 g，炙远志 10 g，羌活 10 g，路路通 20 g，透骨草20 g，鳖甲 10 g，吴茱萸 10 g，仙茅 20 g，肉苁蓉 12 g等），增强内服药物效果，月经期停用。（3）每月监测排卵，了解卵泡发育及子宫内膜生长情况。若内膜生长及卵泡发育理想，则适时促排卵治疗，必要时提前安胎治疗。治疗结果：连续治疗 2个月后患者经量较前增多，卵泡中期子宫内膜厚度增至8 mm，优势卵泡直径达18 mm。治疗第3个月时考虑已有妊娠条件，遂一边治疗，一边监测排卵，并在排卵期前即行梅花针叩刺、口服促排卵颗粒促进卵泡发育及排卵，排卵期时优势卵泡直径已达22 mm，内膜厚10 mm，指导患者同房，卵泡排出后再次同房。排卵期过后，考虑患者此次妊娠几率较大，既往有稽留流产史，遂立即开始口服泰山磐石散加减安胎治疗。2022年2月9日血HCG 115.8 mIU/mL，成功受孕，此后继续接受安胎治疗，胎儿发育良好，未出现胎漏、胎动不安情况。按语：该患者诊断明确，系薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕。患者依从性好，连续中药口服加外治2个月后子宫内膜厚度及卵泡发育达到较为满意状态，此后一边治疗一边指导受孕，在治疗过程中受孕成功。孕后积极保胎治疗，效果良好。该患者的成功得益于辨病、辨证准确，积极且多元化的治疗手段，以及良好的医患互信关系等。内服加外治，患者依从性及治疗效果均好，临床上类似案例很多。4小结薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕症临床常见。中医治疗大法为补肾调经助孕，口服中药可有效调整月经周期，在此基础上促进子宫内膜生长，提高子宫内膜容受性，促进卵泡发育及排卵。中医外治法可将药物直接施治于患部，药效更直接、集中，发挥作用充分，奏效迅捷，可大大提高内服中药效果，缩短治疗时间。同时外治法可以多途径给药，弥补内治之不足，最大限度地发挥药物的治疗作用，尤其适用于难以接受口服中药的患者。而且，不论口服亦或外治，中医药治疗过程中患者随时可以妊娠，不用担心药物毒副作用引发的胎儿畸形、流产等问题。故，中医药综合疗法治疗薄型子宫内膜合并排卵功能障碍性不孕症效果确切、安全性高。调经过程中，内治与外治相结合，尽快使子宫内膜和卵泡发育达到较为理想的状态。受孕过程中注意加强外治法的运用，以促进卵泡发育、排卵为主。妊娠后以口服中药安胎为主，若出现胎漏、胎动不安、妊娠恶阻等疾病，可适当应用外治法缓解症状以保胎。我们主张更加积极地治疗以期在较短的时间内达到最好的效果。中药内服及外治方法较多，临床应根据患者的具体情况和治疗阶段的不同合理选用、灵活变化。参考文献1 黄光英.薄型子宫内膜研究进展 C/第9届中国中西医结合学会妇产科专业委员会第二次学术会议论文集.昆明，2017：2-50.2 张玉珍.中医妇科学 M.2 版.北京：中国中医药出版社，2007：15-20.3 王英浩，李丽，袁自水，等.中医外治法治疗不孕症研究进展 J.陕西中医，2020，41（7）：1006-1008.4 王华.针灸学 M.北京：高等教育出版社，2008：277-278.5 徐琳，陈建红，李红.针药结合促排卵的临床观察 J.光明中医，2014，29（5）：1020-1021.6 赵旭辉.梅花针治疗排卵障碍性不孕症的效果分析 J.吉林医学，2012，33（12）：2506.7 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