8.0—03医疗服务质量检查.docx

医疗服务质量检查程序

QP—8.0—03

版 次：A 生效日期：2003.

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医疗服务质量检查程序流程图：
医院工作人员 各科室/部门负责人 主管部门/领导 标管办
医疗服务工作

Y Y Y
季度检查
季度检查
月检查
自 检

N N N

纠正/预防

质控资料归档

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1. 目的
使医院医疗护理服务过程得到控制，以利医院质量目标的实现，并能不断进行完善改进。

2. 范围
适用于对全院医疗护理服务过程的监测。

3. 定义
无

4. 职责
4.1 副院长负责组织医务部、护理部进行医疗护理服务过程的监测，并对检查过程中出现的不合格服务质量提出纠正及预防措施。
4.2 副总经理负责医院后勤保障系统服务过程的监测。
4.3 标管办负责全院各部门服务过程的监测。
4.4 各科室/部门负责人负责本部门内工作过程的监测，并对检查过程中出现的不合格服务采取纠正及预防措施。
4.5 医院工作人员负责本人工作过程的自我检查。

5. 程序
5.1 医疗服务过程质量检查
5.1.1 检查方式及频次安排：
5.1.1.1 医务部对全院临床科室的医疗质量进行抽查，每季度一次。
5.1.1.2 各科主任或质控医师每月对本科室医疗质量进行不定期抽查。
5.1.1.3 医院各科室医生在日常医疗服务过程中，进行自查。
5.1.2 检查内容及方法
5.1.2.1 病房主任每周带领下级医师对所管科室的患者进行一次大查房，对病情危重的患

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者视病情增加查房次数。
5.1.2.2 检查病历书写质量，是否按《医疗工作总制度制度》中的《病历书写规范》进行记录，并进行修改，记录在病历评分表上。
5.1.2.3 检查各项医疗工作制度的落实情况，查《查房制度》、《手术前讨论制度》、《三级医师负责制》、《疑难重症病例讨论制度》等制度的执行情况。
5.1.2.4 对本科室人员的人事纪律、语言行为规范、诊疗操作规范、科室工作常规的落实情况进行管理、检查。
5.1.2.5 对每位手术医师进行手术质量检查（消毒、麻醉、手术过程），并有评分记录。
5.1.3 检查记录及保存
5.1.3.1 医务部及科室对医疗质量检查分别记录在各种记录单中，其中包括各科室医疗质量检查表、《住院病历质量评分表》、《手术质量评分表》、《住院病历》。
5.1.3.2 各种质控资料按要求进行保存，至少5年以上。

5.2 护理服务过程质量检查
5.2.1 检查方式及频次安排
5.2.1.1 护理部检查
A. 护理部组织全院护士长对全院护理单元进行护理质量检查，每季度一次。
B. 总护士长不定时下科室抽查或根据护理服务薄弱环节进行不定期单项检查。
C. 护理部组织护士长夜查房：每天由护理部安排护士长到科室抽查夜班护理工作质量。
以上检查结果均记录在相关的检查表中。
5.2.1.2 各护理单元检查
A. 护士长对本护理单元护理质量进行抽查，抽查结果记录在《护士长工作手册》中。
B. 护士长组织本护理单元的质控护士对本科室护理质量进行检查，每周一次，检查结果记录相关质量记录上。
C. 护理人员自查：医院护理人员在日常护理服务过程中，进行自查。
5.2.2 检查的内容及方法

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5.2.2.1 护理部检查的内容及抽样方法
A. 护士长夜查房，包括：各护理单元的病人数、一（特）级护理人数及留陪（护）人数；当班护理人员的仪表、岗位责任制；技术操作是否正规，对危重病人及新手术病人病情的了解情况，急救物品、消毒隔离、护理表格书写、病房环境等。每次检查结果记录在《护士长夜查房记录本》上。
B. 每月和每周护理质量检查包括：病房管理、病房消毒隔离、基础护理、特护、一级护理（每次各抽查5个病人）、护理表格书写（每次抽查5份病历）、护理技术操作（每护理单元抽查1人次）、急救物品及药品，检查结果记录在以上相关表格中。
5.2.2.2 护理单元检查的内容及评分标准详见各科室护理质量检查表。
5.2.3 检查记录及保存
5.2.3.1 护理部及护理单元检查表：《病房护理质量检查表》（包括病房管理、基础及重病护理、消毒隔离、护理表格书写检查表）、《门诊护理质量检查表》、《急诊科护理质量检查表》、《手术室护理质量检查表》、《消毒供应室护理质量检查表》。
5.2.3.2 各类检查记录表作为质控资料按要求保存5年。

5.3 后勤保障服务过程质量检查
5.3.1 检查方式及安排
5.3.1.1 副总经理对后勤部门工作质量进行抽查，每季度一次。
5.3.1.2 各行政、后勤部门负责人对本部门内工作进行检查，每月一次。
5.3.1.3 行政、后勤部门工作人员在工作过程中，进行自查。
5.3.2 检查内容
5.3.2.1 部门员工的人事纪律、语言行为规范、各项工作制度的落实情况。
5.3.2.2 通过接受临床科室的信息反馈，患者投诉和患者满意度调查结果对本部门的服务进行监测。
5.3.3 检查记录的归档
5.3.3.1 副总经理及各部门负责人的检查结果记录在各部门《质量检查表》中。

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5.3.3.2 《质量检查表》作为质控资料保存5年。

5.4 标管办对全院各科室/部门的工作按质量管理体系文件要求进行定期抽查，每季度一次，抽查结果记录在《质量检查表》上。

5.5 检查依据
5.5.1 医院质量管理体系文件。
4.5.2 有关法律、法规要求。

5.6 检查中发现的不合格的处理
5.6.1 由医务部、护理部组织的医疗护理服务检查中发现的不合格分别在全院科室主任和护士长会议上通报，并监督各科室主任、护士长采取纠正预防措施及跟踪验证。
5.6.2 各临床科室和行政后勤部门组织的服务质量检查过程中出现的不合格服务，以及标管办检查工程中发现的不合格服务，由各科室/部门负责人负责采取纠正预防措施。具体按《不合格医疗服务控制程序》和《纠正和预防措施程序》执行。
5.6.3 各级检查中发现的严重不合格上报总经理、院长。

6. 相关\支持性文件
6.1 《医疗工作总制度》中《病历书写规范》《查房制度》、《手术前讨论制度》、《三级医师负责制》、《疑难重症病例讨论制度》
6.2 《不合格医疗服务控制程序》
6.3 《纠正和预防措施控制程序》

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7. 质量记录
文件编号
文件名称
保存地点
保存年限

《住院病历质量评分表》
医务部

《手术质量评分表》
医务部

《住院病历》
医务部

《护士长工作手册》
护理部

《护士长夜查房记录本》
护理部

QR—HLB—52A
《病房护理质量检查表》
护理部

QR—HLB—53A
《门诊护理质量检查表》
护理部

QR—HLB—54A
《急诊科护理质量检查表》
护理部

QR—HLB—55A
《消毒供应室护理质量检查表》
护理部

QR—HLB—56A
《手术室护理质量检查表》
护理部

《质量检查表》
医务部