TCCS联合Essen评分对缺血性脑卒中后1年内复发风险的预测价值.pdf

中国科技期刊数据库 医药 47 TCCS 联合 Essen 评分对缺血性脑卒中后 1 年内复发风险的预测价值 赵 瑞 云南省阜外心血管病医院，云南 昆明 650000 摘要：摘要：目的 以 CTA 结果做对照，评价 TCCS 对缺血性脑卒中患者颅内血管狭窄程度诊断的价值；通过经 TCCS 联合原 Essen 评分构建改良 Essen 评分。方法 对本课题 118 例缺血性脑卒中患者均行 TCCS 及 CTA 检查，分析两者检岀颅内血管狭窄程度的一致性；对所有患者均进行改良 Essen 评分及原 Essen 评分，并比较两者对缺血性脑卒中患者复发风险的预测能力。结果 TCCS 对患者颅内血管病变的检出率与 CTA 比较具有较高的准确性，两者的一致性检验最高为大脑中动脉Kappa值0.903,最低的为大脑后动脉Kappa值0.6560.6；改良Essen评分与原Essen评分预测缺血性脑卒中患者复发的 ROC 曲线下面积分别为 0.906 vs 0.758，前者大于后者。结论 TCCS 对颅内血管狭窄程度的检测具有较高的准确性，脑动脉的重度狭窄或闭塞可作为缺血性脑卒复发的独立危险因素；对缺血性脑卒中患者复发风险的预测，TCCS 联合原 Essen 评分构成的改良 Essen 评分具有较高的临床应用价值。关键词：关键词：缺血性脑卒中；复发；预测；TCCS；Essen 评分 中图分类号：中图分类号：R44 0 概述 在我国，脑卒中患者每年以 8.7%的速度在增长，死亡率为 149.49/10 万1，发病率及死亡率居高不下。2011 年在北京对四万脑卒中患者调查研究发现，缺血性脑卒中发生比例占 80.8%2。一项研究对首次缺血性脑卒中患者第 30 天、1 年、5 年、10 年进行随访，复发率分别为 3.1%、11.1%、26.4%、39.2%3，缺血性脑卒中具有高复发率的特性4。2005 年 Diener 等5从 CAPRIE(Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events)试验总结得出 Essen 卒中风险评分量表。该量表对 8 项常见的卒中危险因素：年龄、吸烟史、糖尿病史、高血压史、既往心肌梗死、其他心脏病（排外心肌梗死或心房颤动）、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病进行评分，根据评分对缺血性脑卒中的患者进行风险程度分层5，Essen 评分3 分为高风险组，Essen评分 0-2 分为低风险组。但 Essen 评分对于脑血管病变却未纳入评估分析，脑血管病变是卒中复发最常见和最重要的病因，了解脑动脉病变分布特点，有利于临床分析缺血性脑卒中患者的病因和发病机制，为临床治疗和预后提供依据。目前关于缺血性脑卒中脑血管病变评估，多数研究者采用 DSA、CTA 或 MRA 为主要检查方法，以 TCCS为影像学检查方式少有报道。TCCS 是一种相对较新的无创性技术，其在二维灰阶成像基础上进行彩色编码，可以准确定位Willis环，显示颅内血管血流充盈程度，显示狭窄处及狭窄前后的血流动力学变化，在采集血流信息过程中，通过角度校正测出更真实准确血流速度。本课题目的为通过 TCCS 联合原 Essen 评分构建改良 Essen 评分，比较其能否较原 Essen 评分模型更准确的预测缺血性脑卒中复发的风险。同时以 CTA 为检验标准，评价 TCCS 对缺血性脑卒中患者病灶侧颅内血管病变检出的准确性。1 材料与方法 1.1 研究对象 选取昆明医科大学第一附属医院 2019 年 1 月 1 日至 2020 年 10 月 30 日期间，神经内科、介入及卒中科的缺血性脑卒中住院患者 118 例。1.2 方法 所有患者均进行原 Essen 量表评分、TCCS 检查及CTA 检查；所有病例通过电话追踪、门诊及住院病例系统随访 12 个月；1.2.1 原 Essen 评分风险分组方法 中国科技期刊数据库 医药 48 原 Essen 评分量表对 8 项常见的卒中危险因素进行评分（表 1），根据评分对患者进行卒中复发风险分层：3 分为高分险组;0-2 分为低风险组。1.2.2 影像学评估（1）颅内动脉 TCCS 的检查：采用 GE VIVIDE7 型彩色超声诊断仪;4V1c 探头，频率 1 MHz-4 MHz;必要时应用 9L4 高频线阵探头，频率 5 MHz-9MHz。分别从颞窗、枕窗、眶窗三个声窗检查，4V1c 心脏探头，频率 1 MHz-4 MHz，观察颅内动脉 Vs（systolic velocity，收缩期最大峰值流速）、Vd（diastolic velocity，舒张末期血流速度）、Vm(mean blood flow velocity,平均血流速度)，PI(pulsatility index,搏动指数)。（2）CTA 检查方法：利用 Philips 256 层螺旋 CT检查，患者取平卧位，从患者肘正中静脉注入造影剂碘海醇后，开始扫描，扫描完成后，进行图像重建，通过血管软件来完成血管的自动重建，记录颅外 CCA、ICA、VA 及颅内 MCA、ACA、PCA、VA C4 段、BA 的血管狭窄部位及狭窄程度。1.2.3 统计学方法 采用 SPSS 22.0 医学统计软件进行数据分析。对比CTA与TCCS对颅内血管狭窄检出率采用Kappa检验，计数资料(高血压病史、糖尿病病史及吸烟史等)统计采用2检验，颅内动脉的血流动力学相关参数的分析采用 Person 分析，釆用 ROC 曲线比较改良 Essen 评分与使用原 Essen 评分对缺血性卒中复发风险的预测能力，P0.6（见表 2），证实TCCS对病灶侧颅内血管狭窄检出率具有较高的准确性。2.1.2 病灶侧颅内血管狭窄程度与缺血性脑卒中复发的关系 重度狭窄或闭塞组缺血性脑卒中患者复发率为36.7%明显高于正常或轻度狭窄组 1.1%，两组之间差异有统计学意义（Fisher 精确检验，p=0.019）；闭塞组缺血性脑卒中患者复发率为 50.0%显著高于正常或轻度狭窄组1.1%，差异有统计学意义（Fisher精确检验，p=0.009），详见表 3。2.2 原 Essen 评分与缺血性脑卒中复发的关系 按原 Essen 评分危险度分层分为：Essen 评分3分高风险组77例，Essen评分02分低风险组98例，低风险组复发率为 4.1%，明显低于高风险组复发率31.2%，差异有统计学意义（Fisher 精确检验，p=0.006）,见表 4。表 1 Essen 评分(Essen Stroke Risk Score,Essen 卒中风险评分)6 危险因素 评分 年龄（6575 岁）1 年龄（75 岁）2 高血压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其它心脏病（除外心肌梗死或心房颤动）1 外周动脉疾病 1 吸烟 1 既往缺血性卒中/TIA 发作史 1 总分 表 2 以 CTA 为检验标准，TCCS 对病灶侧颅内血管狭窄检出率的准确性分析(n=118 例)TCCS 检查 CTA 检查 正常 轻度 中度 重度 闭塞 正常 轻度 中度 重度 闭塞 Kappa 值 颈内动脉颅内段 105 5 4 3 1 105 6 4 2 1 0.886 大脑前动脉 109 5 4 0 0 109 4 3 1 1 0.676 大脑中动脉 96 9 6 5 2 96 9 7 4 2 0.903 大脑后动脉 110 4 3 1 0 108 4 4 1 1 0.656 椎动脉 110 3 3 2 0 109 4 2 2 1 0.705 基底动脉 113 2 2 1 0 112 3 3 0 0 0.665 中国科技期刊数据库 医药 49 表 3 病灶侧颅内血管狭窄程度和缺血性脑卒中复发的关系 分组 例数 复发 未复发 复发率（%）正常或轻度狭窄组 80 1 79 1.1 中度狭窄组 14 3 11 21.4 重度狭窄或闭塞组 11 3 8 36.7 闭塞组 4 2 2 50.0 表 4 原 Essen 评分危险度分层与缺血性卒中复发的关系 ESRS 分组 例数 复发 未复发 复发率（%）p 低危组 98 4 94 4.1 0.034 高危组 77 24 53 31.2 0.015 表 5 改良 Essen 评分预测情况 改良评分总分 04 57 810 1113 总例数 100 41 26 8 复发例数 5 8 10 5 复发率%5.0 19.5 38.4 62.5 p 0.016 0.012 0.007 0.005 2.3 改良 Essen 评分预测情况 脑动脉重度狭窄或闭塞、侧支循环不良 P 均0.001,与 脑 卒 中 复 发 显 著 相 关，通 过 多 因 素 logistic 回归分析，这两项因素值分别为 1.52、1.60，根据值赋脑动脉重度狭窄或闭塞 2 分、侧支循环不良 2 分，并将这两因素纳入原评分中构建一个改良 Essen 评分。在本研究中，用改良 Essen 评分计算的总分值与复发概率呈正相关。见表 5。2.4 改良与单独应用原 Essen 评分对缺血性脑卒中患者复发预测能力分析 对两种评分方法绘制 ROC 曲线（见图 1）,得到单独使用原 Essen 评分预测缺血性脑卒中复发的曲线下面积为 0.758,改良 Essen 评分预测缺血性脑卒中复发的曲线下面积为 0.906,后者面积大于前者,证明改良Essen评分对对缺血性脑卒中患者复发的预测能力，优于单独应用原 Essen 评分。图 1 两种评分对缺血性脑卒中患者复发预测的 ROC 曲线 注：改良 Essen 评分 原 Essen 评分。3 讨论 在我国，缺血性脑卒中具有致残率、病死率、再发率均较高特点8。一项研究发现患者首次缺血性脑卒中后，第一年复发率高达 520%9，本研究对 175 例缺血性脑卒中患者随访结果显示，第一年复发患者为28 例(复发率为 16%)，与即往研究较一致。3.1 TCCS 对缺血性脑卒中患者病灶侧颅内血管病变的诊断价值 本研究显示TCCS对大脑中动脉狭窄检测的准确性相对较佳，对大脑后动脉狭窄的检测的准确性相对偏低，这可能与动脉的解剖结构及超声透声窗相关。大脑中动脉是颈内动脉终末分支，血管内径相对较粗，而大脑后动脉走形偏深，且存在血管变异较多，超声检查准确性偏低。本研究动脉狭窄发生率分别为 MCA 22.9%，ICA 终末段 12.3%，ACA 8.3%，PCA 7.3%，VA C4段 7.3%，BA 4.4%,显示 MCA 狭窄和闭塞最为多见，这与黄家星10等研究结果一致，因 MCA 走行转折较多且穿支动脉多呈直角发出等原因，导致血流紊乱，冲击血管内膜受损，血小板集聚和脂质堆积等形成粥样硬化斑块，堵塞血管导致狭窄。总体来说TCCS对于缺血性脑卒中患者近段颅内血管狭窄或闭塞的诊断具有较好的真实性和可靠性，可用于缺血性脑卒中患者的常规评估与诊断,并可对中重度颅内血管狭窄的患者进行随访追踪。3.2 颅内血管狭窄程度与缺血性脑卒中患者复发的关系 118 例缺血性脑卒中患者闭塞组、重度狭窄或闭塞组、中度狭窄组、正常及轻度狭窄组第一年卒中复发0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0ROC Curve1-特异性敏感度中国科技期刊数据库 医药 50 率分别为 50.0%、36.7%、21.4%、1.1%,显示颅内动脉狭窄程度与卒中复发密切相关，颅内供血动脉重度狭窄或闭塞时，缺血性脑卒中复发率显著上升；Tanya等11人的研究也表明，病灶侧颅内动脉重度狭窄或闭塞时，缺血性脑卒中患者复发几率显著上升。病灶侧颅内大动脉的重度狭窄或闭塞可作为预测缺血性脑卒中患者复发的独立危险因素。3.3 改良 Essen 评分与单独使用 Essen 评分对缺血性脑卒中患者复发的预测价值 美 国 心 脏 病/卒 中 协 会(American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA)在 2011 年缺血性脑卒中指导预防指南指出房颤、高血压、高血糖、高血脂、缺血性心肌病史、短暂性脑缺血发作等均为缺血性脑卒中患者复发的独立预测指标。本研究在第一年缺血性脑卒中复发的患者随访中显示：高血压和糖尿病具有显著统计学意义，再次证实高血压病史、糖尿病史是缺血性脑卒中复发高危因素，为降低脑卒中复发率应积极对具有高血压病史、糖尿病史患者采取有效的预防及治疗措施。本研究通过 ROC 曲线分析显示，单独使用原 Essen评分时，曲线下面积为 0.758,而改良 Essen 评分曲线下面积为 0.906,后者面积较前者大，表明 TCCS 联合应用 Essen 评分可明显提高预测缺血性脑卒中患者复发风险的能力。本课题创新性运用TCCS联合Essen评分，在Essen评分基础上加入脑血管狭窄及颅内侧支循环的评价项目，较传统单独使用 Essen 评分或单独使用 TCCS 能更好帮助临床医生对缺血性脑卒中患者进行更全面评估，快速、准确指导临床医生对患者选择最获益的治疗方法，以期获得更好的临床预后，减少卒中复发。参考文献 1宇传华,罗丽莎,李梅,等.从全球视角看中国脑卒中 疾 病 负 担 的 严 峻 性 J.公 共 卫 生 与 预 防 医学,2020,27(1):1-5.2王文,朱曼璐,王拥军等.心血管病己成为我国重要的公共卫生问题 中国心血管病报告 2011)概要J.中国循环杂志,2012,27(6):409-411.3Mohan K M,Wolfe C D A,Rudd A G,et al.Risk and cumulative risk of stroke recurrence:a systematic review and meta-analysisJ.Stroke,2011,42(5):1489-1494.4A.J.Grau,C.Weimar,F.Buggleet al.Risk factors,outcome,and treatment in subtypes of ischemic stroke:the German stroke data bankJ.Stroke,2001,32(11):2559-2566.5H.C.Diener,P.A.Ringleb,P.Savi.Clopidogrel for the secondary prevention of strokeJ.Expert Opin Pharmacother,2005,6(5):755-764.6A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events(CAPRIE).CAPRIE Steering CommitteeJ.Lancet,1996,348(9038):1329-1339.7Bang OY.Intracranial atherosclerotic strok:Specific focus on the metabolic syndrome and inflammationJ.atherosclerosis reports,2006,8(4):330-336.8万方.脑血管疾病诊断与治疗临床指南J.内科急危重症杂志,2005,11(5):243-245.9H.C.Diener,P.A.Ringleb,P.Savi.Clopidogrel for the secondary prevention of strokeJ.Expert Opin Pharmacother,2005,6(5):755-764.10刘兰,黄岚.心血管危险因素对颈动脉粥样硬化的影 响 及 超 声 评 价 的 意 义 J.心 血 管 病 学 进展,2007,2(8):139-142.11华扬,惠品晶,邢英琦,等.中国脑卒中血管超声检查 指 导 规 范 J.中 华 医 学 超 声 杂 志(电 子版),2015,12(8):599-610.