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急诊医学绪论
陈志 北京急救中心医疗培训中心
一、急诊医学发展史
（一）急诊医学在美洲的发展
现代急诊医学最早起源于西方，它的历史可以追溯到美国南北战争时期，战争中对伤员有组织的战场救护和转运是急诊医学发展的源头。其真正形成则始于19 世纪50年代后期的朝鲜战争和越南战争。战争救护组织技术用于和平时期的医院，挽救更多患者的生命。
美国急诊救护的发展非常不协调。很多紧急救护是由设备不齐全的、仅有护理人员工作的“急诊室”来完成，在需要的时候才电话通知其他科室的实习医生或值班医生将患者收入院治疗。美国部分州要求州立医院提供急诊服务，很多需要紧急救护的患者仍是被灵柩车送到“急诊室”。灵柩车是唯一可以让患者平躺的运输工具。但真正的院前急救还不存在，因为灵柩车上没有任何救护的设备，患者只有到达医院后才能获得治疗。医学的发展、高级诊疗设备的出现，以及公众对急救服务的需求的增长是急诊医学进步的原动力。医院开始调集其他各科的医生到“急诊室”工作，以加强救护服务的力度，并开始提供24小时服务。这是急诊医学历史上的一大进步。但是从各科调来的医生缺乏专门的培训和继续教育，尤其是没有对热爱急诊医学的年轻医生的培训计划。因此，美国在1968年成立了急诊医生学会，旨在教育和培训急诊医生为公立医院提供高质量的急诊医疗服务的机构。1970年该学会制定了一套以实践为基础的急诊住院医生培训课程计划和继续教育计划。在1975年为了让大家认识到急诊医学的独立性，该学会推行了急诊医生资格认证考试。1979年，急诊医学终于被美国医学会和美国医疗专科协会正式认定为第23门独立的学科。
（二）其他国家急诊医学起源
1.法国
19世纪初拿破仑时代诞生紧急医疗救助系统。
2.德国
19世纪初院前急救是由红十字会和汽车俱乐部主持，90%的救护车属红十字会所有。
3.英国
19世纪初开展院前急救，1948年英国开始实行 “国家卫生服务制”向所有居民免费提供医疗服务。
4.前苏联
1898年在莫斯科成立民间流动医疗队。
（三）我国急诊医学的发展
中国现代急救医学发展可分为四个阶段。
1．第一阶段
指上世纪50 年代中期～80 年代初期。主要表现形式是在少数大中城市初步建立了医疗转运体制，从事简单有限的救护转运工作。
2．第二阶段
指上世纪80 年代中期～90 年代初期。主要表现形式是综合性医院普遍成立了急诊科室和急救中心建设的广泛兴起及全国统一急救电话号码120 在城市中陆续开通，较为完整的医疗救护体系正在形成，急诊医学成为一门独立的学科，院前急救逐渐形成一个专业。
3．第三阶段
指上世纪90 年代初期～非典之前。急救医疗体系建设日趋完善，院前急救水平不断提高。国家卫生部联合人事部于1995年7月才正式批准急诊医学为一门独立的临床学科，并被确认为二级学科，与内、外妇、儿等科并驾齐驱，急诊医学这才真正走上的发展的道路
4．第四阶段
指“非典”过后。伴随着公共卫生体系建设，急救医疗体系向着更深更广的领域延伸和发展。急诊医学从无到有体现了现代化医院的发展方向，体现了现代整体医疗技术水平的发展方向也体现了现代整体医疗技术水平的进步程度。它的兴起既丰富了医学科学，又造福于病人，特别是急、危、重症病人。
二、现代急诊医学学科范畴
（一）现代急诊医学
现代急诊医学是是一门研究急性病慢性病急性发作、急性中毒与伤害和灾难医疗救援技术的学科，它是一门新兴的边缘学科或跨科学科，是医学的第23个专科学科。
（二）院内急诊医学
即传统意义上的急诊医学，是研究在医院急诊室内对各类急症病人进行紧急医学诊断和治疗的医学学科。
（三）院前急救医学
院前急救医学也称院外急救医学，是研究在医院以外的发病现场以及送往医院途中如何及时、合理、有效地抢救急症患者的医学学科。
（四）危重病医学
危重病医学是研究人体各系统疾病的危重阶段的病因病理、临床表现、诊断分类、有效救治等的跨学科医学学科。
（五）灾难医学
灾难医学是研究自然灾难、社会灾难对人类生存影响及灾后紧急医疗救援问题的医学学科。和基础研究不同，灾难医学的侧重点是研究医疗体系在防灾、救灾中的地位与作用。
三、急诊医疗服务体系
急诊医疗服务体系包括院前急救体系、医院急诊体系、重症监护病房体系。
（一）院前急救体系
1.任务
包括：①平时对院外现场急症患者进行院前急救；②灾害或战争从事紧急医疗救援任务；③城市大型活动医疗急救保障；④城市医疗急救通讯网络中的枢纽作用；⑤普及急救知识。
2.内容
（1）建立地区紧急医疗救援中心
（2）统一的急救电话： 120 是我国唯一法律规定的急救电话，但在我国的个别的区出现了120 以外其他的急救号码，造成急救体系的混乱和急救资源的浪费。从国际急救事业发展看，急救号码和急救体系的统一是必然趋势。
（3）现代化的指挥调度中心：现代化的指挥调度中心包括：①现代化的呼救中心：可以同时受理几十个甚至上百个呼救电话；②现代化的地理信息系统：可以在电子地图上标定突发现场的位置；③计算机辅助指挥系统：可以提供最近的急救资源，通过数据传输，将调度指令直接发送到救护车上；④卫生定位系统：可以随时传回救护车在城市的具体位置和状态；⑤800兆无线数字集成通讯网络，覆盖全市和边缘地区，可以进行紧急通讯使用；⑥DNA专线和IP电话：可以对急救分中心站点进行紧急联络和指挥作用和指挥。
（4）网络化的院前急救站点 ：目前北京城区的网络化站点已经将近100个，但是随着城市规模的不断扩大，社会的发展人们需求的增多，即使到目前上百个急救站点也仍以城市对急救的需求人员有很大的差距。
（5）先进的急救设备：先进的院前急救设备非常重要，甚至尝试使用直升机进行救护，急救车上需要配备像监护仪心电图、整箱氧气瓶、车载呼吸机甚至车载B超等设备。在灾难应急时也有一些专门设备以应付特殊情况。
（6）规范化的急救医疗培训中心：对院前医疗人员进行规范化的培训。部分大学已将院前急救医学列入医学院校必修课程。对民众的进行医学知识普及教育，使第一目击者在急救工作者未到达之前能实施正确有效的处置为医生抢救赢得时间。
（二）医院急诊体系
1.重要性
（1）是急诊医疗体系中的重要组成部分。
（2）是院内急诊医学医疗、教研的基地。
（3）是医院医疗工作的第一线。
（4）是医院面向社会的重要窗口。
2.环境布局及秩序
（1）自成一区，建设布局及人物流向合理，室内采光及色彩设计符合卫生学要求。
（2）建立绿色通道，设有醒目的急诊和分区标志。
（3）病人就诊程序要简捷、方便、合理设施完善。
（4）单设儿科及妇科急诊。
（5）急诊传染病隔离病房独立成区。
（6）急诊医疗各区应制定相应的规章制度，以确保急诊秩序。
3.急诊科室设置
（1）分诊台
（2）抢救室
（3）急诊各专科诊室
（4）急诊手术室
（5）急诊病区(留观室、急诊病房)
（6）急诊重症监护病房（EICU）
4.人员编制
急诊科人员编制上一般要求一级以上的医院要有独立的科室建筑，急诊室医疗人员应进行24 小时值班制度，急诊人员应相对固定，便于管理。
5.急诊科室设备
急诊抢救室设备应包括心电图机、除颤监护仪、心脏起搏器、心电监护仪、血压监护仪、血氧饱和度监测仪、吸引装置供氧装置、喉镜、气管插管、简易呼吸器呼吸机、洗胃机和各种无菌备用的基本手术器械等。
（三）重症监护病房体系
1. 特点
（1）一般在二级以上的医院可建有重症监护病房。
（2）独立封闭管理的病区，利于医疗人员监护。
（3）完善的监护设备，可随时检测危重患者的生命体征的变化。
（4）严格培训的医护人员，擅长危重病救治。
（5）具备相关的特殊治疗手段。
2. 收治对象
收治对象主要包括：①严重创伤；②呼吸衰竭及需要严密呼吸支持者；③急性心力衰竭（包括心肌梗死）；④急性肾衰竭；⑤肝功能衰竭；⑥心肺复苏后（包括脑功能衰竭）；⑦休克；⑧败血症及中毒患者；⑨昏迷；⑩严重心律失常。
四、急诊工作一般原则和程序
（一）急诊工作的一般原则
1．安全原则
安全原则包括现场环境安全、诊疗安全、民事安全、刑事安全和医疗物资安全五个方面。
2．科学原则
科学原则指在公认的技术规范基础上因地制宜进行个性化处理。
3．人本原则
人本原则指以人为本，以患者的根本利益为导向指导医疗行为。
（二）急救现场的一般诊疗程序
急救现场的诊疗程序分为5步，第一确保安全，第二是初步评估和处理，第三启动急救法程序。第四，是对病人进行进一步的评估和处理，第五是合理后送。
1.确保安全
（1）环境安全
1）安全对象：要保障被救人员的安全，施救人员的安全，以及现场围观人员的安全。
2）安全方法：①仔细评估现场环境，如时间、地点、人物、事件等；②剔除危险因素：包括现实危险、继发危险、潜伏危险等；③根据现场的情况决定相应的措施：如在怀疑煤气泄漏的现场，切勿按电门铃和使用电话，或任何电器及会发出火花的装置。进入现场之前，必须关掉无线电话。在交通事故中，急救人员须首先在距离事故车辆50～100 米的地方设置明显标志物，并确保道路交通已受控制，关掉汽车引擎，采取制动后方可进行急救。发生触电时，必须首先用安全方法切断电源或将电源与伤者隔离后，方可接近触电受伤的伤者。
（2）诊疗安全
1）诊疗技术安全：选择国际医学界公认的、权威的诊疗技术，避免争议。
2）沟通安全：患者在现场突发重病或受伤后，常处于应激性心理障碍状态，急救人员应与患者有效沟通，避免误解以保障诊疗顺利进行。现场应注意以下几点：①从正面接近患者；②大声说明身份及目的；③适时安慰，充满信心，沉着冷静，语言简洁明晰，逻辑清楚，态度和蔼；④救助儿童及婴幼儿时应首先征得监护人的同意。
（3）民事安全
履行各种告知义务，对急救过程中可能出现的各种情况及后果进行必要的解释和说明，在可能情况下所有诊疗行为都应征得被救人员或监护人的同意。保留好各种诊疗证据。
（4）刑事安全
留心刑事问题，保留一切可能与刑事侦察与鉴定有关的证据。
（5）医疗物资安全
合理使用医疗设备，规范诊疗行为，杜绝医疗设备使用不当造成的安全意外。产生的医疗垃圾要用专用器皿保存，不能留在现场。防止医疗设备丢失、损坏。确保现场环境安全是任何急救现场首先要处理的问题，在一个不安全的现场进行急救工作会带来更大的伤害和损失；在整个急救过程中亦应注意诊疗安全、民事安全、刑事安全、医疗物资安全。要成为一个出色的院前急救工作者首先必须是一个出色的现场安全专家。
2.初步评估和处理
（1）初步评估的意义
急症患者病情复杂多样，表现各异，但不管是何种疾病，急救人员都应首先对患者最基本的生命体征进行判断，并及时做出相应处理。危重患者的现场病情瞬息万变，急救人员必须争分夺秒、分清主次。
（2）评估内容
初步评估的内容包括意识、气道、呼吸、循环等几个方面。
（3）评估及处理方法
具体方法与基本生命支持的评估相同。
3.启动医疗急救反应系统
城市或村镇成立的针对意外事件进行紧急医疗救援响应的专门体系或机构，称为紧急医疗救援系统。为了更好地满足急诊工作需求，各级医疗机构应根据自身情况建立合理的内部应急反应系统，使接诊、分诊、处置之间的各个环节做到“无缝隙链接”，真正发挥急诊绿色通道的作用。
4.进一步评估和处理
（1）进一步检查
在患者生命体征稳定的基础上对患者进行详细的体格检查和可能的仪器检查。如进行详细的病史询问和详细的体格检查。体检时注意将被检者充分暴露、使用手法安全，并注意感染的问题。
（2）进一步现场处理
进一步现场处理指针对患者的具体情况在现场进行进一步医疗处置。
5.合理转送
（1）原则
就近、就病、就能力。
在尽量征得接受医院同意下安排转送事宜。
（2）途中医疗监护
做好途中医疗监护工作，保持患者生命体征稳定，出现以外及时处理。
（3）特别提示
①确保现场环境安全，例如帮助指挥交通，维持秩序。
②帮助疏散其他旁观者，确保伤者的隐私受到尊重，并让伤者有足够的清新空气。
③协助处理伤势。
④其他工作：打求助电话、传递急救用品、安排搬运伤员、引导救护车、安慰伤病者、记录伤病者资料。
五、急诊临床的思维方法
（一）急诊临床的诊疗原则
1.遵循实事求是的原则
医生应尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是地对待客观临床资料。避免根据自己的知识范围和局部经验任意取舍，牵强附会。
2.遵循生物-心理-社会的新医学模式原则
急诊医疗工作要适应新世纪临床医学的发展，摒弃单一的生物学医疗模式，采纳生物-心理-社会的新医学模式新观点，在诊疗工作中突出人的价值。另外，虽然急诊病情紧急，但切忌“见病不见人”的工作习惯。急诊患者的心理和社会问题已成为制约急诊转归的重要因素。
3.遵循循证医学原则
循证医学是指在临床实践中对患者的诊治决策应建立在最新、最佳的科学依据基础上。是将个人的临床知识与现有系统研究的最佳结果或证据和患者的选择有机结合综合考虑，用以指导临床实践。
循证医学强调三方面的结合：①忽视临床经验、机械地应用最佳临床研究证据有可能被误导；②相反，仅靠自己的经验而忽视最新、最佳的研究证据，也可能将过时的甚至有害的方法应用于患者；③患者参与临床决策是为了尊重患者的权利，不同的患者对自己疾病的关注程度、对治疗措施的期望值和对不良反应的耐受性不同，同样的患者最终的诊疗选择会有很大不同。
（二）急诊临床的思维方法
1.完全彻底生物诊断思维
全面地获取资料，对资料以不同角度、不同组合全面考虑，提出诊断与鉴别。其优点是全面细致，准确率高，但耗时费力，效率差，不适于急诊工作。
2.流程推导法
将主要治疗带入拟定的诊断或治疗流程图按步骤行事，完成诊断步骤或治疗方法选择。优点是简单易行规律性强，在各地急诊工作中较常见，如各医院制定的急诊流程图等。缺点是难免机械生硬，灵活度差，如一味生搬硬套，势必犯形而上学的错误。
3.类型识别法
由临床病例启动医生回忆，与过去的经历或书本模式进行对比，识别，使经验再现，“对号入座”进行诊断和治疗。此法简单方便，是急诊科医生常用的思维方法，但需要有较长的临床实践积累，且须灵活应用，否则容易犯主观、片面的错误。
4.假设演绎法
将临床资料进行整合提出多种可能性，按可能性大小进行排列组合，做出比较和鉴别。此法前提是依据必须充分，假设必须符合逻辑，是常用的诊疗思路。但急诊时间紧迫，使用假设演绎法应迅速果断，不宜在推敲中浪费时间
5.急诊三步法
（1）基本判断：应用基本知识和基本经验进行对比演绎，特别是过去经验所形成的临床诊断和治疗模板。适用于急诊患者的初步诊断和治疗。特点是快捷有效，主次分明。
（2）推理整合：综合各种临床信息，进行推理整合，抽丝剥茧、理清脉络，在典型与不典型，效果与代价中提炼诊断，权衡治疗措施的利弊。适用于进一步的诊断和治疗。
（3）检验修正：对具有评价意义的临床问题进行复检、比较、核实。在此过程中可能再次询问病史、体检或更换治疗措施，对诊疗情况不断复核和评价，并酌情予以调整。适用于急诊患者的长期观察与治疗。
6.优先法
特殊情况下可使用优先法，即考虑生命优先、症状优先、一元论、普通型疾病优先、器质性疾病优先和可治性疾病优先等。
（三）急诊临床的思维误区
1.主观臆断
2.主次不分
3.循规蹈矩
4.固步自封
5.强暴人意
心脏骤停的紧急救护（一）
李益平 天津医学高等专科学校
一、 基本概念
（一）心脏骤停
是指患者心脏在出乎预料的情况下突然停止搏动，在瞬间丧失有效的泵血功能，从而引发一系列临床综合征。
（二）猝死
是指平时身体健康或似乎健康的人在出乎预料的较短时间内，因自然疾病而突然死亡。
猝死与心脏骤停密切相关，因病发生心脏骤停者，如果给予及时有效的救治，有可能存活，而且很可能恢复重要脏器的功能，但是如果未能复苏成功，结果是猝死。电击、溺水、失血、外伤、中毒、自缢等导致的死亡不能称为猝死，因为猝死的概念里强调的是因自然疾病而突然死亡。
二、病因
（一）疾病
1.心血管突发事件（主要原因）
心血管突发事件是导致心脏骤停和猝死的主要原因。主要包括：①急性冠状动脉综合征；②心肌炎、心肌病。③心肌电活动障碍；④电解质及酸碱平衡紊乱；⑤高血压性心脏病等。
2.非心血管突发事件
包括：①急性出血性坏死性胰腺炎；②羊水栓塞；③严重的支气管哮喘；④大咯血；⑤张力性气胸。
（二）意外事件
包括： ①中毒；②医源性意外事件；③严重的创伤；④出血；⑤电击伤。
三、判断要点
在判断要点里需要注意以下几个问题：第一，心脏骤停的判断要点有哪几方面；第二，危险因素包括哪些；第三，先兆表现有哪些；第四，发病后表现有哪些；第五，心电图表现有哪些；第六，如何检查患者是否发生了心脏骤停。
（一）危险因素
1.有无冠心病危险因素
（1）性别和年龄
在冠心病危险因素上，男性心脏骤停的发生率是女性的3～4倍。心脏骤停随着年龄的增加而增加，一般45～75岁是发病的高峰。
（2）吸烟
吸烟可以加快心率，升高血压，增加血小板黏附力，降低血氧含量，诱发冠脉痉挛。
（3）高血压、高血脂、高血糖
“三高”患者心脏骤停的发生率比没有 “三高”的高18倍。
（4）遗传因素
2.有无其他临床高危因素
（1）有原发性室颤病史。
（2）严重电解质紊乱特别是低钾、低镁。
（3）心脏明显增大和显著左室功能减退。
（4）严重的急性冠脉综合征。
（5）冠心病伴Q-T间期延长者。
（6）陈旧性心梗伴有室壁瘤形成。
（二）先兆表现
1.突然发生的的剧烈胸闷、气短、剧烈胸痛。
2.突然严重心慌。
3.莫名其妙的恐惧感或濒死感。
4.无原因的疲劳，感觉极度衰弱，以及恶心、呕吐，或出冷汗。
5.频繁的室性期前收缩。
6.不稳定型心绞痛频繁发作伴ST段压低≥2mm。
（三）发病后表现
1.意识突然丧失，对各种刺激均无反应。
2.呼吸呈叹气样并在数十秒内停止。
3.口唇、面色及全身皮肤青紫或苍白。
4.大动脉搏动消失、血压消失、心音消失。
5.双侧瞳孔散大，对光反射消失。
6.短暂的四肢抽动和大小便失禁。
（四）心电图表现
1.心室颤动
2.心脏静止（心搏停止或心室停顿）
3.无脉性电活动（心电机械分离或室性自搏心率）
（五）心脏骤停检查法
1.意识丧失的检查
（1）语言刺激
心脏骤停后患者不能进行任何的主动活动，对外界刺激没有任何的反应。检查时要施加一定的刺激，如在患者耳边反复的大声呼喊，同时拍击肩部，如果没有反应说明患者已经意识丧失。
（2）疼痛刺激
一般情况下采用按压人中，如果患者出现痛苦面容或肢体活动，说明患者还是有意识的，或者是部分意识存在。如果没有反应，判断为意识丧失。
意识丧失检查时，不要猛烈的摇晃患者，因为如果患者出现脑外伤、脑出血或脊柱损伤，猛烈的摇晃可能会带来严重的后果。
2.呼吸的检查——“一看二听三感觉”
（1）看——胸廓有无起伏
（2）听——呼吸的声音
（3）感觉——呼吸的气流
3.大动脉搏动检查
单手触摸法：先找到喉结处，然后向侧方滑动到胸锁乳突肌前缘的凹陷。注意不要同时按压双侧的颈动脉，因为如果双侧颈动脉被同时按压，会导致脑缺氧，这种情况是不允许出现的。其次在触摸时，不要突然用力，也不要用力太猛，以免患者发生不适。在检查脉搏时不应超过10秒，一般5秒即可。
4.心电图检查
（六）诊断
1.突发意识丧失
2.对各种刺激无反应
3.呼吸停止
4.口唇、皮肤青紫
心脏骤停的诊断，强调应在10秒内完成，否则可能延误对患者的抢救。
四、心肺复苏术概述
五、电击除颤
电击除颤是治疗室颤唯一有效的方法。对目击下发生的室颤，急救人员只要有除颤器，就必须首先为患者除颤，切不要用其他的抢救方法来取代电击。
如果是非目击下的心搏停止，这时应该首先实施5个循环的心脏按压和人工呼吸，然后再实施除颤。强调一点，在第一次除颤后不要立即评估患者心率或进行第二次的除颤，在第一次除颤后应马上给予5个循环的心脏按压和人工呼吸，然后再评估心率，如果患者的室颤依然存在，再实施第二次除颤。
六、初级复苏——基础生命支持
（一）咳嗽复苏
适应证：①患者必须神志清醒，而且能够执行医务人员建议的能力；②急救者在心电监护下目击患者发生室速、室颤、极度心动过缓。
（二）胸部捶击
1.适应证
①心电监护条件下的室速和室颤；②早期复苏时的心脏停搏；③室上速、缓慢心律失常；④持续性室速。
2.方法
单手握拳，用拳头的小鱼际从患者胸壁上方20-30cm处，向胸骨的中部迅速有力地捶击一次，然后检查患者有没有反应，如摸一下患者的颈动脉有没有搏动，或用听诊器听一听患者有没有心脏的跳动。如果有心电监护仪可以看一下患者的心律失常没有恢复。
3.注意事项
①胸部捶击不能代替心脏按压；②捶击姿势像敲鼓；③捶击仅限1-2次，不要重复操作，反复的捶击反而有害。
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心脏骤停的紧急救护（二）
李益平 天津医学高等专科学校
一、初级复苏——基础生命支持
（一）复苏体位
1.体位
让患者处于硬质平面物体上或地面上、呼吸道通畅的仰卧位。可垫高双腿，增加回心血量。
2. 目的
目的有两个，第一个是开放呼吸道，有利于气体通过；第二，这种姿势便于抢救。
3.前期准备
除去患者口腔中的异物，如假牙、呕吐物，使患者仰卧于硬床或硬质地面上。
4. 复苏体位
开放呼吸道有三种方法：
（1）仰头提颏法：操作者一手置于患者的前额，向下加压，使患者头部后仰，另一只手的食指和中指置于患者下巴的凹陷中，将下颌向前上抬起。
（2）口咽管法：用S型的口咽管沿患者的舌弓插入，深达咽部。口咽管有不同的型号，在插之前一端放于病人的口唇处，另一端放在病人的下颌角处，来观察长度是否合适。
（3）垫肩法：将枕头或同类物品置于仰卧患者的双肩下，重力作用使患者头部自然后仰。在使用垫肩法时一定要注意，如果怀疑患者颈椎有损伤，不可使用垫肩法，如果使用垫肩法就可能引起颈椎的进一步损伤。
（二）人工呼吸
1.分类
（1）口对口吹气
（2）口对鼻吹气
（3）口对口鼻吹气
（4）口咽管吹气
2.方法
（1）去除患者的外在压力，如松解衣领、裤带。
（2）口对口吹气
操作者采用正常的吸气，将自己的口唇紧密覆盖患者的口唇，一定要包严，一手捏住患者的鼻孔，使其闭塞，另一手将患者的下颌抬起，同时用眼睛的余光来观察患者的胸部并开始吹气，吹气完毕后放开紧闭的口鼻，让患者的肺内气体自然流出，下次吹气时再一次的紧闭。
（3）口对鼻吹气
口对口鼻吹气，适用于婴幼儿。操作者用自己的口唇将患者的口唇覆盖，吹气时将气体从口腔和鼻腔内吹入。
（4）口咽管吹气
专业的急救人员在没有气管插管时，院外抢救心脏骤停患者的首选方法。通过口咽管将空气吹入患者体内，吹气时要注意观察患者的胸部，如果胸部在吹气时隆起，放开后胸部又下陷，而且还能听到呼吸的气流声，说明人工呼吸是有效的。
3.规定
（1）吹气时间≥1秒。
（2）吹气量500-600ml。
（3）吹气频率：成人10-20次/min，儿童和婴儿12-20次/min。
4.注意事项
（1）操作者口唇应与患者口或鼻衔接紧密。
（2）吹气时自然平和。
（3）每次吹气量不要过多。
（4）吹起阻力大时应调整患者体位，充分开放呼吸道。
（5）连续吹起2次，并配合胸外心脏按压。
（6）避免气体吹入胃内。
预防和降低胃膨胀及其并发症的措施：①使患者头部充分后仰；②每次呼吸＞1秒，并可见胸廓起伏；③吹气时按压喉结；④吹气时尽量使气体匀速进入体内。
5.面罩气囊呼吸
（1）每次供气500-600ml。
（2）频率8-10次/min。
（三）胸外心脏按压
1.按压原理
胸外心脏按压形成的血压循环是使胸腔内的整体压力变化产生的心脏泵血。心泵是心脏直接受压而产生的泵血。胸泵和心泵两种机制并存，才使胸外心脏按压如此有效。
2.按压部位
胸骨中、下1/3交界处。传统定位法：操作者站于患者的右侧，操作者用右手中指沿患者右侧的肋弓向上滑动直至胸骨下切迹固定不动。然后伸直并拢食指和中指，将左手的掌根在胸骨上贴住右手的食指。左手掌根与患者接触的部位，就是胸外心脏按压的部位。
3.按压方法和效果评定
操作者用单手的掌根紧贴患者的胸壁按压点。另一手的掌根重叠覆盖在第一只手掌根部的手背之上，手指并拢或互相的握持，手掌一定要抬起来，仅以单手的掌根接触患者的胸壁，然后双肘伸直，以髋关节作为支点，以躯干作为力臂，以双上肢作为活塞，利用上半身的体重、肩背及上肢肌肉的力量垂直向下按压。
4.按压深度
（1）成人胸骨下陷4-5cm。
（2）5-13岁儿童3cm。
（3）婴幼儿下降胸部前后径的1/3-1/2。
5.按压频率
成人，100次/min。
6.有效按压
（1）可触及颈动脉或股动脉搏动。
（2）收缩压达到70mmHg。
7.交换
如果是两个人操作，涉及到交换的问题，因为长时间的按压可能会造成急救者的疲劳，会导致按压的幅度不够、质量下降。临床基本上采用每2分钟或每5个循环交换，即按5个30比2的周期后，就要更换按压的急救人员。每次更换的时间不要长于5秒钟。
8.注意事项
（1）按压放松时手掌根部不能离开患者胸部。
（2）按压有力度，达到下陷标准。
（3）按压要垂直。
（4）用力均匀。
（5）掌根始终处于胸骨中线上。
（6）按压时上臂垂直，肘关节伸直。
（7）5个循环后重新评价，并＜10秒。
（8）一旦实施气管插管，人工通气时不用中断按压。
9.人工呼吸和心脏按压的配合
成人与儿童为2︰30；婴儿为2︰15。
10.质量
2005年复苏指南里强调了胸外心脏按压的质量问题。第一，一定要用力按压；第二，要快速按压；第三，每次按压后让胸廓充分回弹；第四，要保持按压的持续性和连续性。
二、高级复苏——进一步生命支持
（一）基本治疗措施
1.心电监护
为了赢得时间对心脏骤停进行心肺复苏，首先要用除颤电击板进行心电监护，而且要进行心电记录，对延时复苏可以采用常规导联线的监护方法。在贴电击片时一定要注意避开放置除颤电击板的位置，以免妨碍除颤。
2.氧气疗法
氧气疗法是心肺脑复苏中不可忽略的一个环节，在打开气道、保证气道通畅后，应该立即通气给氧。
3.给药方式和途径
（1）静脉注射
静脉注射是心肺复苏时首选的方法和给药途径。
（2）气管内注射
气管内注射有两种方式，一个是气管插管给药，一个是环甲膜或环状软骨直接穿刺注射给药。
4.媒介液体
媒介液体是指用于输送主要治疗药物的液体。复苏时一般选用生理盐水。
（二）呼吸支持
1.气管内插管及机械辅助呼吸
在患者自主呼吸恢复前，通过气管内插管或面罩建立有效的人工呼吸，改善患者缺氧。气管内插管及机械辅助呼吸是专业人员现场抢救心脏骤停患者使不可替代的一种方法。气管内插管的适应证是患者心脏骤停数分钟以上，经除颤、胸外心脏按压措施等仍然没有出现心跳、没有呼吸的患者。
2.改善脑功能
主要措施有物理降温、脱水，使用利尿剂、糖皮质激素等。
3.呼吸兴奋剂的应用
尼可刹米、山梗菜碱、二甲弗林都可以使呼吸兴奋。
（三）恢复及维持心跳和血压
1.补充血容量
扩容药物最佳的选择是静脉滴注小分子或低分子右旋糖酐。
2.药物应用
首选肾上腺素，一般是静脉注射，每次1mg，间隔3-5分钟重复应用。
（四）防治水电解质失衡
酸中毒是心脏骤停导致的一个必然结果，碳酸氢钠是纠正酸中毒的首选药物。
1.补碱的三大指征
（1）循环停止＞10分钟。
（2）pH＜7.2。
（3）心脏骤停前患者已经有代酸、高钾、三环类或苯巴比妥类药物过量。
2.剂量
5%碳酸氢钠溶液100ml或4%碳酸氢钠溶液125ml静脉滴注。
（五）脑复苏和脑保护
1.尽快建立和恢复持续的有氧血液循环
2.提高血压
3.物理降温
如果有条件，在医院里可以采用冰帽、冷气帽冷敷。在家里可以把湿毛巾冻在冰箱里几分钟，然后拿出来敷在患者的头颈上。
4.药物疗法
（1）冬眠疗法
（2）脑代谢抑制剂
（3）脱水利尿剂
（4）糖皮质激素
（5）其他类
如钙拮抗剂、自由基清除剂等。
三、院前复苏效果的判定及复苏无效时终止复苏的依据
（一）复苏有效的参考依据
1.胸外按压时能触到大动脉搏动，收缩压＞70mmHg。
2.在复苏过程中发绀情况改善，血氧饱和度≥80%。
3.自主心跳恢复，停止按压后血压可维持在40-60mmHg。
4. 自主呼吸恢复。
通过“一看、二听、三感觉”来判断。看，胸廓有没有起伏；听，听有没有呼吸的声音；感觉，感觉呼吸的气流。
5.意识恢复，瞳孔回缩，血压基本稳定。
（二）复苏无效的参考依据
1.无自主心搏出现。
2.心脏仅有电活动，无机械收缩。
3.短暂的心搏无法维持。
4.出现尸斑、尸僵等生物学死亡征象。
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昏迷的急诊判断和处理
郭杨 北京大学人民医院
一、概念及病理生理
（一）意识
意识包括意识内容和觉醒状态。
1. 觉醒状态
觉醒状态是人脑的一种生理过程，是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能。
2. 意识内容
意识内容包括人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，及通过言语、听觉、视觉、运动等复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。
意识内容障碍在临床上常见于三种情况：意识模糊、精神错乱及谵妄状态。
意识模糊又称为意识浑浊或朦胧状态，表现为意识范围缩小，定向力障碍，多不严重，时间定向障碍相对严重，淡漠、嗜睡、注意力有缺陷。急诊中比较常见的是谵妄状态，主要表现为注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。其它特殊类型的意识障碍包括精神抑郁状态、木僵、痴呆、失语、去皮质综合征、持续性植物状态、无动性缄默症和闭锁综合征。
（1）精神抑郁状态：是病人在受到强烈精神创伤后，突然表现僵卧不语，对刺激无反应，双目紧闭，眼睑瞬动，眼球向上转动，呼吸急促，四肢乱动或肌张力增高，病理反射阴性，给予适当处理可迅速恢复。
（2）木僵：是患者无意识障碍，表现为不语、不动、不食，伴有蜡样弯曲和违拗症状，对强烈刺激也无反应，但能感知周围发生事物。
（3）痴呆：病人表现为对近事和远事的记忆障碍，有智能减退，行为幼稚，配合困难。
（4）失语：混合性失语包括感觉性和运动性失语，伴有嗜睡和瘫痪时，对外界刺激的反应能力降低，常被误认为昏迷。
（5）去皮质综合征：是大脑皮层广泛损害的缺氧性脑病、脑炎、外伤等，在病情恢复过程中，皮质下中枢及脑干受损轻而先恢复，而大脑皮质仍处于抑制状态，表现上肢内收屈曲，下肢伸直性强直为去皮质强直；表现呈四肢伸直内收内旋强直，叫去脑强直。
（6）持续性植物状态：表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠和醒觉周期，丘脑下部和脑干功能基本保存。
（7）无动性缄默症：是脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及传出通路没有病变，眼球能注视周围，有觉醒和睡眠周期，但不能言语和活动，大小便失禁，肌肉松驰，无锥体束征。
（8）闭锁综合征：是脑桥基底部病变，而大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害，病人的意识清醒，但不能言语，身体不能活动，四肢和脑桥以下脑神经均瘫痪，仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系，脑电图正常。
（二）昏迷的类型
临床上根据病人的表现，把病人分成嗜睡、昏睡和昏迷。昏迷又分成浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。
1.嗜睡
嗜睡是意识障碍的早期表现，属于病理性过多的睡眠，但是病人能被各种刺激唤醒，能基本正确回答问题，也能配合检查，但刺激一旦停止病人又进入睡眠状态。
2. 昏睡
昏睡是比嗜睡更深的睡眠，必须在持续强烈的刺激下才能睁眼、呻吟，但属于无目的的喊叫，只能作简单、含糊、不完整的回答，当刺激停止后即处于深睡状态。
3.昏迷
昏迷分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。
（1）浅昏迷
是指病人的意识丧失，对疼痛刺激有躲避动作和痛苦表情，不能言语，可有无意识的自发动作，生理反射可存在，生命体征改变不明显。
（2）深昏迷
是指病人对外界任何刺激均无反应，全身肌张力低，有些病人可以出现去脑和去皮质强直性发作，生理反射和病理反射可以消失，生命体征也常有改变。
（3）中度昏迷
是介于深昏迷和浅昏迷之间的一种昏迷。
4. 脑死亡
我国在1986年《解放军医学杂志社》在南京组织的心肺复苏的专家会议上，由国内的相关专家制订了国内的诊断标准。该诊断标准主要包括：①有深度昏迷，对任何刺激无反应；②自主呼吸停止；③脑干反射全部或大部分消失；④阿托品试验阴性；⑤脑电图呈等电位；⑥其它，如TCD检查显示颅内的血流停滞。
我国在1986年制订了这个草案后，没有再进一步的对脑死亡进行广泛的临床采用，目前基本上不太提，但是国际上仍然有一些国家还有脑死亡的标准。
对于昏迷程度的评定，临床上常用的是嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷这样的昏迷程度的评定。而国际上通常使用格拉斯哥昏迷量表，即主要通过病人的运动反应、语言反应及睁眼反应三部分给病人进行评分。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度：13～14分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷。
（三）昏迷的病理生理
维持意识的大脑正常结构主要是脑干网状结构和广泛分布的脑皮质，上行性网状激活系统、上行投射系统、非特异性丘脑核及丘脑皮质束共同构成了脑干网状结构。病人发生昏迷，主要的病理生理有三大方面：①脑干网状结构损害和(或)大脑皮层联系中断；②神经递质的合成、释放、储存障碍，递质平衡失调及突触传递阻滞；③大脑的能源严重缺乏和体内环境紊乱。
根据昏迷的病理生理，把昏迷进一步分成三类：毒物代谢性昏迷、幕上病变昏迷和幕下病变昏迷。这个分法也可以称为颅外病变和颅内病变，即毒物代谢性昏迷由颅外病变引起，幕上病变昏迷和幕下病变昏迷共同叫做颅内的病变。
二、病因
（一）毒物代谢性昏迷
毒物代谢性昏迷的主要原因有：
1. 低血糖昏迷和高血糖昏迷；
2. 急性癫痫发作后；
3. 电解质紊乱；
4. 低渗或高渗；
5. 低体温：体温低于32℃时，可能发生意识障碍，低于30℃，可能会出现深昏迷；
6. 中暑：体温大于40.2℃时，病人会逐渐发生昏迷；
7. Wernickc's脑病：Wernickc's脑病是急性维生素B1缺乏引起的一种脑病，常见于嗜酒或长期呕吐的病人。Wernickc's脑病常见的三联症有：精神异常、眼球运动异常和供给失调；
8.脑部炎症：血管炎、脑膜炎、脑炎；
9. 尿毒症、肝性脑病、黏液性水肿、复苏后低氧血症、高血压脑病、空气、脂肪、羊水栓塞、脑膜转移癌，影响双侧的大脑半球，病人发生昏迷；
10. 中毒：如一氧化碳、氰化物、酒精、麻醉剂、镇静药、抗抑郁药等中毒。
特点：有原发病的体征，没有神经系统定位体征。
（二）幕上病变昏迷
幕上病变就是大脑半球的病变，主要是颅内病变所致，如硬膜下或硬膜外血肿、脑出血脑脓肿、脑肿瘤、脑梗塞、脑水肿、颅内压增高、蛛网膜下腔出血等，直接对网状结构系统造成损害、破坏，导致昏迷。
特点：病人先有偏瘫，渐出现颅压升高，然后出现意识障碍、脑干受损。
（三）幕下病变昏迷
幕下病变主要是包括脑干和小脑、延髓。幕下病变昏迷的病因相对较单纯、简单。主要有脑干出血、脑干梗塞和血栓形成、脑干震荡伤、脑动脉瘤破裂、基底动脉闭塞（血栓、栓塞）、后颅凹（小脑出血或肿瘤）等。
特点：昏迷前有单侧脑干受损的体征，颅内压增高较
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