SST与CBL、TBL教学法在产科危急重症住培教学中的研究.pdf

继续医学教育 2023年10月 第37卷 第10期 41SST与CBL、TBL教学法在产科危急重症住培教学中的研究作者单位：中山大学附属第五医院产科，广东 珠海 519000通信作者：李栗扬，E-mail：李文文 王莉 李栗扬【摘要】住院医师规范化培训（简称住培）是临床教学的重点部分，因产科学科特殊性，住培教师普遍存在临床任务危急且繁重、教学精力不足的现象。文章主要阐述以团队协作为基础，以产科危急重症病历为驱动，模拟还原相关疾病情景的教学方法，集以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）、以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）、情景模拟教学法（scenarios simulation-based teaching，SST）三种教学法于一身，通过环境设施、病历选取、有效分组、场景还原、总结归纳几方面，培养产科住培医师学习兴趣、团队意识、临床思维、教学及科研能力，有效激发学生对枯燥理论学习的积极主动性，营造教与学、质与量、理论与实践相结合的临床课堂，为今后临床工作中规范化诊疗、严谨化思考、沉着式应对的临床诊疗理念及思维打好基础。【关键词】情景模拟教学法；以案例为基础的教学法；以团队为基础的教学法；产科危急重症；子痫；联合教学【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）10-0041-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.10.011由于产科学科的特殊性，产科医生既是外科医生也是内科医生，既需进行手术操作，也需要治疗妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等妊娠相关内科疾病。尤其随着我国二孩、三孩政策开放，瘢痕子宫、高龄妊娠等妊娠并发症发病率随之升高1。多数疾病发生紧急、危重，尤其在妊娠晚期分娩过程中的第二产程，如数分钟内即可决定新生儿预后转归的胎儿窘迫、造成弥散性血管内凝血死亡率极高的羊水栓塞、我国孕产妇死亡原因第一位的产后出血2等，病情瞬息万变，且区别于其他科室，其涉及孕产妇及新生儿两个个体，一旦处理不及时，后果不堪设想。住院医师规范化培训（简称住培）是医学生理论学习与临床技能培养相结合的重要阶段，是医学生由学生角色向医生角色转换的关键转折时期，也是理论知识向临床技能升华的关键阶段，因此有效的临床教学在产科显得尤为重要。住培医师应按照一线住院医师进行临床培养及锻炼，需要在上级医生指导下完成收治患者、病历书写、下达医嘱、围术期管理、规范诊疗、参与抢救、办理出院等众多事项。一线医师是与患者沟通最多、联系最密切的医生，也是能最先发现患者病情变化、第一时间处理问题的医生，因此住培医师在临床上任务非常艰巨，临床教学也是各附属医院医教研任务的重中之重，不容忽视。本文通过文献查阅，分析探讨情景模拟教学法（scenarios simulation-based teaching，SST）、以 案 例 为 基 础 的 教 学 法（case-based learning，CBL）、以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）三种教学方法相结合的优势，为做好产科危急重症教学提供有效参考。1 SST、CBL、TBL 教学法特点1.1 SST 教学法SST 教学法顾名思义是通过情景模拟达到加深学习记忆的目的。在临床教学中的实践表现为由带教老师指导，学生自愿申请扮演临床相关疾病的标准化病人、医生、护士等角色，为保证整个过程完整度，可尽量让有一定临床经验的高年级学生带领低年级学生完成，在与临床疾病高度相似的模拟场景中，学生结合严肃认真的学习态度及较强的动手能力，完成一整套救治过程3。该模式已在临床多个学科中得到实践，如外科、神经内科、中医等，效果显著4-6。42 Continuing Medical Education,October 2023,Vol.37,No.101.2 CBL 教学法CBL 教学法特点是由一个或多个典型病历为引子，教师循序渐进地提出问题，并引申到知识点7。临床教学区别于基础医学教学的特点即为存在客观事件使抽象变具体，CBL 教学法将临床常见病历及教材重点章节内容整理归纳，由个体化疾病的诊断治疗为切入点，深入探讨疾病病因及发病机制，以学生为主导参与者，以教师为牵头引路者，学生在思考回答问题过程中学习巩固本科期间理论知识，最后针对该病例加以总结归纳。1.3 TBL 教学法TBL 教学法提倡以团队为基础，即 4 6 名学生为一个学习小组，针对一个或多个病种共同学习、思考、讨论、实践，教师以讨论者身份适当纠正错误观点。在较少人数情况下，教师更能关注到每一名学生，能更加具体地了解到每一名学生的特点，学生同样也能提高学习参与感和自信心，认真思考，积极发言。TBL 教学法鼓励学生发散思维各抒己见，在讨论过程中强化记忆8。1.4 预计三者相结合后产生的教学效果医学本就复杂抽象，产科危急重症不同于其他常见病多发病，一旦出现突发情况，此时对于临床医生来说时间紧迫且每一步决策都要准确及时。初步踏入临床实践的住培医师大学期间刚刚学习过枯燥的理论知识，如果住培期间仍然接受传统单一的灌输式教学模式，没有准确丰富的临床经验难以胜任医生角色，也无法在危急重症抢救中理清思路，从容淡定解决问题。因此，通过选取产科危急重症病历，在团队协作下师生共同模拟临床场景的方式，能够有效地强化知识点，提升医学生岗位胜任力9。2 联合教学法在产科中的具体应用2.1 环境设施在医院技能训练中心或本科室选取建立标准化独立病房、一级产房，保证一比一还原真实临床医院构造；准备截石位产妇、新生儿等不适用于标准化病人的操作模型，以及可操作胎心监护仪、负压吸引器、产包、剖宫产包、人流包等仪器设备。由一名专业带教老师负责提供课表流程及用物需求，一名助教负责管理模拟产房及病房的物资补给、环境条件、设备仪器维护、房间使用安排等相关事宜。2.2 病历选取选取产科发 病 典 型 或 常 见 的 危 急 重 症 病 例，如产 后 出 血 和 溶 血、肝 酶 升 高、血 小 板 减 少 综 合 征（hemolysis，elevated liver enzymes,and low platelets count syndrome，HELLP）、子痫、羊水栓塞、胎儿窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥等。可参照第九版妇产科疾病顺序安排，教师做好备课，并将排出课表告知学生，让学生提前准备预习。每周进行至少一次情景演练，或根据科室近期诊治的特殊病历进行演练，如遇严重产后出血一例，教师让学生先了解该患者整个病情过程，然后以产后出血为课题进行演练，若近期无典型危急重症，可按预先拟定的先后顺序进行。所有常见疾病演练次数不低于两次。2.3 有效分组以每组 1 名带教老师、4 名住培学生为例，教师起带领引导作用，也可参与其中，学生甲扮演标准化病人，熟悉所患疾病，说出主要症状及表演出相应体征；学生乙扮演一线医生，首先发现问题及时做出初步有效处理并通知上级，联系会诊等相关事宜；学生丙扮演二线医生，必须熟练掌握疾病诊断及治疗，协调全程，指导抢救；学生丁扮演护士，负责执行医嘱并做好记录。2.4 场景还原以子痫为例，晚孕期患者仰卧于病床（产床），一线继续医学教育 2023年10月 第37卷 第10期 43医生与护士常规查房，介绍病情完毕后，患者突然发病，表现为瞬即头向一侧扭转，牙关咬紧，继而全身及四肢肌肉强直性收缩，双手紧握，双臂伸直，迅速发生强烈抽动，持续 1 min。一线医生立即通知护士心电血氧监护、防咬伤坠伤、保持呼吸道通畅、避免声光刺激、地西泮10 mg 静脉注射控制子痫，并电话通知二线医生立刻到场抢救。护士遵医嘱执行并做好记录。二线医生到场评估后查看患者情况，判断下级医师处理是否得当，指导联系手术室及麻醉医师，待子痫控制后立即准备手术终止妊娠，并交代术中、术后注意事项，排除导致抽搐的器质性病变，做好后续患者管理。整个过程保持严肃认真的态度，教师需营造紧迫且有序的氛围，避免场面混乱失控。2.5 总结归纳演练结束后，师生返回示教室，由教师总结理清演练过程，学生回顾整个抢救过程，互相讨论后提出抢救过程中存在的不足，指出并改正；教师评判学生纠错是否准确，并利用新媒体设备演示真实抢救或标准抢救视频，在此对比过程中穿插讲述疾病相关重点要点，再次强化记忆，巩固知识点。在此过程中，医院也需要对教学引起重视，需安排教师脱产带教、认真备课，参与整个过程，教学科不定期参加并给出建议和意见。这也体现了教师的理论知识和实践能力以及管理能力，充分体现了各教学医院对临床教师的全方位培养。3 联合教学法在产科应用中的教学效果3.1 SST、CBL、TBL 教学法能激发学生学习兴趣产科危急重症种类较多，理论知识晦涩且抽象性较强，临床处理复杂。传统的教学模式是以教师为主，学生被动听讲，接受程度较低，经常由于不能理解而放弃后续的学习，导致对疾病掌握程度低，临床中遇到相关疾病后束手无策。SST、TBL、CBL 教学法能较大程度避免学生被动思考的现象。情景扮演过程中，每名学生分饰不同角色，学生对于角色分配以及演绎过程充满期待和向往，且同种疾病再次演练时能够尝试不同的角色，活跃课堂气氛，学习记忆整体性更强。兴趣是最好的教师，只有不断激发兴趣，才能化被动为主动，进而对所饰角色以及该疾病深入了解，掌握精髓。3.2 SST、CBL、TBL 教学法能够培养学生团队意识医生个人业务能力很重要，团队协作能力也非常重要，尤其手术、抢救过程中，一个人根本无法完成，必须在团队成员配合下实施，包括同科室上下级医师、医生与护士，若需要多学科综合治疗（multi-disciplinary treatment，MDT）时，产科主要涉及输血科、麻醉科、手术室、病情相关内科及外科，各科室之间的相互协调对临床工作非常重要。例如一例真实案例分析，一名既往无基础疾病产妇，剖宫产术后第二天突发胸痛躁动不安无法配合查体，值班医生护士迅速予以监护、完善相关检查并全院紧急会诊，争分夺秒，最后协同放射科完善计算机断层扫描（computed tomography，CT）血管造影确定诊断主动脉夹层，在胸外科积极手术后与产科密切联系共同进行术后管理，恢复良好。因此，培养住培医师团队意识宜早不宜晚，需在演练过程中不断锻炼共同协作能力。PBL 教学法能让每一名学生积极融入进来，增强其参与感及主人翁意识。3.3 SST、CBL、TBL 教学法能够培养学生临床思维SST 教学法既避免了部分学生面对患者时的焦虑情绪，又能最大程度还原真实的临床场景，实现双赢。CBL 教学法以病历个案分析为基础，学习理论知识和临床技能，从发病机制、病理生理到体格检查、病历分析、参与抢救等多方面培养住培医师规范诊疗能力及临床思维能力。临床44 Continuing Medical Education,October 2023,Vol.37,No.10参考文献1 刘立清.分析三孩政策下生育力保护策略及临床问题的新探讨 J.智慧健康，2022，8（22）：160-163.2 冯强，张月香.产后出血的治疗J.国际妇产科学杂志，2022，49（5）：574-579.3 牛晓娜，葛菲，郭建民，等.情景模拟教学在住院医师规范化培训中的应用 J.中国继续医学教育，2021，13（25）：45-48.4 陶青青，章殷希，余昊.情景模拟教学法在神经内科临床见习实践教学中的应用 J.继续医学教育，2022，36（8）：32-35.5 吴兵兵，濮雪华，薛寒，等.情景模拟结合 CBL 在外科学总论临床见习中的应用 J.继续医学教育，2021，35（12）：20-22.6 郑淑美，张璐，杜若桑，等.情景参与式教学法在中医专业英语中的应用 J.继续医学教育，2022，36（11）：29-32.7 宋艳，杨锦茹，党莹，等.TBL 联合 CBL 教学模式在超声科住培教学中的应用 J.继续医学教育，2022，36（5）：45-48.8 吴春凤，岳洋，李莉玲，等.CBL 与 PBL 结合教学法在产科临床教学中的应用研究J.中国继续医学教育，2022，14（1）：64-67.9 姚慧珍，周艳茹，纪毅梅.情景式 PBL 教学在产科住院医师规范化培训中的应用 J.中国高等医学教育，2022（8）：94-95.收稿日期：2023-06-19上疾病诊断非常重要，只有确定诊断后才能给予相应有效的治疗。诊断对于医生而言，需要具备扎实的理论基础和广阔的思维网络才能在排除其他疾病后下达准确诊断，进一步规范治疗。SST、CBL 与 TBL 教学法结合使用，不仅让学生全方面地掌握该疾病诊断及诊治流程，还能在此基础上延伸至其他疾病，举一反三，逐渐形成多方位、多角度的临床逻辑思维方式，并将其熟练地应用到临床工作中进行合理诊疗。3.4 SST、CBL、TBL 教学法能够培养学生科研能力在我国医教研共同发展的局势下，除临床能力外，教学、科研能力也是今后考核的重点内容，亦是每一名医生应该具备的基本能力。因此，医学生应尽早培养科研及教学能力以适应医疗界发展趋势。在团队演练前，学生有充分时间准备资料。除了复习课本，还需要查阅相关文献，了解产科专业最新指南、相关产科合并症国内外最新研究，带教老师可以单独安排课时，指导学生对文献检索软件的使用，如中国知网、万方数据库、PubMed、Web of Science 等，定期进行最新文献抄读，以此培养住培生文献阅读能力、专业英语掌握能力，有利于其在今后医学道路上更快捷地掌握学科前沿发展动态，并发表个人代表性作品。3.5 SST、CBL、TBL 教学法能够培养学生教学能力在教学过程中，学生和教师之间也应进行适当的角色互换，也就是说教师和学生甲乙丙丁五个角色是并列关系，学生可毛遂自荐或教师在充分了解学生能力的前提下选出一人，由其担任演练过程中的教师，培养其管理能力。在演练结束后，同样让学生担任教师身份进行总结，小组内每个人都可以各抒己见，教师以鼓励及辅助总结概括为主，让学生以教师的身份试讲，锻炼学生语言表达能力，积累教学经验，亦能在后续临床带教及各类教师讲课比赛中提前打好基础。产科危急重症对临床医生能力要求非常高，因此有效的临床教学显得尤为重要。SST 教学法通过高度模拟产科临床中的危急重症疾病场景，培养住培医师面对紧急情况的临床思维能力、应变能力。CBL 教学法和 TBL 教学法，是以临床案例为基础，引导启发学生以小组为单位围绕相关问题进行讨论，既能激发学生学习兴趣，也锻炼了学生的团队能力、临床思维及教学科研能力，为今后适应医疗工作、成为一名合格的医生打好基础。综上所述，以团队协作为基础，以产科危急重症病历为驱动，模拟还原相关疾病情景的联合教学方法具有一定优越性，能够实现双赢教学。