临床有争议的用药浅析.doc

武警医学院附属医院临床药讯

临床药讯

yangbo
2010
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临床有争议的用药浅析

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临床上常会遇到一些有争议的用药情况，生搬指南或者说明书是行不通的，因为临床情况往往是千变万化的，所以需要具体情况具体分析，现举例如下：
一、 脑出血急性期是否绝对禁用甘露醇？
甘露醇是山梨醇的一种同分异构体，也是一种渗透性利尿剂。2002年发表在《临床神经生理学》杂志上的一项中国研究显示，脑出血患者接受甘露醇治疗后脑电图有所改善，提示甘露醇有降低颅内压及改善脑水肿的作用。但对于脑出血急性期是否禁用甘露醇，争议颇多。甘露醇药品说明书明确指出活动性颅内出血者禁用甘露醇。目前尚无任何循证医学证据明确支持脑出血急性期常规应用甘露醇有效。当脑水肿发展至一定程度,最好的方法是开瓣减压，而非甘露醇治疗。而且甘露醇还可能引起严重的不良作用，如损伤肾功能、加重心脏负担及诱发肺水肿等，甚至可能增加急性期时病变区脑组织的水肿程度、增加死亡率。因此很多临床专家达成共识脑出血急性期禁用甘露醇。
然而临床上有专家认为：无害情况下可以用甘露醇积极干预：脑出血伴明显颅高压者预后不佳。因此，在无证据反对的情况下，应针对患者个体情况对此疾病进行无害积极干预。2007年美国心脏学会/美国卒中学会脑出血指南指出，甘露醇的主要问题是减少血容量和引起高渗状态，推荐渗透浓度为300~320 mOsm/kg。美国麻省总医院颅高压治疗路径建议结合渗透压测定进行甘露醇治疗。康奈尔大学Mayer教授形象地说“用甘露醇可以买时间”，即在手术前短时间应用甘露醇可为外科治疗赢得更多时间。
综上所述，甘露醇不是脑出血的特异治疗方法与常规治疗,绝非治疗脑出血的唯一手段。脑出血患者发生脑水肿和颅高压原因众多，医生应结合临床及患者因素应对其进行综合分析和评估，盲目使用甘露醇有害无益。
二、 强心甙和钙剂是否绝对禁用？
在药理方面，钙剂对洋地黄的毒性有协同作用，所以应用强心甙期间忌用钙剂。但也有专家指出，有一种情况是例外：对伴有低钙的心衰患者，两者合用是完全必要的。因为强心甙的正性肌力作用依赖于钙离子（为了减轻洋地黄的毒性，可以采取不同给药途径或间隔给药，并注意血药浓度监测和个体化给药），在心肌兴奋-收缩偶联过程中，钙离子起着关键性作用，细胞外液缺钙时心肌收缩无力，可减弱强心甙的作用，中度高血钙对心肌兴奋性有微弱影响，重度高血钙才增加心肌兴奋性，引起心律失常。当心衰患者伴有明显低钙时，心肌收缩力及强心甙的作用可能减弱，此时加用钙剂则有利于纠正上述异常。但应给予密切的临床观察。
三、 胃复安与阿托品是否可以联用？
胃复安与阿托品都是消化系统的常用药物，它们作用的对象都是胃肠道平滑肌。胃复安对胃肠平滑肌起兴奋作用，而阿托品则起松弛作用，因此在这方面，两药相拮抗，合用时作用将相互削弱。
　　胃复安为胃肠促动力药，能兴奋胃肠平滑肌，使胃运动功能亢进，促进食管和胃的收缩，加速胃排空，提高食物通过率，防止胃肠道内容物的反流，因此可单独用于反流性食管炎、食欲不振、嗳气，胃部胀满及顽固性胃气胀时，不宜加用阿托品，否则会使作用减弱。
　　阿托品的作用是松弛胃肠平滑肌，抑制其蠕动，胃排空减慢，解除胃肠肌痉挛，并能减少胃酸的分泌，因而可单独用于十二指肠球部溃疡、急性胰腺炎等。很明显，胃复安能加速胃窦部排空，此时如合用，无疑会产生对抗效果。
　　那么，是不是胃复安与阿托品这对冤家就“不共戴天”了呢？不是的，在有些情况下，它们还是能够握手言和，起协同作用的。
　　胃复安除了兴奋胃肠平滑肌外，还能抑制延髓的催吐化学感受区，达到止吐的作用，它松弛胆管括约肌，调整胆管运动和胆汁分泌；另外，它还有镇静止痛的作用。因此，在胆绞痛时，两药都能松弛胆管括约肌，合用能提高疗效。对于腹痛、呕吐的病人，阿托品能解除平滑肌痉挛，治疗内脏绞痛；胃复安本身的镇静止痛作用也能减轻疼痛。在止吐方面，二药宜合用，合用比单一用药效果好。

（药剂科 整理）

F 最新动态
抗药超级细菌正向全球传播
科学家近日警告称，一种对绝大多数抗生素都具有抗药性的新型细菌正向全球传播。
他们表示，那些曾前往印度接受治疗的患者返回本国后，在接受医疗前应接受感染筛查。
在《柳叶刀——传染病》(Lancet Infectious Diseases)期刊的一篇网络文章上，加拿大卡尔加里大学(University of Calgary)病理学及实验室医学系的约翰·皮陶特呼吁，应密切监控，以避免一种“新兴公共健康威胁”，这种威胁可能大幅加重治疗成本负担。
在同一刊物上，还登载了英国卡迪夫大学(Cardiff University)医学院的蒂莫西•沃什(Timothy Walsh)牵头的一项研究结果。研究发现，印度次大陆的许多患者都有一种名为NDM-1的基因。这种基因会改变细菌，使它们对多数抗生素产生抗药性，目前已传播到前往印度、或与印度和巴基斯坦有联系的英国患者身上。
上述发现将加剧人们对于对多数治疗具有抗药性的“超级病菌”迅速传播的担忧，并将给处于萌芽阶段的“医疗旅游”构成打击——这种旅游是指患者出国接受较为廉价的治疗，或本国无法享受到的医疗服务。
上述研究发表之际，随着有关这一问题的证据日渐增多，欧洲和美国的监管机构、政策制定者、研究人员和制药公司在加大努力，开发旨在解决抗药性问题的方式，并推动开发强效的创新药物。
“NDM-1构成一种全球公共健康威胁的可能性很大，我们需要全球协同监控，”沃什在文章中写道。
显然是在南亚地区感染抗药细菌的其它病例，在美国、加拿大、瑞典、荷兰和澳大利亚亦有报道。
许多公共卫生当局一直在加大力度，通过严谨的卫生制度，对付超级病菌滋生的问题。手段包括在那些疑似携带抗药细菌的患者在医院接受检测期间，对他们进行隔离。
一种新型疫苗极有望可
以对抗所有的流感病毒
美国研究人员上近日表示，与传统的季节性流感疫苗不同，一种利用DNA来“启动”人体免疫系统的两步流感疫苗有望能预防所有的流感病毒，从而可以在长时间内起到保护作用。
这一研究小组属于美国国家过敏症及感染疾病研究所（NIAID），之前他们通过实验鼠、白鼬和猴子等多种动物测试后发现，这种新型疫苗极具潜力，很有希望终结现在疫苗生产商每年需要根据新流感病毒生产产品的繁琐程序，而且目前研究人员已开始通过人体测试这种新疫苗。
每年，流感病毒无时无刻都会发生微小的变异，使人体致病的病毒大同小异，只有少数病毒差异比较大。而如果有新的病毒产生——如2009年爆发的H1N1猪流感病毒，则会引发大规模流行。
针对流感病毒的这种特性，疫苗厂家每年都会改变疫苗的配方，加上几十年来一直采用鸡蛋生产疫苗，不仅耗时而且在生产过程中容易遭受污染，这些因素都造成了传统疫苗生产的窘境。
而NIAID研究小组的这一发现有望改变这个现象，以后人们接种一次疫苗后可以在几十年内甚至一生都可以对抗所有的流感病毒。生产这种新疫苗采用的DNA来源于红血球凝聚素蛋白质——位于流感病毒表面的一种蘑菇状物质，也是流感病毒当中得名“H”的部分。
这种DNA疫苗可以让人体对流感病毒当中通常处于隐秘状态的部分产生抗体，这种物质一般就隐藏在红血球凝聚素蛋白质当中，而且这个部位几乎不发生任何变异，不会影响疫苗的作用。
研究人员发现，实验鼠和白鼬接种这种疫苗之后，它们可以抵抗从1934年至2007年之间产生的所有流感病毒，且安全性良好。明年这种疫苗将进入一项规模更大的2型临床实验，主要目的是测试它用于人体的安全性。
每年全世界有25万至50万人死于季节性流感，美国每年有3.6万人因此丧生。大规模流行的流感病毒致命性更强，而H1N1病毒的致死率却没那么高，因H1N1而死亡的人群多为儿童、年轻人和孕妇。
实验人员还发现，接种了新疫苗的动物对H5N1禽流感病毒也有抵抗能力，但这种病毒一般很少感染人类，自2003年以来，它已经导致500人致病，致使296人死亡。
虽然如此，流感专家仍担心H5N1会发生变异并引发更大规模的感染，如果利用现有的技术，可能要花上几个月的时间才能制备出较为有效的疫苗，而猪流感疫苗在短短的六周内就可以导致全球大流行。
美国最新研究显示疫苗
膏药或可取代疫苗针
美国研究人员最新发明一种粘贴式免疫法。这种方法有望取代注射式免疫，使免疫预防更加安全和便捷。
美国佐治亚理工学院的科研人员7月18日在《自然医学》杂志网络版上报告说，粘贴式免疫法在实验鼠身上的研究已取得成功。
研究人员解释说，粘贴式免疫法是指在皮肤上贴上一块膏药，膏药里有直径不到1毫米的“超微针”，这些含有免疫药物的“超微针”会缓慢溶解渗入皮肤。整个“注射”过程需要5～15分钟，不会导致流血和疼痛。
研究负责人萨里万说，一旦粘贴式免疫法人体试验成功，传统的注射式免疫法或将被取代。届时，如要预防流感，人们只需到药店买一块膏药，自己往身上一贴即可。

我国自主开发出艾滋病毒
膜融合抑制剂效果显著
记者从1日召开的西夫韦肽研讨会上了解到，我国自主开发的艾滋病病毒膜融合抑制剂——西夫韦肽已顺利完成Ⅱb期临床试验，其疗效十分显著。
西夫韦肽属于国家一类创新专利药物，由天津扶素生物公司自主开发。扶素生物公司依据艾滋病病毒膜融合蛋白gp41的空间结构，全新设计和合成的新一代膜融合抑制剂，已经获得中国、美国及欧洲等专利授权，并已在国际杂志上发表10余篇相关专业文章。
据介绍，目前扶素生物公司已完成了西夫韦肽临床前以及Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb期临床研究，所有临床研究均按照国家药品临床试验管理规范（GCP）的要求进行，共有200余例志愿者和感染者参加了临床研究。研究结果显示，西夫韦肽的安全性和耐受性良好；每日一次20mg西夫韦肽的单药治疗效果等同于每日两次、每次100mg的美国同类上市药物T20。Ⅱb期试验结果显示，在联合治疗24周后，西夫韦肽能够显著提升抗病毒治疗效果，与使用传统抗病毒药物治疗相比，西夫韦肽可使艾滋病病毒载量降至检测不到的水平提升59%，并使CD4细胞计数的增加率提升89%。西夫韦肽的注射位点反应的发生率为7%，远低于T20的98%。
在今天的研讨会上，来自纽约血液研究中心、葡萄牙里斯本大学等多个国内外知名艾滋病研究单位以及北京佑安医院、北京地坛医院等多家艾滋病诊疗机构的专家对西夫韦肽给予了很高的评价。他们均表示，西夫韦肽的疗效大大超过人们的预期，其问世将为艾滋病人带来福音。
江苏弗泰生物科技融合
蛋白试剂首次出口美国
日前，江苏弗泰生物科技有限公司的融合蛋白试剂获得泰州海关出境通关许可，远销美国，成为国内首批经过海关允许出口的同类试剂。
据介绍，融合蛋白是目前世界上为数很少的以抑制为作用机理的重组药物，广泛应用于自身免疫、肿瘤免疫、器官移植。泰州中国医药城引进以海外科学家郑心校教授为技术领军人，以高层次人才张栋博士、黄序博士等为骨干的技术团队，建立了国内乃至国际领先的重组蛋白类药物研发技术服务平台——细胞及蛋白质治疗研发中心。目前，弗泰生物已建成哺乳动物细胞、原核细胞表达等产品生产线，创制出数十种具有全新功能的融合蛋白试剂，并接到了来自日本、美国的订单。
吗啉恶酮在治疗MRSA
方面可与万古霉素媲美
据路透社纽约报道：最新研究发现，那些感染了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）而需要入院治疗的患者使用吗啉恶酮（Linezolid）治疗之后，效果可与该症的黄金标准药物万古霉素（vancomycin）相媲美，而且用药时间相对更短。这一研究成果近日已发表在《抗菌制剂及化学疗法》这一刊物中。
研究人员是通过一项回顾性实验得出了上述结论，研究对象涵盖过去6年以来在全美退伍军人医院当中因感染MRSA而需要住院治疗的患者。研究目的是观察在“实际临床应用”当中，吗啉恶酮和万古霉素两种药物治疗众多不同患者的效果。主持这次研究的科学家分别来自美国罗德岛大学和普罗维登斯退伍军人医疗中心两家单位。
在这6年当中，共对使用这两种药物的20107名患者进行了观察，其中使用吗啉恶酮的人数占3.2%，而使用万古霉素的人数占96.8%。研究人员还发现，在所有的退伍军人医院中，南方医院接诊的MRSA患者占绝大多数。所得实验数据是根据倾向性得分而进行调整。
从出院时间方面来看，使用万古霉素的患者平均用药9天后出院，使用吗啉恶酮的患者平均用药6天后出院，并且后者出院率也更高。但是，两相比较，使用吗啉恶酮的患者当中，中途放弃治疗的人数多一些。
在住院期间死亡的患者人数占7.6%。两个组别的患者在中位存活时间和重新住院率等方面没有明显差异。据统计，9.2%的患者出院后一年之内会再次因为MRSA感染而住院。
研究人员表示，在美国，这是迄今为止首次为了对比吗啉恶酮和万古霉素的疗效而进行的全国性群组研究，分别从入院时间、住院期间死亡率、治疗中断情况和重新住院率等方面进行了观察分析。从住院期间生存率及重新住院率角度来看，两种药物的效果不相上下。

（药剂科 整理）F 资讯·新药快讯

中国首例中成药完成美
国FDAⅡ期临床试验
历经坎坷的中国中药国际化之路终于取得了新突破。天津市人民政府和卫生部8月7日在京主办了“现代中药国际化产学研联盟启动暨复方丹参滴丸美国FDAⅡ期临床试验结果报告会”，宣布复方丹参滴丸完成美国食品与药品监督管理局（FDA）Ⅱ期临床试验，并即将进入ＦＤＡⅢ期临床试验的中成药。
“复方丹参滴丸成功进入ＦＤＡⅢ期临床试验，标志着我国中药国际化迈出了关键和有力的一步。”中国工程院院士、“重大新药创制”科技重大专项技术副总师张伯礼认为。
由于东西方药政、法规、文化、认识方面存在客观差异，且中药成分复杂，质量难以控制，安全及有效性缺乏严格可信的数据等多重原因，中药的国际化进程一路坎坷。令人尴尬的是，中国是中药生产大国，至今还无一例中成药产品以药品身份出口到欧美主流医药市场，中药出口额不足国际中草药市场的十分之一。
复方丹参滴丸生产企业天士力集团董事长闫希军介绍，历时三年的复方丹参滴丸Ⅱ期试验在美国１５个临床试验中心完成。FDA表示，复方丹参滴丸Ⅱ期临床试验结果良好。
卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强表示，现代中药通过美国FDA上市批准，意味着中国中成药的安全性和有效性以及质量控制标准第一次得到了全球最严格的药监机构FDA的认可，为中国中药现代化、国际化探索了一条可行之路。东北农业大学研发出迄今
为止最长效的降糖药物
经过3年多科技攻关，治疗Ⅱ型糖尿病的新基因药物——脂糖素的研究日前在哈尔滨取得突破性进展。东北农业大学研究团队成功分离出脂糖素基因，并建立了检测药物效果的细胞和动物模型。试验表明，这种被命名为脂糖素的基因药物是迄今为止世界上最长效的降糖药物。
糖尿病分为Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅱ型糖尿病占到90%以上，其基本发病机制是胰岛素抵抗。在Ⅱ型糖尿病的临床治疗方面存在问题：胰岛素使用不当会产生低血糖，导致生命危险；胰岛素作用时间过短，严重病人每日需注射2-3次；以胰岛素为核心治疗糖尿病药物存在低血糖、体重增加、继发失效、诱发心血管病等毒副作用，容易导致合并症发生。
2005年，东北农业大学生物制药教研室从美国一家著名生物制药公司引进李德山教授组建了研发团队，自主研发治疗Ⅱ型糖尿病的新基因药物——脂糖素。该项目被省科技厅列为省重点攻关项目，研究人员成功分离到脂糖素基因，并建立了高效表达系统，目前已能够小批量生产该基因药物。动物试验结果表明，脂糖素可以有效降低糖尿病动物的血糖，对胰岛素抵抗的Ⅱ型糖尿病动物具有显著疗效。
据专家介绍，不像胰岛素那样会因为剂量过高而引起低血糖，而脂糖素是在血糖高的时候才发挥作用。此外，与胰岛素不同，脂糖素不仅能降血糖，还可降低血液中的甘油三酯和调节总体胆固醇，该药物的突出特点是疗效长。此前世界上最长效的胰岛素只能维持正常血糖24-36小时，而脂糖素一次注射可维持正常血糖长达3天之久，是迄今世界上最长效的降糖药物。
目前，该研发团队预计3年内可获得临床试验批文，完成临床试验，有望在世界上率先将该基因药物推向市场，成为具有我国自主知识产权的原始创新药物。
FDA日前批准首个依诺
肝素钠注射剂仿制药
依诺肝素钠注射剂于1993年获批，依诺肝素钠由肝素制成，其活性成分是一种天然衍生的复杂糖分子。
为使仿制药获得FDA批准，制造商必须证明仿制药含有与品牌药物系统的活性组分。对于像依诺肝素钠这样的天然产物，这一过程更为复杂。
“在批准依诺肝素钠注射剂仿制药之前，我们预期，必须有一系列复杂的分析测试和在健康志愿者中的研究，保证仿制药与原研药物同样安全和有效。”FDA制药科学办公室副主任基思•韦伯博士表示。
在此项批准之前，FDA收到一份质疑依诺肝素钠注射剂仿制药批准标准的公民投诉。在对这份公民投诉进行仔细审评之后，FDA认为，目前的科学证据、先例以及FDA的法律权威为批准依诺肝素钠注射剂仿制药建立了坚实的基础。FDA发布了对这份公民投诉的回应。
使用依诺肝素钠能预防体内深度静脉血栓形成，特别是小腿和大腿部位。预防这些部位的血块形成有助于预防肺栓塞。
根据美国国家心、肺和血液研究所资料，每年美国肺栓塞发病数至少为十万例。肺栓塞是美国住院患者死亡的第三大死因。
肝素钠注射剂及仿制药的处方信息包括一则黑框警告，在进行脊椎/硬膜外麻醉或脊椎穿剌的患者中使用该药，可增加脊椎或硬膜外出血和挫伤（血肿）风险，可能导致长期或永久性瘫痪。获批的依诺肝素钠注射剂仿制药由总部位于科罗拉多州布鲁姆菲尔德市的山度士公司生产。
FDA批准甘罗溴铵口服液
用于治疗儿童长期流涎
批准Cuvposa（通用名甘罗溴铵）口服液用于治疗3~16岁儿童因神经疾病而引起的长期过度流涎。
流涎在婴儿中是一种常见现象。但有很多正处于发育阶段的残疾儿童会发生主要因神经肌肉功能障碍而引起的流涎，这种疾病会使患者无法吞咽。Cuvposa可通过降低唾液的分泌量来减少流涎。
甘罗溴铵在数十年前就已被批准用于治疗胃溃疡和降低正处于麻醉状态中的患者的唾液分泌。在此次批准之前，根据一种说明书以外的适应症原则，甘罗溴铵已被用于治疗处于发育阶段的残疾儿童的流涎现象，但之前所用的剂型与这次批准的并不相同。当医生开具某药的用途在FDA已批准的该药说明书中未提及时，则该药就被认为用于说明书以外的适应症。
在2001年，FDA举行了一次咨询委员会会议，以讨论如何在患有神经疾病的儿童中通过在道德上和科学上都比较稳妥的试验，来研发用于治疗（儿童长期）流涎的药品。通过这次会议上所提供的建议，FDA对这些患病人群的需求有了更进一步地定位。
FDA药品审批流程会提供一份针对产品具体信息的审查，这些具体信息是保证药品成品的安全性和有效性的关键。例如，这些申请信息必须证明其生产流程能够生产出与预期的成分（identity）、规格、质量和纯度相符的药品成品。FDA针对申请审批的药品的标签的审查，可以保证医护人员和患者能够通过必要的信息来了解该药风险以及如何安全、有效地使用该药。
在之前被作为说明书以外的适应症用药时，甘罗溴铵口服片剂必须被碾碎后才能用于治疗患有神经疾病的儿童的流涎症状。而Cuvposa则是一种有味道的口服液，以便于给药，以及为每位患者提供最佳剂量。
在有关Cuvposa甘罗溴铵口服液的临床试验中，78%服用该药的儿童在治疗流涎方面达到了临床改善的结果，而在被给予非活性物质（安慰剂）的儿童中则仅有19%达到类似结果。
已报告的与甘罗溴铵相关的常见不良反应：口干、便秘、潮红和尿潴留。Cuvposa（甘罗溴铵）口服液由位于日本大阪的Shionogi制药公司销售。
Aurobindo公司盐酸雷尼
替丁糖浆获准进入美国
Aurobindo制药公司出品的盐酸雷尼替丁糖浆（雷尼替丁口服溶液USP）已通过FDA的最后批准，它与GSK出品的Zantac糖浆具有等效性，后者属于这类药物的参照性产品，目前在市场上有售。该药主要用于治疗肠胃疾病，可作为活动性十二指肠溃疡和侵蚀性食道炎的治疗药或维持疗法药。
Aurobindo公司表示，雷尼替丁糖浆是一种H2-受体阻滞剂，通过阻断人体胃部组胺的活性而起作用。通过这种方法可以减少胃酸分泌，从而减少烧心、缓解食道炎性症状以及治愈肠胃溃疡。
每一毫升口服溶液中共含有16.8毫克盐酸雷尼替丁，而相当于含有15毫克的雷尼替丁成分。除了这种主要成分，它还含有羟苯丁酯、二盐基性磷酸钠、薄荷提取物、丙二醇、对羟苯甲酸丙酯、纯化水、糖精钠、氯化钠和山梨醇溶液等。

（药剂科 整理）
F 资讯·新药介绍

【药品名称】桉柠蒎肠溶软胶囊
【英文名】 Eucalyptol，Limonene and Pinene Enteric Soft Capsules
【汉语拼音】 An’ningpai Changrongruan Jiaonang
成分及性状
【主要成分】
　　本品由桃金娘科桉属和芸香科桔属及松科松属植物的提取物所组成。主要成份为桉油精，柠檬烯及α-蒎烯。
【性状】
　　本品为黄色肠溶软胶囊，内容物为浅黄色油状液体。
【药理毒理】
　　试验结果表明，本品能使小鼠气管段分泌量增加，改善气管粘膜纤毛运动，促进呼吸道腺体的分泌作用，并使粘液移动速度增加，有助痰液排出。并能使豚鼠咳嗽潜伏期延长。文献显示本品具有抗炎作用，能通过减轻支气管粘膜肿胀面起到舒张支气管作用。
【药代动力学】
　　口服给药后，桉柠蒎油中的单萜成分吸收迅速且完全，动物实验表明口服后1-3小时单萜成分达最大血药浓度。深入的研究表明柠檬烯在大鼠及其它动物和人类很快被代谢，口服给药后，柠檬烯主要通过动物和人类的尿排泄，约60%在24小时内经尿排泄，5%经粪便排泄，2%经呼出的CO2排泄。柠檬烯的主要代谢产物是双氢紫苏酸和紫苏酸，由约35%的血浆中的柠檬烯转化而得。柠檬烯-1，2-二醇是另一主要代谢产物(由约18%的柠檬烯初始量转化而得)。服用柠檬烯后在血浆中可检测到紫苏酸甲酯和双氢紫苏酸甲酯，但仅有5%是从初始的柠檬烯转化而来的。 桉柠蒎肠溶软胶囊中的其它萜类成分的动力学特性类似于柠檬烯，但代谢途径少有细致的研究。
适应症及用法用量
　　【适应症】本品为粘液溶解性祛痰药。 适用于：1、急、慢性鼻炎、鼻窦炎；急、慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张和肺脓肿等呼吸道疾病患者的止咳化痰。2、亦适用于慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺结核等的痰液排除；3、用于支气管造影术后患者，促进造影剂排出。　　【用法用量】口服。
　　成人：
　　急性患者一次0.3g(1粒)，一日3―4次；
　　慢性患者一次0.3g(1粒)，一日2次。
　　4―10岁儿童：
　　急性患者一次0.12g(1粒)，一日3―4次；
　　慢性患者一次0.12g(1粒)，一日2次。
　　本品宜于餐前半小时，凉开水送服，禁用热开水；不可打开或嚼破后服用。
　　【不良反应】 不良反应轻微，偶有胃肠道不适及过敏反应，如皮疹、面部浮肿、呼吸困难和循环障碍。
　　【禁忌】对本品过敏者禁用
　　【注意事项】尚不明确
　　【孕妇及哺乳期妇女用药】慎用
　　【儿童用药】尚不明确
　　【老年用药】尚不明确
　　【药物相互作用】尚不明确
　　【药物过量】三部明确
　　【规格】儿童装0.12g/粒 铝塑包装。12粒/盒 ，18粒/盒
　　成人装0.3g/粒 铝塑包装 6粒/盒 ，12粒/盒，18粒/盒
　　【贮藏】密封，在阴凉（不超过20°C）处保存
　　【有效期】36个月

6 不良反应报道
加拿大修订说明书警示
莫西沙星严重肝损伤风险
　　2010年3月22日，加拿大卫生部向医护人员和公众发布有关修改处方类抗菌药莫西沙星（moxifloxacin，商品名：Avelox）药品说明书的通知。更新的药品说明书中增加了该药品会导致罕见的严重肝损伤风险这一重要安全信息。
　　莫西沙星属于喹诺酮类抗菌药，用于治疗各种细菌引起的感染，包括呼吸道感染。其剂型包括口服片剂和注射液。加拿大卫生部对该药物的安全性进行了评价，结果表明莫西沙星可能导致罕见但可致命的肝损伤风险，包括肝衰竭。
肝损伤的症状包括腹痛、食欲丧失、皮肤和眼睛发黄、严重瘙痒、深色尿（dark urine）、浅色粪便（pale-coloured stools）。出现上述症状的患者应当立即停药并与医护人员联系。这一信息已经添加在“警告和注意事项”部分，以及莫西沙星产品专论中的“消费者信息”中。建议患者阅读加拿大产品专论中的“消费者信息”部分，熟悉这一抗生素的安全信息。对于莫西沙星的使用如有任何问题或疑虑请咨询药师或医生。
美国警告辛伐他汀
的严重肌损害风险
　　2010年3月19日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布通告称，与使用低剂量的辛伐他汀及其他“他汀类”药品相比，使用最高批准剂量80mg的辛伐他汀发生肌肉损害的风险升高。
　　辛伐他汀是降胆固醇药，以单独成份的通用名及商品名Zocor销售，也有与依折麦布的复方制剂Torin以及与烟酸的复方制剂Simcor销售。
　　肌肉损害（也称肌病）是所有他汀类药品的已知不良反应，患者常有肌肉疼痛、压痛、虚弱和血肌酸激酶升高的症状。他汀的剂量越高，发生肌病的风险越大。当辛伐他汀（尤其是高剂量）与某些药物合并使用时肌病风险也可能升高。最严重的肌病称为横纹肌溶解症，此疾病患者除肌肉损害外，还可能出现严重肾损害，甚至发展成为肾衰竭并导致死亡。导致横纹肌溶解症的已知风险因素包括高龄（>65岁）、甲状腺功能减退以及肾功能不全。肌病及横纹肌溶解症已列入了辛伐他汀和其他“他汀类”药品的说明书中。
　　FDA曾就辛伐他汀与其他药品相互作用增加肌病发生风险的安全性问题发出过多次警告。2008年，FDA警告当辛伐他汀剂量超过20mg时，与胺碘酮联用发生横纹肌溶解的风险升高。2010年3月，FDA批准对辛伐他汀的说明书进行修订，警告华裔患者不要联合使用80mg的辛伐他汀与胆固醇修饰剂量的烟酸产品，并对联合使用40mg或更低剂量的辛伐他汀与烟酸产品也应慎重。因为正在进行的“心脏保护研究2”的中期结果显示，华裔患者联合使用40mg辛伐他汀与胆固醇修饰剂量的烟酸产品（≥1g/天），肌病的发生率（0.43%）比非华裔患者肌病的发生率（0.03%）高。此外，由于升高的肌病风险，FDA还要求生产企业修改辛伐他汀说明书，强调如果患者正在服用地尔硫卓，医生应避免为患者处方日剂量超过40mg的辛伐他汀。
　　辛伐他汀的剂量限制包括：辛伐他汀不能与伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮联合使用；与吉非贝齐、环孢素、达那唑联合用药，辛伐他的剂量不应超过10mg；与胺碘酮、维拉帕米联合用药，辛伐他汀的剂量不应超过20mg；与地尔硫卓联合使用，辛伐他汀的剂量不应超过40mg。
　　尽管辛伐他汀的说明书中包含了剂量限制和药物相互作用的警告，2010年FDA的一项对处方药品使用数据的回顾分析发现，那些正使用可增加横纹肌溶解风险药品的患者仍会被处方高剂量的辛伐他汀。
FDA建议医疗专业人员在给患者使用辛伐他汀之前，应了解患者的既往病史和用药情况，并与患者交流辛伐他汀的治疗效益和风险。建议患者不要自行停药，如果出现肌肉疼痛、压痛、尿色异常以及无法解释的虚弱等症状，应咨询医疗专业人员。
美国修订说明书警示丙
硫氧嘧啶的肝损害风险
　　2010年4月21日，美国食品药品管理局（FDA）在甲亢治疗药物丙硫氧嘧啶的药品说明书中添加黑框警告，纳入了有关严重肝损伤和急性肝功能衰竭的报告信息，其中包括成人和儿童患者使用该药品导致死亡的病例。
　　这一新增警告还声明，对于开始治疗甲亢并且对其他治疗方式不耐受的患者，则丙硫氧嘧啶是一种合适的治疗药物。另外，已观察到在妊娠早期使用甲巯咪唑会引起先天畸形，因此丙硫氧嘧啶可能成为妊娠早期或妊娠前患者的治疗选择。
　　丙硫氧嘧啶可以有效地降低甲状腺激素水平并减少甲亢的症状。FDA已发现34例与丙硫氧嘧啶相关的严重肝损伤报告，包括23名成年患者和11名儿科患者。在23例成年患者报告中，有13例死亡和5例肝移植病例；在11例儿科患者报告中，有2例死亡，7例需要接受肝脏移植，1例在患者列入移植名单时死亡。FDA共收到5例和甲巯咪唑相关的严重肝损伤报告，均涉及成年患者，并有3例死亡。根据这些发现以及对医学文献的回顾，FDA得出的结论是，对于成年患者和儿科患者来说，丙硫氧嘧啶引起临床严重肝损伤甚至致命的风险比甲巯咪唑更高。
　　FDA的审查结果发现，产前使用甲巯咪唑而发生先天畸形的病例共有29例，大约是使用丙硫氧嘧啶（9例）的3倍。目前，已明确使用甲巯咪唑而导致先天畸形主要为颅面畸形（占90%），且这些出生缺陷与妊娠期间前3个月使用了甲巯咪唑有关。但和丙硫氧嘧啶相关的情况尚不清楚。
　　黑框警告中的建议和用药指南中的要求是以FDA对丙硫氧嘧啶的上市后报告审查结果以及与美国甲状腺协会、美国儿童健康和人类发展研究所和小儿科内分泌临床小组的会议讨论结果为依据的。
FDA要求向每一位收到丙硫氧嘧啶处方的患者提供用药指南，以帮助患者了解该药品已知的收益和潜在风险，这也是风险评估和降低计划（REMS）的一部分。医护人员应注意药品标签中这一新增安全信息，并遵循上述建议。患者在每次接到处方时应仔细阅读用药指南，了解该药品的风险和收益。
美国发布恩他卡朋、卡比多巴和左旋多巴复方制剂的药品安全性信息
　　帕金森病治疗药物Stalevo为恩他卡朋、卡比多巴和左旋多巴组成的复方制剂。近日，美国食品药品监督管理局（FDA）通过对Stalevo的一项名为STRIDE-PD的临床试验数据进行评估，该试验将使用Stalevo与使用卡比多巴/左旋多巴（商品名为Sinemet）这两组患者的临床效果进行了比较，数据显示，与使用卡比多巴/左旋多巴的患者相比，更多使用Stalevo的患者罹患前列腺癌，提示使用Stalevo的患者可能会面临较高的前列腺癌风险。
　　STRIDE-PD研究是对Stalevo用于治疗帕金森病进行评估的首项长期临床试验。此次研究共纳入745名帕金森病患者，其中有541名完成治疗。在完成治疗的患者中，分别有265名患者接受了Stalevo治疗和276名接受了卡比多巴/左旋多巴联合治疗。治疗时间为2.6-4年，平均治疗时间为2.7年，受试者的平均年龄约为60岁，白种人（95.2%）和男性（62.7%）占大多数。
在研究中接受随机治疗的男性患者共计467名。与卡比多巴/左旋多巴治疗组相比，Stalevo治疗组患者的前列腺癌发病率较高。具体而言，在Stalevo治疗组的245名男性患者中出现了9例前列腺癌（3.7%，95%可信区间：1.69%-6.86%），而卡比多巴/左旋多巴治疗组的222例男性患者中仅有2例（0.9%）。接受Stalevo治疗的患者前列腺癌发病率为14例/1000患者年，而接受卡比多巴/左旋多巴治疗的发病率为3.2例/1000患者年。Stalevo治疗组患者在诊断为前列腺癌之前的治疗持续时间为148-949天（平均664天）。
FDA表示会及时通告该药的安全性信息。同时提醒患者，未经医师允许，勿擅自停止使用Sralevo治疗；提醒医生，对处于易患前列腺癌年龄段的男性患者,应根据前列腺癌筛查指南的要求密切观察患者的病情发展。
罗氏公司在加拿大发布
异维A酸重要安全信息
据中国医药报讯 经过与加拿大卫生部的磋商，近期罗氏（Hoffmann-La Roche Limited）公司向医护人员发布关于异维A酸（商品名ACCUTANE）的重要安全信息：
●关于使用ACCUTANE引发严重皮肤反应（如多形性红斑、Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松懈症）的上市后不良事件报告非常罕见。
●上述不良事件可能较为严重，从而导致住院治疗、残疾甚至死亡。
●患者出现严重皮肤反应后应受到密切监控，如可以的话应考虑停止使用ACCUTANE。
根据罗氏公司的全球安全数据库信息（截止到2009年11月6日），共收到66份来自全球的关于成人和儿童使用ACCUTANE后出现严重皮肤反应（如多形性红斑、Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松懈症）的病例报告，其中包括两例死亡病例。尽管大多数报告中存在混合的因素，但不能排除ACCUTANE和这些严重皮肤反应之间的因果关系。ACCUTANE加拿大产品专论将针对上述安全信息作出修订。
（药剂科 整理）

F 医院动态

静脉用药集中调配质量管理规范（续上期）
五、仪器和设备基本要求
（一）静脉用药调配中心（室）应当有相应的仪器和设备，保证静脉用药调配操作、成品质量和供应服务管理。仪器和设备须经国家法定部门认证合格。
（二）静脉用药调配中心（室）仪器和设备的选型与安装，应当符合易于清洗、消毒和便于操作、维修和保养。衡量器具准确，定期进行校正。维修和保养应当有专门记录并存档。
（三）静脉用药调配中心（室）应当配置百级生物安全柜，供抗生素类和危害药品静脉用药调配使用；设置营养药品调配间，配备百级水平层流洁净台，供肠外营养液和普通输液静脉用药调配使用。
六、药品、耗材和物料基本要求
（一）静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料应当按规定由医疗机构药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。
（二）药品、医用耗材和物料的储存应当有适宜的二级库，按其性质与储存条件要求分类定位存放，不得堆放在过道或洁净区内。
（三）药品的贮存与养护应当严格按照《静脉用药集中调配操作规程》等有关规定实施。静脉用药调配所用的注射剂应符合中国药典静脉注射剂质量要求。
（四）静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，临用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。
七、规章制度基本要求
（一）静脉用药调配中心（室）应当建立健全各项管理制度、人员岗位职责和标准操作规程。
（二）静脉用药调配中心（室）应当建立相关文书保管制度：自检、抽检及监督检查管理记录；处方医师与静脉用药调配相关药学专业技术人员签名记录文件；调配、质量管理的相关制度与记录文件。
（三）建立药品、医用耗材和物料的领取与验收、储存与养护、按用药医嘱摆发药品和药品报损等管理制度，定期检查落实情况。药品应当每月进行盘点和质量检查，保证账物相符，质量完好。
八、卫生与消毒基本要求
（一）静脉用药调配中心（室）应当制定卫生管理制度、清洁消毒程序。各功能室内存放的物品应当与其工作性质相符合。
（二）洁净区应当每天清洁消毒，其清洁卫生工具不得与其他功能室混用。清洁工具的洗涤方法和存放地点应当有明确的规定。选用的消毒剂应当定期轮换，不会对设备、药品、成品输液和环境产生污染。每月应当定时检测洁净区空气中的菌落数，并有记录。进入洁净区域的人员数应当严格控制。
（三）洁净区应当定期更换空气过滤器。进行有可能影响空气洁净度的各项维修后，应当经检测验证达到符合洁净级别标准后方可再次投入使用。
（四）设置有良好的供排水系统，水池应当干净无异味，其周边环境应当干净、整洁。
（五）重视个人清洁卫生，进入洁净区的操作人员不应化妆和佩戴饰物，应当按规定和程序进行更衣。工作服的材质、式样和穿戴方式，应当与各功能室的不同性质、任务与操作要求、洁净度级别相适应，不得混穿，并应当分别清洗。
（六）根据《医疗废弃物管理条例》制定废弃物处理管理制度，按废弃物性质分类收集，由本机构统一处理。
九、具有医院信息系统的医疗机构，静脉用药调配中心（室）应当建立用药医嘱电子信息系统，电子信息系统应当符合《电子病历基本规范（试行）》有关规定。
（一）实现用药医嘱的分组录入、药师审核、标签打印以及药品管理等，各道工序操作人员应当有身份标识和识别手段，操作人员对本人身份标识的使用负责。
（二）药学人员采