P波离散度对阵发性心房颤动射频消融术后早期及晚期复发的预测价值.pdf

第 32 卷第 5 期2023 年 10 月实用心电学杂志Journal of Practical ElectrocardiologyVol.32 No.5Oct.2023 作者单位:361009 福建 厦门,厦门市中医院心电图科(陈丽娜);361004 福建 厦门,厦门大学附属中山医院心内科(李枚娟)作者简介:陈丽娜,副主任医师,主要从事心电图及心电生理研究。通信作者:李枚娟,E-mail:limeijuanmed P 波离散度对阵发性心房颤动射频消融术后早期及晚期复发的预测价值陈丽娜 李枚娟摘要 目的 研究 P 波离散度(P wave dispersion,Pd)与阵发性心房颤动(简称房颤)射频消融术后早期及晚期复发的关系,以及 Pd 对复发的预测价值。方法选取接受房颤射频消融术的阵发性房颤患者 181 例,对所有术后患者进行随访,平均随访(9.32.9)个月,并记录术后复发时间。分别在术前和术后 1、3、6 个月窦性心律时进行 12 导联心电图检查,测量 P 波时限,计算 Pd,并分析 Pd 与房颤射频消融术后早期及晚期复发的相关性。结果 早期复发定义为射频消融术后3 个月时发作房颤、心房扑动(简称房扑);晚期复发定义为消融术 3 个月后发作房颤、房扑。阵发性房颤射频消融术后早期复发率为 11.6%(21/181),晚期复发率为17.7%(32/181)。早期复发组与早期未复发组患者在术前、术后1 个月 Pd 差异均有统计学意义(P0.05);晚期复发组与晚期未复发组患者在术后 6 个月 Pd 差异有统计学意义(P0.05)。多元 Logistic 回归分析结果表明,术前及术后 1 个月的 Pd 是房颤消融术后早期复发的独立危险因素,术后 6 个月的 Pd 是房颤消融术后晚期复发的独立危险因素。结论 Pd 可为预测房颤早期复发和晚期复发提供参考。关键词 P 波离散度;阵发性心房颤动;射频消融;复发中图分类号 R540.41 文献标志码 A 文章编号 2095-9354(2023)05-0344-05DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2023.05.008引用格式陈丽娜,李枚娟.P 波离散度对阵发性心房颤动射频消融术后早期及晚期复发的预测价值J.实用心电学杂志,2023,32(5):344-348,354.Predictive value of P wave dispersion in early and late recurrences of paroxysmal atrial fibrillation afterradiofrequency ablation CHEN Lina1,LI Meijuan2(1.Department of Electrocardiogram,Xiamen Hospital ofTraditional Chinese Medicine,Xiamen Fujian 361009;2.Department of Cardiology,Zhongshan Hospital Affiliatedto Xiamen University,Xiamen Fujian 361004,China)Abstract Objective To study the relationship between P wave dispersion(Pd)and early or late recurrenceof paroxysmal atrial fibrillation(AF)after radiofrequency ablation,and to explore its predictive value on therecurrence.Methods We selected 181 patients with paroxysmal AF who had undergone radiofrequency ablation ofAF.All the postoperative patients were followed up for an average of(9.32.9)months,and the recurrence timewas recorded.Twelve-lead electrocardiogram examination was performed at sinus rhythm separately beforeoperation,and 1 month,3 months and 6 months after operation.P wave duration was measured and Pd wascalculated.The relativity between Pd and early or late recurrence of AF after radiofrequency ablation was analyzed.Results Early recurrence is defined as the onset of AF or atrial flutter3 months after radiofrequency ablation;late recurrence is defined as the onset of AF or atrial flutter more than 3 months after ablation.The early recurrencerate of paroxysmal AF after ablation is 11.6%(21/181)while the late recurrence rate is 17.7%(32/181).Thedifference of Pd is statistically significant between the early recurrence group and the non-early-recurrence groupseparately before ablation and one month after operation(P0.05).There is a significant difference in Pd betweenthe late recurrence group and the non-late-recurrence group 6 months after operation(P 55 mm;甲状腺功能亢进;不稳定型心绞痛、急性心肌梗死;胸片提示双肺严重瘀血、心力衰竭、NYHA 分级级。患者均在 Carto 或 Ensite 三维标测系统指导下,行双侧环肺静脉消融术,直至双侧肺静脉电位消失;经上述方案消融后,如仍未转复窦性心律,则予以电复律。当房颤转复为窦性心律时,验证消融终点(肺静脉电位及线性消融达到完全隔离)。利用Lasso 电极标测肺静脉电位,结合冠状窦电极起搏,验证是否达到肺静脉与左心房的双向传导阻滞;若达到消融终点,则结束手术。1.2 Pd 的计算方法当患者表现为窦性心律时,记录常规 12 导联心电图。以 P 波的起点与心电图等电位线的交点作为测量的起点,以 P 波的终点与心电图等电位线交点作为测量的终点,分别测量各导联 P 波的时限,每个导联以 3 个 P 波时限的平均值作为这一导联的 P 波时限。分别测量心电图所有 12 个导联的 P波时限后,取最长的 P 波时限与最短的 P 波时限之间的绝对差值,即为本心电图所代表的 Pd。1.3 随访方案所有患者平均随访(9.32.9)个月。分别完成术前及术后 1、3、6 个月窦性心律时的 12 导联心电图检查,记录术后房颤的复发时间。房颤复发定义为心电图、24 h 动态心电图和(或)远程心电监测中,发现快速性房性心律失常房颤、心房扑动(简称房扑)发作持续时间30 s;早期复发定义为射频消融术后3 个月发作的房颤、房扑(21 例);晚期复发定义为手术 3 个月后发作的房颤、房扑(32 例)。1.4 统计学方法采用 SPSS 24.0 软件进行统计学分析,计量资料以 xs 表示,对其进行 Kolmogorov-Smirnov 正态性543第 5 期 陈丽娜,等.P 波离散度对阵发性心房颤动射频消融术后早期及晚期复发的预测价值检验,如符合正态分布,则采用独立样本 t 检验;如非正态分布,则采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料用 n(%)表示,根据总样本量及最小理论频数的大小,两组间比较选用 Pearson2检验、连续校正2检验或 Fisher 精确检验。对与消融后早期、晚期复发显著相关的变量及临床认为有意义的变量,应用多因素 Logistic 回归分析,并计算风险比(HR)。绘制 ROC 曲线,评价术前及术后 1、3、6 个月时的 Pd 对预测术后早期、晚期复发的价值,并得出最佳截断值;应用此值进一步绘制 Kaplan-Meier 生存曲线并进行 Log-rank 检验,评估 Pd 在复发组与未复发组间的统计学差异。以P0.05)。见表 1-2。表 1 早期复发患者基本资料比较变量早期复发组(n=21)早期未复发组(n=160)检验统计量P 值年龄/岁63.0010.9961.3111.20t=0.8490.467男n(%)15(71.4)121(75.6)女n(%)6(28.6)39(24.4)2=0.1750.676病史n(%)心力衰竭3(14.3)18(11.2)2=0.0020.683 高血压10(47.6)64(40.0)2=0.4460.504 糖尿病4(19.0)32(20.0)2=0.0110.918 冠心病4(19.0)19(11.9)2=0.3360.562 脑卒中3(14.3)15(9.4)2=0.1020.750 外周血管疾病6(28.6)39(24.4)2=0.1750.676CHA2DS2-VASc 评分/分2.432.162.021.67t=0.4770.977LAD/mm47.106.2745.875.68t=0.9140.373射血分数/%60.439.8260.608.65t=0.3530.999NT-proBNP 基线水平/(ngL-1)806.04713.05784.98758.16t=0.5880.880表 2 晚期复发患者基本资料比较变量晚期复发组(n=32)晚期未复发组(n=149)检验统计量P 值年龄/岁59.7213.0861.8910.71t=0.6520.788男n(%)25(78.1)111(74.5)女n(%)7(21.9)38(25.5)2=0.1860.667病史n(%)心力衰竭2(6.2)19(12.8)2=0.5440.461 高血压12(37.5)62(41.6)2=0.1840.668 糖尿病4(12.5)32(21.5)2=1.3320.248 冠心病3(9.4)20(13.4)2=0.1100.740 脑卒中5(15.6)13(8.7)2=0.7360.391 外周血管疾病7(21.9)38(25.5)2=0.1860.667CHA2DS2-VASc 评分/分1.911.772.111.73t=0.4220.994LAD/mm45.575.3646.115.84t=0.6050.858射血分数/%61.666.3260.359.21t=0.7590.612NT-proBNP 基线水平/(ngL-1)705.82610.50804.25777.57t=0.7170.6822.2Pd 在早期复发及晚期复发组不同时间点的变化比较2.2.1 早期复发组 Pd 不同时间点的变化 早期复发组与早期未复发组不同时间点的 Pd 比较见表 3。早期复发组患者术前和术后 1 个月的 Pd 均显著大于早期未复发组,且差异有统计学意义(P0.05)。643实用心电学杂志 第 32 卷表 3 早期复发与早期未复发患者不同时间点的 Pdms时间点早期复发组(n=21)早期未复发组(n=160)t 值P 值术前36.659.9417.338.963.1480.001术后 1 个月35.596.9517.117.971.6720.012 3 个月29.007.5516.997.321.0850.054 6 个月26.6713.0116.978.561.0310.2382.2.2 晚期复发组 Pd 不同时间点的变化晚期复发组与晚期未复发组不同时间点的 Pd 比较见表 4。晚期复发组患者术后 6 个月的 Pd 显著大于晚期未复发组,且差异有统计学意义(P0.05)。表 4 晚期复发与晚期未复发患者不同时间点的 Pdms时间点晚期复发组(n=32)晚期未复发组(n=149)t 值P 值术前21.8011.2818.9210.771.4100.158术后 1 个月20.7010.2917.929.780.9230.375 3 个月19.678.3717.588.290.8600.416 6 个月22.579.3916.378.902.6790.0072.3 术后早期及晚期复发的多因素分析纳入术前及术后 1、3、6 个月时的 Pd、年龄、LAD、射血分数、NT-proBNP 等进行多元 Logistic 回归分析。对术后早期复发的多因素分析结果表明,术前及术后 1 个月的 Pd 是房颤消融术后早期复发的独立危险因素(OR=1.222,95%CI 1.1241.330,P=0.001;OR=1.243,95%CI 1.026 1.233,P=0.003)。对术后晚期复发的多因素分析结果表明,术后 6 个月的 Pd 是房颤消融术后晚期复发的独立危险因素(OR=1.311,95%CI 1.089 1.577,P=0.004)。2.4 Pd 对房颤早期及晚期复发的预测价值绘制术前及术后 1、3、6 个月时的 Pd 对术后早期复发的 ROC 曲线,分别计算 ROC 曲线下面积(AUC)并进行比较。通过分析发现,术前 Pd 预测房颤术后早期复发的 AUC=0.925(P0.05)。图 1 术前及术后 1 个月时 Pd 预测房颤早期复发的ROC 曲线通过分析发现,术后6 个月时的 Pd 预测房颤复发的 AUC=0.722(P=0.007),最佳截断值18.5 ms,敏感性为 68.8%,特异性为 73.1%。见图 2。术前及术后 1、3 个月时的 Pd 预测术后房颤晚期复发无统计学意义(P0.05)。图 2 术后 6 个月时 Pd 预测房颤晚期复发的 ROC 曲线2.5 生存分析对患者不同时间点 Pd 预测房颤复发的最佳截断值进行 Kaplan-Meier 生存曲线分析,以进一步明确该截断值对房颤复发的影响。Kaplan-Meier 生存曲线分析结果表明,术前 Pd31.5 ms 和31.5 ms的患者房颤复发率比较,差异有统计学意义(P0.01)。见图 3。术后 1 个月 Pd25.5 ms 和25.5 ms 的患者房颤复发率比较,差异有统计学意义(P=0.006)。术后 6 个月 Pd18.5 ms 和18.5 ms 的患者房颤复发率比较,差异有统计学意义(P 0.01)。见图 4-5。743第 5 期 陈丽娜,等.P 波离散度对阵发性心房颤动射频消融术后早期及晚期复发的预测价值图 3 术前 Pd 截断值的 Kaplan-Meier 生存曲线分析图 4 术后 1 个月 Pd 截断值的 Kaplan-Meier 生存曲线分析图 5 术后 6 个月 Pd 截断值的 Kaplan-Meier 生存曲线分析3 讨论本研究结果提示,无论是术后早期还是晚期,房颤复发组患者的 Pd 值均大于未复发组,其可能机制是 Pd 反映心房传导电活动的非均质性,Pd 值越大,心房传导的非均质电活动就越强,也越容易发生房颤,这与既往研究结果一致9。同时,随着消融术后时间的延长,Pd 值呈减小趋势,说明房颤射频消融术对心房重构有一定的影响,其能改善心房重构,从而使心房的电重构趋于一致。本研究数据分析表明,早期复发组患者术前和术后1 个月的 Pd 值均显著大于早期未复发组,晚期复发组患者术后 6 个月的 Pd 值显著大于晚期未复发组(P40 mm 时,房颤的发病率可达到 54%。多项研究提示,阵发性房颤患者 LAD 可能正常12,也可能超出正常 范围13-14。阵发性房颤患者的左心房大小取决于多种因素,如房颤持续时间、是否合并瓣膜疾病、体型等。本研究入选的阵发性房颤患者 LAD 均值较大,可能与其房颤发作时间、病程、合并瓣膜病变等多种因素有关。本研究仍存在一些局限性。本研究为单中心研究,其结果需要在多中心试验中重复。此外,在今后的研究中,对患者的随访时间也应适当延长。参考文献 1 魏涛涛,郭雪娅.心房颤动新型危险因素的研究进展J.中国循环杂志,2016,31(7):720-722.2 VAZIRI SM,LARSONM,BENJAMINEJ,etal.Echocardiographicpredictorofnontheumaticatrialfibrillation:The Framingham Heart StudyJ.Circulation,1994,89:724-730.3 刘彤,李广平.非瓣膜病心房颤动对左心房大小的影响J.中国心血管杂志,2004,9(2):109-112.4 YANAGISAWA S,INDEN Y,OKAMOTO H,et al.Electrocardiogram characteristics of P wave associatedwith successful pulmonary vein isolation in patients withparoxysmal atrial fibrillation:Significance of changes in P-wave duration and notched P waveJ.Ann Noninvasive (下转第 354 页)843实用心电学杂志 第 32 卷图 45线上近端形成的相同性质的最快心室起搏频率散点(A)为前后都是 UTR 心室起搏散点吸引子;受 UTR 限制的房早和(或)UTR 终止时的心室起搏散点集,其前周期值与最快心室起搏频率间期值一致,在散点图 45线上近端形成垂直于 x 轴的吸引子(图1-2 的 AC 连线吸引子,图4 的 ACD 连线吸引子及图 5 的 AC 连线吸引子)。这些吸引子的前点集,其后周期值与最快心室起搏频率间期值一致,形成了散点图 45线上近端垂直于 y 轴的吸引子(图 1-2 的 AB 连线,图 4-5 的 AB 连线),便在动态心电图心室起搏 Lorenz-RR 散点图 45线上近端呈现曲尺状图形,通过选择性逆向动态心电图揭示其发生的电生理机制:VAT 方式起搏,房早、房性心动过速或窦性心动过速时,当频率达到或超过 UTR时,起搏器以 UTR 进行跟踪起搏。同时,这种曲尺状图形也提示植入起搏器在跟踪模式下工作。通过逆向观察动态心电图的不同表现,病例 1 可见波科双腔起搏器的动态 AV 延迟功能,病例 2 可见雅培双腔起搏器 VIP 功能运作,起搏器功能未见异常。这有助于在动态心电图分析中快速识别起搏器相关的现代功能,从另一角度提供了识别起搏器品牌、判断起搏器功能的又一方法。本文 2 例资料显示,心室搏动均为心室起搏。为减少不必要的心室起搏,节约起搏器电能,病例 1中 AV 间期设置值可通过程控一定程度延长和(或)开启 AV 间期滞后搜索功能;病例 2 中 VIP 功能的AV 间期延长值可增加,使自身心搏下传机会增大。通过综合分析判断心电散点图图形后,对参数进行更改并观察心室起搏情况,若未能搜索到自身心室搏动,则为心室起搏依赖,便可将 AV 滞后搜索功能、VIP 功能关闭。参考文献1 戴静,李则林,杨亚莉,等.起搏器 AV 间期多变的几种情况及分析J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2022,36(3):246-251.2 吉亚军,陈顾江,杨亚莉,等.心脏起搏器现代功能详解M.北京:北京大学医学出版社,2019.3 戴静,龙佑玲,黄雯,等.Lorenz 散点图结合逆向技术快速识别起搏器基本功能J.实用心电学杂志,2021,30(5):328-333.4 徐凌云,李则林.心电散点图快速鉴别室性反复搏动与插入性室性早搏J.实用心电学杂志,2022,31(3):186-188.5 李彦,包明威,向晋涛,等.心房颤动患者“曲尺”状Lorenz 散点图的临床意义J.中华心律失常学杂志,2014,18(2):119-122.(收稿日期:2023-07-10)(本文编辑:陈海林)(上接第 348 页)Electrocardiol,2020,25(2):e12712.DOI:10.1111/anec.12712.5 DILAVERIS PE,GIALAFOS EJ,SIDERIS SK,et al.Simple electrocardiographic markers for the prediction ofparoxysmal idiopathic atrial fibrillationJ.Am Heart J,1998,135(5 Pt 1):733-738.6 杜娟,焦琦莎,张楠.应用 P 波参数预测阵发房颤 RFCA术后复发J.临床心电学杂志,2021,30(4):264-266.7 刘倩,刘亚宁,赵彦蕾,等.持续性心房颤动导管射频消融术后 P 波时限及离散度与术后复发的关系J.中国循环杂志,2019,34(12):1201-1207.8 陶惠伟,刘少稳,林佳雄,等.P 波离散度与阵发性房颤经导管射频消融术后复发的关系J.中国临床医学,2009,16(4):498-500.9 吴金涛,赵丹清,张付涛,等.预激综合征合并阵发性心房颤动患者旁路射频消融术后心房颤动再发的危险因素分析J.中华实用诊断与治疗杂志,2021,35(7):696-699.10 CORBAN MT,TOYA T,AHMAD A,et al.Atrial fibri-llation and endothelial dysfunction:A potential link?J.Mayo Clin Proc,2021,96(6):1609-1621.11 HENRY WL,MORGANROTH J,PEARLMAN AS,et al.Relation between echocardiographically determined leftatrial size and atrial fibrillationJ.Circulation,1976,53(2):273-279.12 钱琳艳,胡雪烈.房颤对左心房大小的影响J.心脑血管病防治,2007,7(3):194-195.13 陈新军,张华,郑若龙,等.阵发性心房颤动对左心房大小及功能的影响J.医学临床研究,2008,25(6):966-968.14 贺鹏康,杨颖,范芳芳,等.左心房顺应性参数与阵发性心房颤动射频消融术后复发率相关性分析J.中国介入心脏病学杂志,2020,28(2):94-101.(收稿日期:2023-05-23)(本文编辑:李政萍)453实用心电学杂志 第 32 卷