病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用.pdf

中国科技期刊数据库 医药 25 病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用 李 娜 济宁医学院附属医院，山东 济宁 272000 摘要：摘要：目的 探究在病案信息管理中应用病案首页信息质量控制管理的有效性和价值。方法 对本院 2020 年 1 月-2023 年 4 月期间整理的 65 例住院病患的病案首页资料作为此次研究对象，对 65 例住院病患的病案首页资料实施随机分组的处理，其中对照组 32 例给予常规病案管理，实验组开展病案首页信息质量控制，对比差异。结果 实验组的管理质量评分、病案首页缺陷发生率、满意度评分优于对照组（P0.05）。结论 病案首页信息质量控制管理在病案信息管理的效果显著，能减少和预防病案首页信息缺陷的发生，改善和优化病案信息管理的效率与质量，为医院的综合发展打下坚实的基础。关键词：关键词：病案信息管理；病案首页信息；质量控制；管理质量评分 中图分类号：中图分类号：R197 病案信息主要是指医护、医技人员直接参与到患者的医疗过程中，原始记录整个医疗过程详细、连续的过程，它对患者病情的判断和诊疗计划的制定是至关重要的1。病案信息真实、客观的记录患者在就医期间的详细情况，是保护患者、医生及医院利益的重要记录，也是伤残鉴定以及执法机关秉公执法的重要依据2。因此，在实际的管理过程中实施病案信息管理显得尤为重要，以往的管理中通常使用的是常规管理模式，虽然能达到一定的管理效果，但管理目标不明确、管理制度和模式单一落后，无法很好的达到预期的管理目标3。因此，管理中提倡实施病案首页信息质量控制管理模式，更好的提高病案信息管理的有效性。具体内容如下。1 资料与方法 1.1 临床资料 使用随机分组原则对本院同一时间段内收集的病案首页病患资料 65 例分成 2 组，对照组中男 18 例，女 14 例，年龄 22-79 岁，均值为（46.635.10）岁；实验组中男 20 例，女 13 例，年龄分布在 23-78 岁，均值为（46.655.07）岁。本次调查涉及到的病案管理人员为同一批，共 15 人，其中男性 8 例，女 7 例，年龄分布在 25-52 岁，均值（38.562.25）岁，工作年限 1-10 年，平均（4.632.12）年。1.2 方法 对照组给予常规管理，实验组开展病案首页信息质量控制：（1）完善三级的制度：在病历书写中参照病案书写基本规范，填写病案首页时应规范和完整，重视填写过程中数据的一致、准确性。方便更好的寻找出病案管理中的问题，并逐层反馈后不断的优化改进。定期组织病案录入人员、管理人员参加医院内外部培训和学习工作，提高管理人员的管理能力。在医院病案管理中应强化信息建设，完善首页相关数据信息，减少误差、缺陷。（2）核查首页内容：数据上要求一致，要求病案首页病患信息与其他资料一致和完整性，应填写好身份信息、基础情况、入院时间、病史资料等等。对手术患者填写手术记录信息。信息的逻辑性和规范性，比如实际住院天数；拥有性别特点的病患诊断不能有误差。（3）人员方面的优化管理：病案首页信息质量控制管理的过程中涉及到的人员应定期组织其参加相关方面知识和能力的培训工作，将病案首页信息质量控制管理的效果、数据的完善和准确性与管理人员的绩效考核相挂钩，提高相关工作人员的工作积极性和责任意识，更好的为病案首页信息质量控制管理措施的优化和创新打下坚实的基础。1.3 观察指标 比较两组的病案首页缺陷发生率、管理质量评分、满意度评分。（1）管理质量评分：对病案管理的制度、管理模式、管理规范等展开综合评分，总分 100 分，分数越高，病案管理质量越高；（2）满意度评分：综合评估病案管理人员对于病案管理模式的满意程度，总分 100 分，分数越高说明病案管理人员对管理模式的满意度阅高；（3）病案首页缺陷：主要是基础信息、中国科技期刊数据库 医药 26 表 1 两组不同管理模式下的管理质量评分、满意度评分（分）组别 管理制度 管理模式 管理规范 管理质量评分 满意度评分 对照组（15）85.173.30 85.203.20 85.273.29 85.103.26 86.394.15 实验组（15）93.054.00 93.023.55 93.103.60 93.023.59 93.383.57 t 值-6.325 4.945 P 值-0.001 0.001 表 2 对照组和实验组对比的病案首页缺陷发生率（n/%）组别 基础信息 病历诊断 出院诊断 手术及病理 病案首页缺陷发生率 对照组（32）1（3.13）3（9.38）2（6.25）4（12.50）10（31.25）实验组（33）0（0.00）1（3.03）1（3.03）1（3.03）3（9.09）X2值-4.986 P 值-0.026 病历诊断、出院诊断、手术及病理等方面的缺陷问题4。1.4 统计学分析 实施 spss21.0 软件处理，P0.05 有统计学意义。2 结果 2.1 两组管理后对比的管理质量评分、满意度评分 实验组的管理质量评分、满意度评分高于对照组（P0.05），见表 1。2.2 对照组、实验组管理后的病案首页缺陷发生率比较 实验组的病案首页缺陷发生率相对于对照组低（P0.05），见表 2。3 讨论 病历档案主要是指门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档案等等5。门诊患者均应建立门诊病历，门诊是患者的首诊，也是形成病历档案最多的地方，门诊部应详细填写门诊病历首页、病历袋、患者姓名索引卡片、病历供调卡片、挂号证6。门诊病历办理完结后应由相关部门及时收回，并查对姓名、编号及各种报告单，如遇姓名、编号，不符时应及时查对更正，将无误之病历及各种报告单按序按位粘贴整齐，装入病历袋内，按序号排列上架保存7。而住院患者应建立完整的住院病历，住院病历由入、出院管理处负责填写住院病历首页的有关内容、住院号码及入院卡片，将门诊病历、住院病历一起协同患者送至病房。患者出院或死亡时，其住院病历应由主治医师写好出院记录、总结或死亡记录，由护士送到入出院管理处，由病案室办理交接手续后统一收回8。病案室管理人员应将收回的病历进行排序。医院内部病案安全管理混乱，病案管理安全意识薄弱，缺乏有效的病案安全管理制度。从医院领导到医护人员，甚至少部分病案管理人员均缺乏必要的病案安全保管意识，不能完全按照病案安全管理的要求从事病案的日常事务管理。尤其是部分医院实行了电子病历后，无论是病案实体的安全保管还是病案信息内容的防泄密工作均没有得到重视。例如某院今年 2月份有一肿瘤化疗科病人的出院病案，在回归病案室后丢失了，竟然让临床医生从 HIS 系统中重新打印了一份出来作为补救措施，对丢失的病案既不查找，也不追究责任，更没有制定亡羊补牢的安全管理措施。病案保管方式跟不上形势发展的需要，导致大多数医院的老旧病案无法得到有效的保管。随着医疗环境不断的创新和发展，我们普通的老百姓越来越关注健康方面的问题，这就让来医院治疗、检查的人数越来越对。长时间以来医院积累的患者病案档案就越来越多，纸质版本的病案应为数量庞大没有办法进行管理，需要的时候也没有办法很好的及时的找出来，使得管理成为了一个很大的问题。电子病历具有传送速度快、共享性好等特点，现在很多大医院都会采用电子病历的形式实施医疗活动。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，可以更好的让医生在患者就诊的时候随时随地的查看患者既往的就诊史、病史等等信息，让医生更加了解患者，方便为患者做出更加合适的诊断和治疗，病案的医疗价值体现在备忘上。医生不能凭借自己的脑子记住每一个患者的情况，所以这时就需要发挥病案的作用，让医生更加了解患者的病情进展情况9。患者患过什么病，吃过什么药，做过什么治疗，对什么药物过敏，患者病情诊断治疗的计划、方案，只有病案会清楚记录10。所以说，无论是哪一个医院没有病案就没有办法展开所有的医疗、诊断、中国科技期刊数据库 医药 27 护理、药物治疗和出院等等工作。需要通过对病案资料的加工才能发挥作用。病案是通过法律途径解决问题的重要证据之一11。在病案中，有一系列须患者或家属签字的文件，文件的签署表达了医疗机构履行了告知义务，患者享有了知情同意选择权，并具有法律意义。现阶段，为了不断的强化和优化病案首页信息管理的质量，尤其是质量控制问题12，需要经过三级检查环节、强化培训学习、强化信息管理建设、建立不断优化和创新对策等多方面开展工作，最大程度上提高医疗服务信息质量水平，为医院其他工作的开展打下了坚实的基础、提供了可靠的依据13。这就要求医院在实施病案首页信息质量控制管理的过程中建立好相关的管理制度和规范，通过定期组织学习和讨论的手段探究首页信息方面的重点，通过逻辑性的病案首页信息系统的设计更好的明确基础信息、病历诊断、出院诊断、手术及病理等方面的信息和数据，更好的提高病案信息管理的质量和效率，减少数据信息误差和缺失等问题引发的纠纷事件发生，优化病案首页信息的管理内容和制度14。在病案信息管理的过程中通过完善三级检的管理制度、病案首页相关内容的核查和完善、人员方面的优化管理等措施更好的实现病案首页信息优化质量控制水平，为医院各科室相应管理工作的开展提供可靠、准确的依据，更好的预防和减少病案信息管理过程中纠纷事件和缺陷问题的出现15。综上，病案信息管理中使用病案首页信息质量控制能达到很好的效果和管理目的。参考文献 1侯娜娜,沈亮,陆玉莹,等.三级公立医院绩效考核背景下病案信息管理系统建设存在的问题与对策研究J.现代医院,2023,23(05):717-719.2沈丽花,杨菁.病案统计管理信息系统数据质量控制在医院病案管理中的应用效果J.中国当代医药,2022,29(27):145-148.3邵长取,于平川.病案首页信息质量控制在病案信息 管 理 中 的 应 用 效 果 分 析 J.医 学 食 疗 与 健康,2022,20(24):144-146.4杨文娟,肖汝琴,刘玉梅，等.电子病历在线质量控制系统对排查住院病案首页缺陷的研究J.中国医学装备,2022,19(05):138-141.5强倩云.病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制J.人人健康,2022,563(06):78-80.6佘柳君,卢瑶,付翠平,等.PDCA 法管理对住院病案首 页 信 息 质 量 的 影 响 J.解 放 军 预 防 医 学 杂志,2019,37(03):194-195.7梁莘.规范住院病案首页信息管理与质量控制对DRGs分 组 的 作 用 J.心 电 图 杂 志(电 子版),2020,9(01):139-140.8李影侠,谢佳东,胡孔法,等.中医住院病案首页费用 信 息 质 控 系 统 设 计 与 实 现 J.计 算 机 时代,2018,318(12):37-39.9邹湘蓉,雷玉群.通过 PDCA 循环法提高病案首页信息 质 量 的 应 用 实 践 分 析 J.中 国 卫 生 事 业 管理,2014,31(06):426-428.10宇文锐,贾爱增.分析病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用J.世界最新医学信息文摘,2017,17(68):181-187.11祝中华,李继志,刘仁英,等.计算机质控在住院病案首页手术信息管理中的应用分析J.中国病案,2022,23(02):33-35.12郭孟玲,苏培聪,邱华巧,等.33 家二级医院现状调查及主要诊断编码准确率影响因素分析J.中国病案,2021,22(07):3-4.13朱婷婷,徐庭柯,赵倩茹,等.病案信息管理人才产教融合培养的高等学历教育模式探索J.中华医院管理杂志,2021,37(07):595-598.14朱桂玲.构建模块化ICD和手术操作分类工作对病案 信 息 管 理 的 影 响 J.中 国 数 字 医学,2020,15(11):105-108.15梁莘.规范住院病案首页信息管理与质量控制对DRGs分 组 的 作 用 J.心 电 图 杂 志(电 子版),2020,9(01):139-140.作者简介作者简介：李娜（1982），女，汉族，山东济宁人，本科学历，毕业于济宁医学院，研究方向为主要分管病案管理。