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专题笔谈 2023年第17期 每周文摘养老周刊284丙型肝炎合并肝脏肉瘤样癌 1 例及文献复习 朱传洁（延边大学附属医院 吉林 延吉 133000）【摘要】肉瘤样肝细胞癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma,SHC）是一种较为罕见的原发于肝脏的恶性上皮性肿瘤，以恶性程度高、病程进展迅速、易复发及预后差为特点。延边大学附属医院收治了丙型肝炎合并肝脏肉瘤样癌患者 1 例，对送检标本进行了病理学检测，根据相关资料进一步研究本病的临床病理学特征，并结合文献进行复习，以提高医生对该病的认识与了解。【关键词】丙型肝炎；肝肉瘤样癌；病例报告【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编码】2097-2644（2023）17-0284-03 1 病例资料 患者，男，因“发现肝占位 2 d，继续治疗为目的”为主诉入院，2 d 前无明显诱因出现右上腹疼痛，钝痛感，偶尔可放射至右肩，伴全身乏力。既往丙型病毒性肝炎病史 30 年，自诉期间未规律治疗。入院查体：巩膜无黄染，心肺未闻及异常，腹部略膨隆，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝未触及，脾肋未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音 4次/分。实验室检查：血常规提示：白细胞计数6.59109/L，红细胞计数 4.961012/L，中性粒细胞百分比 75.4%，淋巴细胞百分比 14.7%；血生化：ALT 为 45 U/L，AST 为 62 U/L，Alb 为 44 g/L，T-BIL 为 10.2 mol/L，D-BIL 为 3.4 mol/L，Anti-HCV 38.248 S/CO。门诊行腹部增强 CT 示：肝内多发恶性肿瘤。尾状叶周围、肝门区、腹膜后淋巴结转移。前心膈角淋巴结增大。患者入院后完善相关检查后，行肝脏穿刺活组织病理检查，术后诊断：分化差的恶性肿瘤，考虑原发性肝脏肉瘤样癌（primary liver sarcomatous carcinoma,PHSC）。免疫组化结果显示：肿瘤细胞呈 CK（部分+），Vimentin（部分+），PSA（-），Calretinin（-），CgA（-），Syn（-），CK7（残留小管癌+），CD34（血管+），GPC-3（-），Heppar-1（-），CK19（-），Arginase-1（-），CK20（-），CK5/6（-），CK8/18（-），P40（-），P63（-）TTF-1（-），-100（-），SMA(（-），Desmin（-），HMB45（-），Ki-67（index 70%）。术后一个月复查肝脏增强 CT，示肝右叶病灶缩小，大小约 6.8 5.6 cm，动脉期强化程度较前减低。肝 S6 段类圆形异常强化影，大小约 1.0 cm，较前略减小，增强后未见明显强化。2 讨论 2.1 疾病情况 肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma,SC）是一种相对少见的恶性肿瘤，以上皮和间质肿瘤为特征。原发性肝脏肉瘤样癌（PHSC）的历史相对较短。2000 年，肉瘤样肝细胞癌（SHC）首次被世界卫生组织（WHO）列为消化系统肿瘤的一种，并指出:“当这种肉瘤样特征突出时，称为肉瘤样肝细胞癌（SHC）。据报道，它可发生在全身多个脏器，以肺部最为常见，其次为子宫、乳腺和消化道1。原 发 性 肝 肉 瘤 样 癌（primary hepatic sarcomatoid carcinoma,PHSC）是一种罕见的肝脏恶性肿瘤，与肝细胞癌和胆管细胞癌密切相关，多为肉瘤样肝细胞癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma,SHC），少数为肉瘤样肝内胆管细胞癌（intrahepatic sarcomatoid cholangio carcinoma,ISCC），极少数为肝细胞癌合并胆管细胞癌的肉瘤样变2。该疾病国内外研究报道较少，多为散发的影像或病理个案报道，对此病尚缺乏系统性认识。而病理检查是诊断 PHSC 的唯一方法，因此诊断时应谨慎，尤其是在穿刺活检标本中。该病常见于 5070 岁的男性患者3。目前，大多数学者认为栓塞（TACE）、肝无水酒精注射及微波（射频）消融等对其有影响4。但国立台湾大学的研究表明，抗病毒治疗对肿瘤复发的影响并不显著5。本例患者既往有丙肝病史，其发病机制尚需进一步研究。该患者表现为右上腹疼痛，钝痛感，偶尔可放射至右肩，伴全身乏力，患者初诊时已出现尾状叶、肝门区、腹膜后淋巴结转移，体现了肿瘤生长速度快，侵袭性强，进展迅速的特征。2.2 CT 表现 CT 检查是目前术前诊断的主要方法，结合相关文献6-8总结 SHC 影像学特点主要包括：病灶多为单发，肝右叶及巨块型多见。平扫期可见低密度病灶（其内有更低密度或囊变区），增强期 SHC 病灶边缘动脉期可见不规则环形强化。SHC 趋向于局部淋巴结转移，故常有淋巴结高转移特点，但是其门静脉癌栓发生率较典型 HCC低。CT 扫描是发现肝脏病灶的主要诊断方法。本例为肝右叶单发，肿瘤直径约 11 cm，表现为巨块型，密度不均匀，动脉期见环状轻度强化，内见无强化区，门脉期廓清，肝 S6 段类圆形异常强化影，大小约 1.2 cm，动脉期轻度强化，门脉期及平衡期廓清，尾状叶周围、肝门区、腹膜后多发结节影，门静脉受压、移位，前心膈角淋巴结增每周文摘养老周刊 2023年第17期 专题笔谈285大（图 1A-3A）。盆腔 MRI 示：左侧盆腔入口处1.5 cm 大小肿大淋巴结（图 2）。图 1 原发性肝脏肉瘤样癌增强 CT 图。1A：动脉期；2A：平衡期；3A：延迟期 图 2 左侧盆腔入口处淋巴结增大 2.3 病理学特点 该病确诊的“金标准”为病理形态学和免疫组化检查。组织病理学上 SHC 以纺锤形细胞为特征，细胞核呈椭圆形或长形，核仁明显，胞浆呈嗜酸性，且 病 变对 上 皮标 志 物 细 胞 角蛋 白（cytokeratin,CK）和间质标志物波形蛋白（vimentin,Vim）均呈阳性表达9。而在本病例中，在组织学上，由肝细胞癌与肉瘤样成分所组成，肉瘤样成分呈梭形，线粒体细胞大深染，胞浆呈嗜酸性，结合免疫组织化学染色分析 CK、Vim 呈阳性表达，以及 Ki-67 等指数的显著升高，符合对SHC 的测定。有研究表明，常规 HCC 患者 3 年生存率为 61.0%（14 例），SHC 患者 3 年生存率仅为 28.2%。患者早期肿瘤复发率高，超过一半的患者（37/63）在手术切除后 1 年内复发或死亡。因为 SHC 的临床病理学特点与生物学行为仍不十分明确，对于手术方案的选择尚无统一的意见。提高 SHC 病人的预后，与根治性手术切除、残余肝体积、以及能否进行扩大淋巴结清扫等密切相关，而对无法进行外科治疗的病人则可以通过全身化疗、免疫治疗、靶向用药以及对症处理降低肿瘤负荷。还有研究表明，术后接受辅助治疗的 SHC患者比术后未接受任何治疗的患者有更好的结果11，但是需要临床工作者进一步研究。HE 染色示肉瘤样癌 免疫组化染色：上皮细胞标记物 CK（部分+）间叶细胞标记物 Vim（+）Ki-67（index 70%）专题笔谈 2023年第17期 每周文摘养老周刊2862.4 诊断与鉴别诊断 有研究者认为：该病是多潜能肝脏干细胞向癌和肉瘤 2 种方向分化的结果。Lao 等认为：原发性肝癌肉瘤可能是癌样成分通过化生机制转化为肉瘤样成分，其理由是在癌与肉瘤之间可见到过渡形态；或认为肝癌细胞可先转化为多潜能未成熟细胞，再分化为肉瘤形态。PHSC 的定义现在已经被研究人员承认为含有两种癌（肝细胞癌或胆管细胞癌）的肿瘤细胞或胆管细胞和肉瘤成分。由于去分化，肉瘤成分的细胞不典型。此外，梭形或多态的肉瘤成分的细胞必须是上皮和间质标记的双阳性。而且上皮标志物的免疫组化有助于明确起源，如 heppar-1、CK7和 CK19，将 PHSC 分类肉瘤样肝细胞癌（SHC）、肉瘤样胆管细胞癌（SCC），混合和未分类的类型。肝脏的原发性肉瘤样癌的组织学诊断较为困难，需要与以下疾病相鉴别。（1）肝癌肉瘤：二者均有恶性上皮成分和恶性间叶成分，鉴别主要靠免疫组织化学。肝癌肉瘤没有恶性上皮成分或恶性间叶成分的移行过渡。（2）肝脓肿：SHC 和肝脓肿的临床表现、影像特征相似，鉴别困难。Zheng等研究发现，两者最显著的影像区别在于病灶周围环形强化部分，肝脓肿的环更厚，常表现为蜂窝状的液化性坏死，无转移，而 SHC 表现为弥漫性液化性坏死，伴有小门静脉和肝静脉的转移或血栓形成。为二者的影像鉴别诊断提供了方向。（3）原发性肝细胞癌（HCC）AFP 多为阳性，且明显升高；影像检查多呈病灶内部实性成分较多，囊变坏死成分较少，强化特点为快进快出，PHSC通常表现为较大的肝肿块，具有明显的异质性。增强模式包括进行性增强和增强后的非周边强化。本例诊断为原发性 SHC 的主要依据：无抗癌治疗经历；CT 增强扫描影像学检查示肝右外叶占位性病变；病理组织学检查：镜下组织形态观察发现，肿瘤细胞呈弥漫性浸润，瘤细胞异型性明显，核分裂象易见，肿瘤同时具有肉瘤及癌的双重特性，且两者形态之间存在移行过渡；免疫组织化学上皮标志物 CK 与间叶标志物Vimentin 同时呈阳性表达，Ki-67 指数呈高表达。2.5 治疗与预后 由于肿瘤同时具有肉瘤样间质及上皮成分的双重特性，故 SHC 生长迅速且体积较大。SHC 预后主要与肿瘤大小、分化程度、临床分期、手术切除范围有关，多数患者在确诊后 612 个月死亡，其肝切除和肝移植术后 3 年生存率分别为18.2%和 37.5%，显著低于普通肝癌患者。目前尚无治疗 PHSC 的指南，对于未发现转移患者，手术是主要治疗手段。由于发现时患者大多处于疾病晚期，已多发生全身多处转移，故临床也用靶向药物及免疫治疗，改善患者预后。结合病史及辅助检查结果，该患者可明确诊断为肝肉瘤样癌（cT3N1M0，期），盆腔入口处淋巴结转移，该患者为肉瘤样癌晚期，已失去最佳手术机会，故治疗上建议行姑息性全身化疗（mFOLFOX6）联合抗血管生成治疗（贝伐珠单抗），以控制病情进展，尽可能延长高质量生存期。总之，PHSC 是一种少见的恶性肿瘤，这种少见病理类型的原发性肝脏肉瘤样癌的患者多数不伴有肝炎、肝硬化病史，不仅缺乏典型的临床表现和影像学特征，而且缺乏特异性的血清肿瘤标志物，只有在术后依据病理结果才能确诊，因此造成在临床诊治过程中对其认识不足，容易误诊误治。鉴于肿瘤的类型与生物学行为乃至临床预后密相关切，病理诊断就显得尤为重要。只有在术后依据肿瘤的镜下形态学表现及免疫组化阴阳标志物，并结合临床病史及影像学资料，才能尽早诊断、根治性切除及免疫治疗，提高患者的预后。参考文献 1 虞名旭,林型城,徐定银,等.肝肉瘤样癌 1 例J.温州医科大学学报,2021,51(1):72-74.2 徐莹莹,谢道海.原发性肝肉瘤样癌的影像表现与临床病理特征J.实用放射学杂志,2019,35(10):1698-1701.3 GIANNIS D,MORSY S,GEROPOULOS G,et al.The epidemiology,staging and outcomes of sarcomatoid hepatocellular carcinoma:ASEER 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