工商局业务表格--广告经营资格申请登记表.docx

编号　　　　
广告经营资格申请登记表

单位(申请)名称　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
法定代表人(负责人)签字　　　　　　　　　　　　　　　
申请日期　　　　　　　　　　　　　　　
说明
1、 在签暑文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。
2、 申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
3、 申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。
4、 申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。
5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6、 本表封页第1项至第4项和表内“一、二、三、四、五、六、七、八”由申请单位填写，其它由工商行政管理机关填写。
7、 本表当页填写不下时，可复印续填。

受理日期　　　　　　　　　　　　　　　

中华人民共和国国家工商行政管理局制
一、 基本情况
名称

住所

邮政
编码

法定代表人
（负责人）

电话号码

登记类型

注册资本
(金数额)

固定
资本

流动
资本

营业期限

经营场所
面积(M2)

申请经营范围

从业人员
专业技术人员
管 理 人 员
其 它
合 计

发起人（股东）
名称（姓名）
住 所
登记类型
营业执照
(身份证)号码
出资额
百分比%

注：1、专业技术人员：指市场调查、广告策划、创意和设计制作等从事业务的人员。
2、管理人员：指行政、财务、人事等人员。
3、其它人员：除上述人员以外的人员。
4、登记类型：按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）填写。
5、在发起人（股东）一栏中，如发起人（股东）为自然人的，“登记类型”可不填。
二、 法定代表人（负责人）情况
姓名

性别

1寸照片
粘贴处
出生日期

学历

身份证号码

联系电话

住址

简

历
起止年月
工作单位和部门
职务

（身份证复印件粘贴处）

本人签字：

年　月　日
三、 广告从业人员情况
姓　名
性别
年龄
学历
专业
拟任职位

　　　法定代表人（负责人）
签字
　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
四、广告审查员情况
广告审查员培训情况
姓　　名
培训日期
发证机关
证件号码
发证日期

四、 广告专业技术岗位培训人员情况
姓　　名
培训日期
证件编号
发证日期

六、 内部机构及专业技术设备情况
内部机构设置情况
名　　　　称
负　责　人

主要专业技术设备
名　　称
型　号
数　量
净　值

七、 住所（经营场所）使用证明
单位（申请）名称

住所
(经营场所)

产　权
单　位
证　明
本房产产权归 　　　　　　　　　所有，同意将　　　　　　　　　　　　　　M2以　　　　　提供给企业使用，期限为　　　　　　　年。

负责人签字：　　　　　　　产权单位（公章）
年　月　日
其他需证

明的情况

证明单位（公章）
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
说

明
1、 应另附产权证影印件；
2、 无产权证的由产权单位的上级在其他需证明的情况栏内说明情况；
3、 房产使用期限不得少于一年；
4、 产权提供方式指无偿、租赁等；
5、如系租用私房，应在产权单位证明栏内由产权所有人签字。

八、 提交的文件、证件情况
序号
提交文件、证件名称
有关情况说明
页数

审核意见
名 称

住　所

法定代表人
（负责人）

注册资本
(资金数额）

登　记
类　型

广告经营
机　　构

经　营
范　围

工商行政管理局
年　月　日

工商行政管理局
年　月　日

工商行政管理局
年　月　日

工商行政管理局
年　月　日

核发《广告经营许可证》及归档情况

许可证号

核准日期
年　月　日
广告许可证副本
（份）
副本号码

领许可证人
签　字

发许可证人
签
字

日　期
年　月　日
电　话

日　期
年　月　日
文件、证件

归档情况

承办人签字
年　月　日

注：“领证人”为其法定代表人（负责人）或其授权人。