定点医疗机构诚信服务信用记分标准-定点医疗机构诚信.docx

定点医疗机构诚信服务信用记分标准
序号
诚信服
务要求
记分内容
分值
1
建立健全执行医疗保险政策和履行协议的管理制度、工作机制，基础数据传输准确、及时、完整
医疗保险管理岗位、职能部门不健全，专（兼职）人员配备不到位
2分/项
工作人员不熟悉医保政策违规解答被投诉
2分/次
未建立执行医保政策的自查、考核制度，未及时查处违反医疗保险政策规定的人和事
2分/项
就诊环境不整洁，秩序混乱。挂号、结算窗口标识不清
2分/项
无专人负责信息系统的管理和正常维护，未按要求及时准确做好医疗保险药品、诊疗项目、病种、医师等数据库的维护、对接及数据的上传工作
2分/项
在院病人的入院时间、床号、科室、病区及就诊明细等规定上传数据未及时上传。出院诊断、出院时间、经治医生的录入、上传与病历不符
1分/项
未按规定保存住院病历、处方等各种资料
2分/次
阻挠、不配合稽查工作，拒绝提供相关资料等
10分/次
2
诚信诊疗
未认真进行医保患者身份识别，冒名门诊、冒名住院，分别记3分、6分
3分或6分/次
未书写门诊病历
1分/次
住院病历记录不完整、资料不全
5分/次
提供虚假病情证明，弄虚作假伪造、编造、涂改病历、处方、相关检查治疗等资料，套取、骗取医保基金
30分/次
空白处方、无效处方配药等违反药品和处方管理规定的
3分/次
以药易药，门诊慢性病、特殊病专项不专用
2分/次
未严格掌握入出院标准，空床住院、挂床住院、分解住院
3分/次
限制类药品未按规定的范围、标准、权限使用
2分/次
推诿、拒绝参保人员正当就医，拒收符合住院条件的参保人员
10分/次
未坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，使用与本次疾病无关的药品、进行无关检查治疗的
2分/次
使用昂贵医保范围外的药品、诊疗项目、服务设施、一次性医用材料时未征得病人或家属的同意并签字。
2分/次
3
诚信收费
财务会计制度、药品进销存管理制度不健全或不能有效执行，进销存不符，账物混乱。按照违规程度分别记3分或5分
3分或5分/次
未实行药品及医用耗材计算机软件管理
10分/次
弄虚作假，伪造药品验收记录、购销存、财务账目等
20分/次
未公示主要医疗收费项目价格及常用药品最新零售价格，未执行门诊明细清单和住院一日清单制度，未标明报销类型及个人负担信息
2分/次
未按规定收费，比照项目、自立项目收费，超标准收费或重复、分解收费
2分/次
收费清单与病历、处方、医嘱不相符
2分/次
空划卡、虚记留存费用、虚开票据或将应参保人员个人支付的费用变通为不付、少付等以套取医疗保险基金
20分/次
留存参保人员证历卡，或将参保人员证历卡拿到其它定点单位划卡记账
15分/次
为未定点的医疗机构、零售药店、其它信用等级的定点单位提供医保卡划卡结算
30分/次
将医保范围外费用纳入医保范围内支付或将医保范围内费用纳入范围外
5分/次
以药易物，将保健品、百货用品等用医疗保险基金结付
30分/次
4
公众信誉
发生有效投诉，造成负面影响
5分/次
对投诉拒不处理的
10分/次
参保人员满意度调查满意率低于90%
2分/低一个百分点
5
其他要求
药房、药库内存放日用百货等非药品
10分/次
超执业范围诊疗等违反《医疗机构管理条例》规定的
15分/次
被卫生、药监和物价等相关部门处理的，视处理程度分别记5分或8分
5分或8分/次