资源描述
申請日期： 年 月 日
關貿網路地政資訊網服務申請書
1.客戶名稱(中文)
2.客戶名稱(英文)
3.營利事業(機關)統一編號 或身分證字號
□□□□□□□□□□ (註:身分證字號填10位，其餘8位)
4.登記地址／戶籍地址
□□□ 縣、市 鄉、鎮、區、市
路、街 段 巷 弄 號 樓之
5.通訊地址
(帳單指定送達地址)
□□□ 縣、市 鄉、鎮、區、市
路、街 段 巷 弄 號 樓之
6.負責人
姓名：
電話： 分機：
傳真：
7.帳務聯絡人
姓名：
電話： 分機：
傳真：
8.業務事項聯絡人
姓名：
電話： 分機：
傳真：
9.E-mail
__________________@_____________________________
10.行業別
□金融業 □保險業 □房仲業 □代書 □營建業 □證券業 □政府機關□個人
□其他______________________
11.分列帳單
(未填寫者，一律視為"否")
是否需依服務類分別列印帳單□是 □否
分列帳單地址：□□□
註：
個人用戶請填寫申請人本人持有之信用卡授權書並檢附身份證正、反面影本及健保卡正面影本。
個人用戶請於負責人章／個人戶私章用印處加蓋個人私章。
地政資訊網服務收費標準說明：登記費200元(一個帳號僅收一次)、基本費200元(每月最低收費)。
帳單計費週期：上月26日至本月25日。
計費說明：於開始收費日結算到當月25日，倘若當月查詢未達基本費，仍收取最低基本費200元。
申請表填妥用印後，請寄回：115 台北市南港區三重路19之13號6樓 關貿網路客服中心收。
地政資訊網網址：.tw。 關貿網路客服專線：02-26551928。
客戶簽章
公司章用印處
負責人章／個人戶私章用印處
茲為連線使用提供人即「關貿網路股份有限公司」所建置之關貿網路(TRADE-VAN)各項服務，同意依照「關貿網路地政資訊系統使用規範」，正當合法使用之。
備註：
填寫人：______________________ 電話：_______________________
關貿網路作業流程
收件
建檔
初審
複審
發證
處理人員/日期
關貿網路信用卡請款/異動申請書
請款授權部份
一、本人茲授權關貿網路股份有限公司（以下簡稱「關貿網路」）依本授權書指定之信用卡進行信用卡
請款付款，以支付本人使用關貿網路之服務費用。本契約始期溯自關貿網路受理本授權書之日起生
效；但若因本人指定之信用卡過期、掛失、被往來銀行拒絕等致使信用卡請款失敗情事時，關貿網
路有權終止本人或所指定之人所申請之服務。而授權轉帳金額以關貿網路寄發之帳單為準；若信用
卡發卡銀行將扣款不成功情事通知關貿網路時，關貿網路將進行催繳。
二、本人授權關貿網路於本人信用卡有效期間屆滿換發有效新卡，且信用卡號碼未變更時，無庸另行填
具授權書，本授權書仍然有效。
三、本人之信用卡額度若不足支付該筆經授權之帳款時，關貿網路將進行催繳。
四、使用關貿網路網路服務之用戶扣繳金額以用戶申請書中約定金額為主，如用戶約定週期性（如月
繳）支付金額，本自動轉帳扣繳將視用戶選擇之繳費週期（月繳）定期扣繳，用戶如欲終止使用服
務，須向關貿網路提出申請後，進而停止轉帳扣繳。
異動申請部份
一、 本人信用卡若變更、停止使用等，應即填具本異動申請書，以書面通知關貿網路；本人得
以書面取消本授權書，但本人同意欲取消本授權書之書面通知，於送達關貿網路受理後結
清最後帳務始生效。
一、關貿網路用戶基本資料 申請日期： 年 月 日
收 費 代 碼
(新客戶勿填)
申請項目：□ 新增 □ 變更 □ 取消
用戶名稱
(公司名稱)
身份證字號/統一編號
二、授權人基本資料 及 信用卡基本資料（必填欄位）
授權人戶名
生日
年 月 日
身份證字號/統一編號
授權人地址
□□□ 縣市 鄉鎮市區 路/街 段 巷 號 樓 之 室
授權人聯絡方式
TEL：（H） （O） FAX： E-mail:
商店名稱
關貿網路股份有限公司
商店代號
000001026400358
□VISA □MASTERCARD □聯合信用卡 □JCB
發卡銀行
銀行
有效期限
西元 年 月
持卡人簽名：
（簽名須與信用卡背面簽名同字樣）
中華民國 年 月 日
信用卡號
-
-
-
填表注意事項：
1. 若您的傳真機是「感熱紙」，因感熱紙保存不易，請務必先影印後再填寫使用，以維護您的權利。
2. 表格上如有任何塗改，請在塗改處簽名或蓋章。
3. 一份申請書只能對一個收費代碼，若有第二個收費代碼，則必須要填寫第二份申請書。
4. 若是個人用戶。必須以本人信用卡扣款無法借他人信用卡代為扣款。
5. 若是企業用戶，必須填寫用戶與授權人的關係，且加蓋公司大小印章。
6. 若有申請移轉客戶資料，本授權書無法移轉扣款，則必須填寫2份授權書，一份是取消原申請的資料，另一份是新增授權的資料。
7. 授權人的信用卡有效期間屆滿換發有效新卡，且信用卡號碼未變更時，請來電至『關貿網路股份有限公司客戶服務中心』，告知新的到期日，以便請款。
8. 填具此份表單後，請郵寄正本至115台北市南港區三重路19之13號6樓『關貿網路股份有限公司客戶服務中心』收；傳真資料不受理。(此授權書請自行影印留存)
★信用卡授權人簽名並加蓋私章：
★ 本人已詳讀上列條款，並同意遵守之。
★企業戶請務必加蓋公司大小章：
務必填寫
★ 授權人（持卡人）與用戶之關係：
關貿網路股份有限公司
審核簽章
經 辦
委託金融業自動轉帳付款授權書
立授權書人〈以下簡稱「授權人」〉玆為便於支付使用關貿網路股份有限公司所提供網路技術服務而應繳納之各項費用，謹授權下列銀行〈以下簡稱「貴行」〉為支付該等款項之代理人，並同意如下條款：
1 授權人玆授權 貴行 按期於繳款截止日〈或如遇國定假日、不可抗力、電腦故障或因其他原因無法作業而順延之日期〉，自立授權書人於貴行 所開立之存款帳戶內存款餘額，自動扣繳授權人利用關貿網路公司網路系統累積應繳交之服務費。授權人同意授權人帳戶餘額不足支付該等服務費時， 貴行不予轉帳扣款。
2 授權人同意確保 貴行 或第三人不致因擔任本項付款代理人而遭受任何損害或損失。倘 貴行 或第三人因此遭受損害時，概由授權人負責。授權人如對於扣款金額有所疑義時，概由授權人自行向關貿網路股份有限公司洽詢。
3 授權人同意新增∕撤銷本項授權時，至少須於每月月底前十五個營業日，以書面通知關貿網路股份有限公司，逾期通知時，則延至次ㄧ付款期限日始生效。
Hjp6存摺影本黏貼處(貼於第一聯即可)
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授權人基本資料 存摺影本黏貼處(貼於第一聯即可)
※ 表格上如有任何塗改，請在塗改處簽名或蓋章 ※
申請項目：□ 新增 □ 撤銷 ( 請檢附存摺封面影本 ) 申請日期： 年 月 日
一、關貿網路用戶基本資料
收費代碼
(新客戶勿填)
用戶名稱
(公司名稱)
統一編號 /
身分證字號
二、授權人 ( 帳戶持有人)資料 ★必填欄位★
金融帳戶戶名
(個人或公司)
統一編號 /
身分證字號
聯絡電話
行動電話
E-Mail
授權人通訊地址
縣市 鄉鎮市區 路/街 段 巷 號 樓 之 室
授權人授權扣
款之銀行名稱
銀行 分行
銀行帳號
分行別、科目、帳號及檢查號碼均須填寫
填表注意事項
9. 若您的傳真機是「感熱紙」，因感熱紙保存不易，請務必先影印後再填寫使用，以維護您的權利。
10. 證券交割帳戶、支存帳戶不適用。
11. 表格上如有任何塗改，請在塗改處簽名或蓋章。
12. 一份申請書只能對一個收費代碼，若有第二個收費代碼，則必須要填寫第二份申請書。
13. 辦理自動轉帳付款，僅能選擇一家往來行庫，以免混淆。
14. 填妥本自動轉帳授權書一式三份，請正本寄回(115台北市南港區三重路19之13號6樓『關貿網路股份有限公司客戶服務中心』收)。
15. 核准生效後，您次月的月結帳單上將會列印自動轉帳扣款通知；申請手續約需30天，未辦妥前請至各代收行繳納或利用自動化設備轉帳，以免延滯影響您的權益(此授權書請自行影印留存)。
16. 若要異動授權方式，須填寫2份授權書，一份是撤銷原申請的資料，另一份是新增授權的資料。
★ 下列銀行是尚未參加自動扣款業務，請改其他往來銀行申請 ★
中國輸出入銀行、中華開發工業銀行、台灣工業銀行、臺灣郵政公司、泰國盤谷、美國運通、美國紐約、新加坡商大華、法商興業、美商摩根大通、新加坡商星展、渣打國際商業銀行、美商富國、日商三菱東京日聯銀行、日商三井住友
授權人簽章〈請於三聯分別蓋開戶印鑑，如原留印鑑為簽名式樣者則請親簽〉
授權日期： 年 月 日
以下由銀行填寫
【請透過媒體交換(ACH)機制扣款】
主管 經辦/核章 日期
以下由關貿網路股份有限公司審核簽章
經辦 日期
第一聯：關貿網路股份有限公司存查 第二聯：代理扣繳行庫存查 第三聯：主辦銀行存查
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