5山东省0-3岁儿童保健服务规范.docx

儿童基本信息
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  儿童姓名:    性  别: 1、男 ；2、女； □
出生日期:
建档时间:

  父母或监护人情况：

父亲姓名:   年龄：  岁   联系电话： 
工作单位：
  母亲姓名: 年龄：  岁   联系电话：
工作单位：
  监护人姓名:    年龄：  岁   联系电话：
工作单位：
  住 址:
  邮政编码:
  建档单位:    电  话：
  托幼机构:      电  话：

出生情况记录
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分娩时孕 周       地  点:
时  间： 时 分      
第 胎    第 产   胎数： 胎  
分娩方式：
新生儿情况：体  重： kg         身  长： cm
窒息： 1）无 ， 2）有 □    
复苏措施：
Apgar评分：1分钟 分   5分钟 分   10分钟 分
出生缺陷： 1）无 ， 2）有 □   诊断：

喂养情况：第一次授乳在生后 小时   喂养方式:
吃奶:
疾病情况及处理

新生儿疾病筛查窗体顶端

是否已做甲状腺功能低下和笨丙酮尿症两种疾病筛查: 1、是□ 2、否□

初筛日期：   结果：PKU   甲低：
复筛日期： 结果：PKU   甲低：
诊    断：

是否已做听力筛查:
初筛日期:   结果：OAE      声阻抗:
复筛日期：     结果：OAE 40hz-aerp(R):
40hz-aerp(L):   ABR(L):  ABR(R)： 
诊断:

新生儿访视记录
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访视日期: 访视次数: 实足日龄：
喂 养：
食 欲: 大便性状: 吸吮力:
方 式: 睡眠情况: 体 重(kg):
体  温: 黄  疸: 口  腔:
皮  肤: 胸  部: 腹  部:
脐  带: 会  阴:

指导事项:

检 查 者:

儿童健康检查纪录
健康检查时间： □初生儿 □42天 □3月 □6月 □9月 □12月 □18月 □24月 □30月 □36月
姓名:     出生日期:   检查日期:    满 月  天
基本体检信息：
体重: Kg* 身长: cm* 胸围: cm * 头围: cm*
坐高: cm 前囟: cm 后囟: cm 牙齿数目（个）:
萌出月龄（月）: 龋齿数（个）:
皮下脂肪: 三角肌 cm 腹 壁: cm 
皮肤黏膜： 头颈部： 眼部： 耳部：
胸部：
心: 1)正常,2)无异常 ,3)收缩期杂音 ,4)舒张期杂音 □
肺: 1)正常 ,2)无异常,3)湿啰声,4)干啰声,5)水泡音,6)哮鸣声,7)捻发声,8)呼吸音粗 □
腹: 1)正常,2)软,3)腹部膨隆,4)板状腹,5)舟状腹,6)蛙状腹 □
肝: 1)正常 ,2)未及, 3)肋下 □
脾: 1)正常, 2)未及, 3)肋下 □
胸廓：1)对称 , 2)畸形 □
脊柱四肢: 1)正常, 2)畸形 □
骨骼：1)正常,2)颅骨软化,3)乒乓头,4)方颅,5)肋外翻,6)鸡胸,7)漏斗胸,8)手镯 □
面色: 1)红润 2)黄疸 3)苍白 4)其他 □
皮肤：1)洁 2)湿疹 3)血管瘤 4)黄疸 □
毛发：1)正常 2)稀黑 3)稀 4)黑多 5)多 6)稀黄 7)枕秃 □
口腔：1)正常 2)未查 3)鹅口疮 4)充血 5)溃疡 6)口腔黏膜出血 □
生殖器: 1)女性正常, 2)睾丸未降(左侧), 3)睾丸已降(左侧), 4)睾丸未降(右侧),5)睾丸已降(右侧) ,6)外生殖器畸形 ,7)正常 □
骨碱酶: 1)正常,2)异常,3)未查 □
分髋试验：1)阳性 ,2)阴性 □
上肢肌张力：1)正常,2)高,3)低 □
下肢肌张力：1)正常 ,2)高,3)低 □
乙肝表面抗原: 1)阴性(-),2)阳性(+),3)未查 ,4)其他 □
甲肝抗体：1)阳性(+) 2)阴性(-) □
淋巴结：1)未及 2)肿大 3)正常 □
听力左：1)未检,2)通过,3)未通过 □; 听力右：1)未检,2)通过,3)未通过 □
视力左：1)未检,2)通过,3)未通过 □; 视力右：1)未检,2)通过,3)未通过 □
其他：
DDST: 1)正常,2)异常,3)可疑,4)不能测查 □
Hb: g/L RBC: ×1012/L WBC: ×109/L
发育初筛:1)正常 2)可疑 3)迟缓 4)其他 □
智力指导: 活动指导:
其他疾病:
微量元素：
锌:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 □
铁:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 □
钙:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 □
锡:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 □
铅:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 □
碘:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 □
镁:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 □
铜:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 □
铬:1)正常,2)偏高,3)偏低,4)未查 □
既往史：
   □病理性黄疸 □缺血缺氧性脑病 □病毒性脑炎 □支气管肺炎
其它
神经：
   □吮吸反射   □拥抱反射   □握持反射  □跟键反射   □Kernig征
□Brudzinski征  □腹壁反射     □提睾反射     其它
评价结果：
   身高评价: 体重评价: 
W/H:   头评价:
体检结果：
1）佝偻病(无),2)佝偻病(有),3)佝偻病(重度) □
1)贫血(无),2)贫血(中度),3)贫血(轻度),4)贫血(重度),5)贫血(极重度) □
1)营养正常,2)营养不足(轻度),3)营养不足(中度),4)营养不足(重度),5)营养过剩(轻度),6)营养过剩(中度),7)营养过剩(重度),8)以往营养不良现在营养正常
□
 检查诊治情况:
指导事项
检 查 者:    下次检查日期：  *