上海市食品卫生许可证申请书（适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式）.docx

（沪 ）食（ ）证字[ ]第 号

上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书
（适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式）

名 称 上海ABC有限公司
地 址 上海市黄浦区ÍÍ路ÍÍ号
电 话 12345678
邮 编 200000
上海市食品药品监督管理局制

填写申请书须知
1、本申请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确；
2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改；
3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期；
4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”；
5、储运：指单纯进行储存、运输的食品生产经营方式；
6、食品交易市场：指由市场经营管理者经营管理、场内经营者集中进行食品现货交易的固定场所（包括食用农产品批发市场、食用农产品零售市场以及食品专业市场）；
7、其他从事食品经营的行为：指除《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》例举的其他各种食品经营行为，如非实物的食品经营方式（包括食品销售管理、餐饮管理、食堂管理等）和餐饮业半成品配送等；
8、所附资料应符合如下要求：
（1）所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，并且申请人应签章；
（2）法定代表人（或负责人、业主）相关证明：是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明；
（3）委托代理人资格证明：法定代表人（或负责人、业主）委托书（委托申请办理的应提供）；
（4）生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图：示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流，设备设施位置等情况，并标明显示比例；
（5）经营场所场地合法使用的有关证明：主要包括①自有房屋的产权证明；②租用房屋、场地的租赁合同；③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；④农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用；
（6）产品配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比；
（7）产品工艺流程：需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度）；
（8）产品包装形式：列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件；
（9）标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合；
（10）生产设备：列清生产设备名称、设备型号及其设备数量；
产品质量标准：应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。
9、在同一场所内还需申请餐饮、食堂、盒饭或桶饭的，应根据申请的内容分别填写相应的表格。

食品生产经营单位基本情况
单 位 名 称
上海ABC有限公司
地 址
上海市黄浦区ÍÍ路ÍÍ号
法定代表人
ÍÍÍ
负责人

业主

是否为有效期届满申请延续（不适用于临时证）
R 是 □ 否
上级主管部门
□无，R有（具体名称 ÍÍÍ ）
从业人员数
（ ÍÍ ）人
联系电话
12345678
食品卫生管理人员
负责人姓名 ÍÍÍ ，人数 ÍÍ 人，专职 ÍÍ 人，兼职 ÍÍ 人
检验人员
负责人姓名 ÍÍÍ ，人数 ÍÍ 人，专职 ÍÍ 人，兼职 ÍÍ 人
经营方式与范围
销售
性质：R大卖场，□超市，□便利店，□食品店，□食用农产品市场内柜台或摊位，
□其他食品交易市场内柜台或摊位，□其他（ ）
R预包装食品，R散装食品
R含熟食卤味，□不含熟食卤味，R含冷冻（藏）食品，□不含冷冻冷（藏）食品
储运
□含冷冻（藏）食品，□不含冷冻冷藏食品
现制
现售
性质；□ 食用农产品市场内，□ 其它食品交易市场内，R大卖场（超市）内
□ 食品店内，□其他（ ）
□冷冻饮品：□冰淇淋；□棒冰雪糕；□冰霜刨冰；□软冰淇淋；□其他（ ）
□饮 料：□包装饮用水：□天然矿泉水、□自然来源饮用水、□饮用纯净水、□饮用矿物质水、□其他饮用水；
□果蔬汁：□果蔬汁、□果蔬汁饮料、□浓缩果蔬汁；
□蛋白饮料：□含乳饮料、□植物蛋白饮料；
□水基调味饮料：□碳酸饮料、□非碳酸饮料、□特殊用途饮料；
□固体饮料：□果香型固体饮料、□蛋白型固体饮料、□速溶咖啡、□其他（ ）
□茶；□咖啡；□植物饮料；□其他（ ）
R熟食卤味：R中式熟食卤味；□西式熟食卤味；□烤禽；□其他（ ）
□酒 类：□蒸馏酒；□配制酒；□葡萄酒；□黄酒；□啤酒；□果酒；□预调酒；□其他（ ）
R糕 点：□中式干点
□焙烤食品：□面包、R蛋糕、□中西糕点、□饼干、□膨化食品、□月饼，□其他（ ）
□裱花蛋糕；□馅料；□其他（ ）
□乳及乳制品：□灭菌乳：□纯乳、□调制乳；
□巴氏杀菌乳；□发酵乳（酸乳）；□乳粉；□奶油粉；□炼乳；□稀奶油；□奶酪；□其他（ ）
现制
现售
□肉与肉制品：□鲜肉；□腌腊肉制品；□肉松；□肉干（脯）；□其他（ ）
□蛋及蛋制品：□再制蛋：□皮蛋、□咸蛋、□糟蛋、□其他（ ）
□干蛋类：□干蛋粉、□干蛋白、□干蛋黄、□其他（ ）
□冰蛋类：□冰蛋粉、□冰蛋白、□冰蛋黄、□其他（ ）
□鲜蛋；□其他（ ）
□水产品及其制品：□新鲜水产品；□冷冻水产品及其制品；
□预制水产品：□腌制水产品、□鱼子制品、□风干水产品、□烘干水产品、□压干水产品、□其他（ ）
□熟制水产品：□盐干制品、□烤鱼片、□鱼松、□其他（ ）
□其他（ ）
□豆淀类制品：□发酵性豆制品：□腐乳、□豆豉、□霉豆腐、□其他（ ）
□非发酵性豆制品：□豆腐、□豆腐干、□腐竹、□卤制、□油炸、□炸卤、□熏制、□干燥豆制品、□其他（ ）
□淀粉类制品；□其他（ ）
□调 味 品：□酱油：□酿造酱油、□配制酱油
□食醋：□酿造食醋、□配制食醋
□酱；□味精；□食盐；□复合调味品；□香辛料；□水产调味品；□其他（ ）
□糖及巧克力：□食糖：□白砂糖、□棉白糖、□赤砂糖、□冰糖、□其他（ ）
□糖果；□葡萄糖；□果冻；□巧克力
□粮食及其制品：□大米；□面粉；□杂粮；□米面制品；□饴糖；□麦芽糖；□淀粉制品；□杂粮制品（八宝粥）；□冷冻米面制品；□其他（ ）
□食 用 油：□水油状脂肪乳液：□氢化油、□人造奶油
□植物油；□动物油；□其他（ ）
□南 北 货：□炒货；□干果；□干菜；□蜂产品；□其他（ ）
□果 蔬：□果蔬制品：□坚果类、□脱水果蔬、□其他（ ）
□新鲜果蔬；□蜜饯类；□其他（ ）
□酱 腌 菜：□酱菜；□非发酵性酱腌菜；□发酵性酱腌菜；□渍菜；□其他（ ）
□罐 头：□果蔬罐头；□肉类罐头；□鱼类罐头；□其他（ ）
□茶 叶：□绿茶；□红茶；□乌龙茶；□紧压茶；□花茶；□袋泡茶；□其他（ ）
□半成品净菜
□其他（ ）
食品交易市场
□食用农产品批发市场 □食用农产品零售市场 □食品专业市场 □其他（ ）
其他食品经营方式
□食品销售管理（非实物方式） □餐饮管理（非实物方式）
□食堂管理（非实物方式） □餐饮业半成品配送 □其他（ ）

食品卫生责任承诺书
上海市食品药品监督管理局 黄浦分局 ：
本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：
1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。
2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。
3、取得食品卫生许可证后根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不擅自改动食品生产经营场所布局，不擅自改变食品生产经营场所的用途。
4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。
本申请人保证：如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。

承诺人 上海ABC有限公司（签章）
承诺日期：2005年ÍÍ月ÍÍ日
加工经营场地面积及主要卫生设施
类 别
名 称
间数
面积(m2)
名 称
间数
面积(m2)
销售
食品销售场所
1
30000
检 验 室
1
50
常 温 仓 库
1
300

冷 库
1
200

熟 食 专 间
1
40

更 衣 室
1
20

储运
仓 库

更 衣 室

检 验 室

冷 库

现制
现售
原料常温仓库
1
100
更 衣 室
2
20
成品常温仓库

裱 花专 间
1
40
原 料 冷 库
1
50

成 品 冷 库
1
20

加 工 间
2
80

熟 食 专 间
1
50

食品交易市场
经 营 场 所

检 验 室

常 温 仓 库

冷 库

其他食品经营方式
办 公 场 所

检 验 室

主
要
卫
生
设
施
（蛋糕）专间
R冷藏设施，R流动水，R二次更衣室，R消毒，R紫外灯，R温度计，□其他（具体名称 ）
（熟食）专间
R冷藏设施，R流动水，R二次更衣室，R消毒，R紫外灯，R温度计，□其他（具体名称 ）
（ ）专间
□冷藏设施，□流动水，□二次更衣室，□消毒，□紫外灯，□温度计，□其他（具体名称 ）
工用具消毒方式
□蒸汽，□煮沸，R药物，□消毒柜，□一次性餐具，□洗碗机，□其他（具体名称 ）
其他

所 附 资 料：
1、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人资格证明；
2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图；
3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；
4、经营场所场地合法使用的有关证明；
5、食品现制现售者需提供：
①产品配方；
②产品包装形式；
③产品工艺流程；
④标签、说明书样张；
⑤生产加工设备设施资料；
⑥产品卫生质量标准；
⑦委托生产加工产品的委托合同复印件。
6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人 上海ABC有限公司（签章）
2005年ÍÍ月ÍÍ日
（以下由食品药品监管部门填写）
审 批 表
单位名称

地 址

电 话

法定代表人

负责人

业主

场 地 面 积
（m2）
食品销售
食品储运
食品现制现售
食品交易市场
其他食品经营方式

核准生产经
营方式及范围

卫生许可证证号：（沪 ）食（ ）证字[ ]第 号
许可证领证人签收：

年 月 日
备 注

所 附 资 料 目 录
一、法定代表人证明
二、法定代表人委托书
三、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图
四、新建预防性卫生审核资料
五、经营场所场地合法使用的有关证明
六、产品配方
七、产品包装形式
八、产品工艺流程
九、标签、说明书样张
十、生产加工设备设施资料
十一、产品质量卫生标准

资料一、法定代表人证明
如：工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明。

资料二、法定代表人委托书
委 托 书
现委托ÍÍ前来你局办理《上海市食品卫生许可证》变更相关事宜。

法定代表人签名：ÍÍ
上海ABC有限公司（签章）
2005年ÍÍ月ÍÍ日

（附：委托代理人身份证复印件）

资料三、食品经营活动的场所示意图

资料四、新建预防性卫生审核材料
上海市食品药品监督管理局黄浦分局
建设项目审核意见书
黄食建字（2005）第0003号
上海ABC有限公司 ：
你单位关于上海市黄浦区ÍÍ路ÍÍ号建设项目预防性卫生审核（竣工验收）的申请收悉。该项目由食品销售场所及食品现制现售所组成。经研究，本机关提出如下审核意见：
一、该项目基本符合卫生要求，同意验收。
二、营业前须领取《上海市食品卫生许可证》。

上海市食品药品监督管理局黄浦分局（章）
2005年ÍÍ月ÍÍ日

资料五、经营场所场地合法使用证明
如：①自有房屋的产权证明；②租用房屋、场地的租赁合同；③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；④农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用。

资料六、产品配方
1、中式熟食卤味
原料名称 生产企业 配方（％）
猪肉 山东ABC有限公司 97
糖 山西ABC有限公司 1
油 浙江ABC有限公司 1
盐 江苏ABC有限公司 1
（附：原料生产企业卫生许可证）
2、裱花蛋糕
原料名称 生产企业 配方（％）
面粉 山东ABC有限公司 80
鸡蛋 山西ABC有限公司 4
牛奶 浙江ABC有限公司 15
塔塔粉 江苏ABC有限公司 1
（附：原料生产企业卫生许可证）

资料七、产品包装形式
包装形式： 产品内包装使用塑料瓶，外包装使用纸箱
包装规格： 200克/瓶， 200瓶/箱
内包装材料名称： 聚苯乙烯
外包装材料名称： 纸
（附：内包装材料的生产企业卫生许可证或卫生审查批件）

资料八、产品工艺流程：
1、中式熟食卤味
原料验收、检验 清洗 腌制 切配 烧煮 冷却
包装 销售
注：烧煮温度××℃，烧煮时间××分钟

2、裱花蛋糕：
原料验收、检验 配料 搅拌 醒发 成形 烘烤
裱花 包装 销售
注：烘烤温度××℃，烘烤时间××分钟

资料九、标签、说明书样张
产品名称：ÍÍ食品
主要成分：A、B、C、D
规格：ÍÍ
生产日期：2005年ÍÍ月ÍÍ日 批号：ÍÍÍÍÍÍ
保质期限：ÍÍ
食用方法：ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ
产地：ÍÍÍÍ 厂名：上海ABC有限公司

资料十、生产加工设备设施资料
AAA-1 ÍÍÍÍ
BBB-2 ÍÍÍÍ
CCC-2 ÍÍÍÍ
DDD-2 ÍÍÍÍ

资料十一、产品卫生质量标准（企业标准必须经质量技术监督部门备案）