医疗广告审查申请表-编号.docx

附件1： 申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期： 年 月 日

医 疗 机 构
第 一 名 称

发 证 卫 生
行 政 部 门

《医疗机构执业
许可证》登记号

法 定 代 表 人
（主要负责人）

身 份 证 号

校验有效期
壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）
医疗机构地址

所有制形式

医疗机构类别

诊疗科目

床 位 数

接诊时间

联系电话

邮 编

发布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □期刊
□户外 □印刷品 □网络
□其他
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录

经办人

身份证号

法定代表人签名： 医疗机构（盖章）
年 月 日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号

医疗广告成品样件表
提交日期： 年 月 日
医疗机构情况
第一名称

地 址

机构类别

执业许可证登记号

法定代表人（主要负责人）

联系电话

拟发布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外
□印刷品 □网络 □其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：

（医疗机构盖章） （审查机关盖章）
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）