成人重症患者营养指南解读专家讲座.pptx

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Risk,”：,NRS-5or NUTRIC,评分,5,分,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第3页,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第4页,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第5页,SOFA,评分,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第6页,评定,-,营养风险,营养风险较低及基础营养情况正常、疾病较轻（比如,NRS-3,或,NUTRIC,评分,5,）患者：即使不能自主进食，住,ICU,第一周不需要尤其给予营养治疗。,高营养风险患者（如,NRS-5,或不考虑,IL-6,情况下,NUTRIC,评分,5,）或严重营养不良患者：,1.,只要能耐受，应在,24-48,小时内尽快到达目标量，同时注意监测再喂养综合征。,2.,为了让患者在住院第一周内从,EN,获益，应努力争取于,48-72,小时提供,80%,蛋白质与能量目标。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第7页,问题,2,：是否有其它工具或指标评定危重患者,营养？,推荐意见：,提议营养评定应该包含对患者基础疾病，胃肠道功效，反流误吸风险评定。,提议不要使用传统营养指标或者替换指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。,A,、,营养评定,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第8页,问题,3,：除能量提供外，是否需要单独监测蛋白,质摄入量？,推荐意见：,依据教授共识，提议连续评定蛋白质供给充分性。,A,、,营养评定,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第9页,问题,4,：评定成年重症病人能量需求最正确方法,是什么？,推荐意见：,在可实施且不存在影响测量准确性可变原因时，提议尽可能使用间接测热法确定所需能量。（证据质量：非常低，新增）,依据教授共识，假如无法测定间接热需，提议使用发表预测公式或者简单基于体重公式（,25-30kcal/kg/d,）来预计热量需求。,A,、,营养评定,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第10页,B,、,EN,开启时机,问题,1,：,与不给予或延迟给予,EN,相比，早期,EN,有何益处？,推荐意见：,不能进食重症患者在2448小时内开始早期肠内营养。,问题,2,：使用,EN,或,PN,对预后影响有何不一样？,推荐意见：,对于需要营养支持治疗危重症患者，相对肠外营养我们提议使用肠内营养。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第11页,问题,3,：开始,EN,前是否需要有肠道蠕动证据（肠鸣音，排气）？,推荐意见：,对于大多数危重症患者，尽管在开启EN时，需要对胃肠道蠕动功效进行评定，但并不要求有显著胃肠道蠕动体征（肠鸣音和排气排便）,B,、,EN,开启时机,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第12页,B,、,EN,开启时机,问题,4,：重症患者,EN,输注最正确部位是什么？输注部位怎样影响患者预后？,推荐意见：,对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受患者，我们推荐营养管路尽可能放置于下段胃肠道。,依据教授共识，对于大多数危重症患者，是能够接收经胃肠内营养。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第13页,B,、,EN,开启时机,问题,5,：血流动力学不稳定时,EN,是否安全？,推荐意见：,提议在血流动力学不稳定时，应该暂停,EN,，直到患者接收了充分复苏治疗和（或）病情稳定。,依据教授共识，对于正在撤除升压药品患者，开启或者再开启肠内营养需要慎重。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第14页,C,、热卡,/,蛋白需要量,问题,1,：哪些患者住,ICU,第一周内无需营养支持治疗？,推荐意见：,提议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（如,NRS-,3,or,NUTRIC,评分,5,），不能维持经口进食患者，在入住,ICU7,天以内不需要特殊营养治疗。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第15页,C,、热卡,/,蛋白需要量,问题,2,：哪些,ICU,患者在住院第一周内适合滋养喂养？,推荐意见：,对于,ARDS/ALI,以及预计,MV,时间在,72h,以上患者，推荐给予滋养剂量或充分肠内营养，因为二者在入院一周内对患者结局影响是相同。（证据质量：高）（新增）,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第16页,C,、热卡,/,蛋白需要量,问题,3,：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能靠近目标喂养量）？这些患者应多长时间到达目标量？,推荐意见：,提议高营养风险患者（,NRS5,分或不考虑,IL-6,情况下,NUTRIC,评分,=5,分）或严重营养不良患者应在,24-48,小时内尽快到达目标剂量，但同时应警觉再喂养综合征。,在入住第一周，应该在,48-72,小时内到达预计能量和蛋白需求量,80%,以上才能获益。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第17页,C,、热卡,/,蛋白需要量,问题,4,：蛋白质供给量对临床结局有何不一样影响？,推荐意见：,提议提供足够蛋白质。蛋白质需求预计为,1.2-2.0/Kg,（实际体重）,/,天，烧伤或多发伤患者对蛋白质需求量可能更高。（证据质量：非常低）,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第18页,蛋白需要量,推荐意见：,急性肾功效衰竭或者急性肾功效损伤，应该实施标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐标准剂量蛋白质（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）。,推荐接收血透或者CRRT治疗患者，应该接收更高剂量蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第19页,蛋白需要量,推荐意见：,提议开放性腹部损伤患者因为渗出原因，额外增加15-30g蛋白/L。能量需求参考其它ICU患者。,依据教授共识，提议烧伤患者蛋白摄入量在1.5-2g/Kg/day,依据教授共识，提议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2g/kg/day。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第20页,滋养型喂养与全量喂养,推荐意见：,对于,ARDS/ALI,以及预计,MV,时间在72h以上患者，推荐给予滋养剂量或充分肠内营养。,依据教授共识，提议在脓毒症开始阶段提供滋养型喂养（10-20kcal/h，天天不超出500kcal），在24-48h耐受之后，在一周内增加至80%以上目标量。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第21页,问题,1,：怎样监测成年危重症患者,EN,耐受性？,推荐意见：,依据教授共识，提议天天监测EN耐受性（胃残余量、呕吐、腹胀、腹泻等），防止轻易中止肠内营养。提议患者在接收诊疗性检验或操作期间，应该尽可能缩短禁食禁水状态，预防营养供给不足。,D,、耐受性监测与充分性评定,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第22页,D,、耐受性监测与充分性评定,问题,2,：GRV是否应该作为接收ENICU患者监测误吸指标？,推荐意见：,无须常规监测接收,EN,治疗ICU患者胃残留量。,仍在监测胃残留量单位，假如,GRV,500ml且没有其它不耐受表现，应防止停用肠内营养。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第23页,D,、耐受性监测与充分性评定,问题,3,：,成人,ICU,是否需要制订,EN,喂养方案？,推荐意见：,推荐制订并实施肠内营养喂养方案，以增加营养用量,依据教授共识：提议考虑采取容量目标为指导喂养方案（关注每日摄入量而非严控输注速度）或多重策略计划（促动力药、幽门后喂养等）,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第24页,D,、耐受性监测与充分性评定,问题,4,：对于接收,EN,危重病患者，怎样评定误吸风险？哪些办法可降低吸入性肺炎风险？,推荐意见：,依据教授共识，提议对接收,EN,患者，应该评定其误吸风险，并主动采取办法以降低误吸与吸入性肺炎风险。,对于误吸风险高患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、空肠造瘘）进行喂养,依据教授共识，对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受患者，提议采取连续输注方式给予,EN,。,提议条件允许时对误吸高风险患者能够使用促胃肠动力药,（胃复安或红霉素）。,（证据质量低）,提议采取对应护理办法降低误吸与VAP风险。对于接收EN且有气管插管全部ICU患者，床头应抬高30-45,度,，每日2次使用氯己定进行口腔护理,。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第25页,D,、耐受性监测与充分性评定,问题,5,：在,ICU,中，替换指标能否判断是否发生误吸？,推荐意见：,依据教授共识，提议既不要使用蓝色食用色素也不要使用其它着色制剂作为肠内营养反流误吸标识。,依据教授共识，提议在危重症患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶条作为反流误吸替换标志。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第26页,D,、耐受性监测与充分性评定,问题,6,：怎样评定,ICU,患者,EN,相关性腹泻,？,推荐意见：,依据教授共识，提议不要因,ICU,患者发生腹泻而自动中止,EN,，而应继续喂养，同时查找腹泻病因以确定适当治疗。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第27页,E,、,选择合理肠内营养组分,问题,1,：危重症患者早期,EN,应使用哪种配方？,推荐意见：,依据教授共识，提议,ICU,患者开始,EN,时选择标准聚合配方制剂（以整蛋白为氮源制剂，区分于以短肽、氨基酸为氮源制剂）,提议在内科ICU中防止常规使用特殊配方，在外科ICU中防止常规使用疾病特异配方,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第28页,E,、,选择合理肠内营养组分,问题,2,：免疫调整型肠内营养制剂能否影响,ICU,危重病患者临床结局？,推荐意见：,提议免疫调整肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）在内科ICU中不应该常规使用。对于创伤性颅脑损伤以及外科ICU中围手术期患者能够考虑以上配方（证据质量很低）,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第29页,E,、,选择合理肠内营养组分,问题,3,：,ALI,或,ARDS,患者是否需要使用含鱼油、琉璃苣油与抗氧化剂肠内营养配方？,推荐意见：,当前还不能做出任何推荐关于在ARDS以及严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（比如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制剂（证据质量低至很低）。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第30页,E,、,选择合理肠内营养组分,问题,4,：成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽配方肠内营养制剂指征是什么？,推荐意见：,提议在成人危重患者不常规预防性使用商业性混合纤维素配方用于促进肠道功效或者预防腹泻（证据质量低）,依据教授共识，提议对于连续存在腹泻患者能够考虑使用商业化含有纤维素混合配方。对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功效障碍患者，防止使用可溶性以及不可溶性纤维素,对于连续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应患者，能够考虑使用短肽制剂。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第31页,EN,配方：短肽,提议对于连续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应患者，能够考虑使用短肽制剂。,对于中重度急性胰腺炎，应采取办法提升肠内营养耐受性：把整蛋白制剂换为含短肽和,MCT,制剂，或者几乎无脂肪制剂。,对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功效障碍患者，防止使用可溶性以及不可溶性纤维素,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第32页,EN,配方：膳食纤维,提议在成人危重患者不常规预防性使用商业性混合纤维素配方用于促进肠道功效或者预防腹泻（证据质量低）,提议对于连续存在腹泻患者能够考虑使用商业化含有纤维素混合配方。,提议在全部血流动力学稳定内科以及外科ICU患者中，在标准肠内营养配方中能够考虑常规添加发酵可溶性纤维素（比如低聚果糖，菊粉）。假如存在腹泻证据，能够在24h内分次补充10-20g发酵可溶性纤维素。,对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功效障碍患者，防止使用可溶性以及不可溶性纤维素,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第33页,EN,配方：高脂配方,提议特殊用以改变呼吸商而且降低CO2产生高脂/低碳水化合物营养配方不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第34页,EN,配方：免疫调整配方,免疫调整肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）在内科ICU中不应该常规使用。,相关在ARDS以及严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（比如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制剂肠内营养制剂，当前临床资料相互矛盾，所以不做任何推荐。,危重患者肠内营养制剂不应常规添加谷氨酰胺。,重症脓毒症患者中不常规使用免疫调整配方。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第35页,添加免疫调整剂,/,益生菌,提议对于严重创伤患者，能够考虑包含精氨酸以及鱼油免疫调整配方,依据教授共识，提议颅脑创伤患者使用含精氨酸免疫调整配方或者使用标准肠内营养配方同时补充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。,提议外科ICU术后肠内营养患者，常规使用免疫调整配方（包含精氨酸以及鱼油）,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第36页,F,、辅助治疗,问题,1,：血流动力学稳定,ICU,患者是否均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？,推荐意见：,依据教授共识，我们提议在全部血流动力学稳定内科以及外科ICU患者中，在标准肠内营养配方中能够考虑常规添加发酵可溶性纤维素（比如低聚果糖，菊粉）。我们提议假如存在腹泻证据，能够在24h内分次补充10-20g发酵可溶性纤维素。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第37页,F,、辅助治疗,问题,2,：益生菌是否有益于重症患者？是否会对危重患者造成伤害？,推荐意见：,尽管在综合ICU中使用被研究过益生菌种以及菌株似乎是安全，我们提议只能选择性在已经证实益生菌安全同时能够获益一些内科以及外科患者中使用。当前我们还不能做出在整个ICU人群中常规使用益生菌提议（证据质量低）,对于需要特殊营养治疗重症患者，提议依据报道安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。（证据质量：低）,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第38页,G,、何时应用,PN,问题,1,：低营养风险成年危重患者，何时应开始,PN,？,推荐意见：,对于低营养风险患者（比如NRS-3或者NUTRIC评分 5），在入ICU7天内假如无法确保自主进食同时早期肠内营养不可行，需要使用肠外营养（证据质量很低）。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第39页,G,、何时应用,PN,问题,2,：高营养风险危重病患者，何时开始,PN,？,推荐意见：,依据教授共识，对于高营养风险患者（比如NRS-5或者NUTRIC 6），或者严重营养不良患者，在入ICU后，假如无法实施肠内营养，我们提议尽早开启肠外营养。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第40页,G,、何时应用,PN,问题,3,：在低或高营养风险危重病患者，当,EN,不能满足目标能量或蛋白质需求时，何时开始,SPN,？,推荐意见：,不论是高营养风险还是低营养风险患者，假如7-10,d,后经过肠内路径无法满足患者60%以上能量和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。在危重症患者中，一些肠内营养无法改进结局同时可能对患者不利，能够在7-10天之前开启肠外营养。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第41页,H,、,PN,最大获益适应症,问题,1,：危重病患者何时需要,PN,支持？提升有效性策略是什么？,推荐意见：,提议经过使用方案以及营养支持小组帮助制订策略使肠外营养功效到达最大化，同时降低肠外营养相关风险。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第42页,H,、,PN,最大获益适应症,问题,2,：对于含有,PN,适应症患者（高风险或严重营养不良），住,ICU,第一周应怎样调整营养供给量,推荐意见：,提议在当适当人群（营养高风险患者或者严重营养不良患者）需要肠外营养时，在刚入ICU一周能够使用允许性低热量肠外营养（20kcal/kg/d或者预计热量需求80%），同时供给足够蛋白质（1.2g/kg/d）（证据质量低）。,提议在危重症患者开始使用肠外营养一周内，应不用或者限制豆油类静脉用脂肪乳剂，假如存在必须脂肪酸缺乏，最多补充100g/w，分成2次补充（证据质量很低）。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第43页,H,、,PN,最大获益适应症,问题,3,：标准商品化,PN,（预混合,PN,制剂）比配置,PN,混合液更有优势吗？,推荐意见：,依据教授共识，标准商品化,PN,制剂（多腔袋）与配置,PN,液相比，未见任何影响,ICU,患者临床结局优势。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第44页,H,、,PN,最大获益适应症,问题,4,：成年,ICU,患者预期血糖控制目标是多少？,推荐意见：,荐综合,ICU,患者血糖控制目标在：,7.8-10mmol/L,；特殊患者（心血管术后，颅脑损伤）可能有超出指南不一样推荐。（质量证据：中）,年血糖控制目标：,6.1-8.3mmol/L,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第45页,H,、,PN,最大获益适应症,问题,5,：成年,ICU,患者肠外支持是否应补充谷氨酰胺？,推荐意见：,危重患者肠外营养期间无需常规补充谷氨酰胺。（证据质量：中）,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第46页,H,、,PN,最大获益适应症,问题,6,：接收,PN,支持患者向,EN,过渡期间，如,EN,量逐步增加，何时应终止,PN,？,推荐意见：,依据教授共识，伴随,EN,耐受性逐步提升，经,PN,路径供给能量应逐步降低并于患者,EN,到达,60%,目标量时终止。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第47页,总结,A.,营养评定：,.,营养风险评定工具：,NRS-,，,NUTRIC,评分,.,高营养风险患者，可能从早期肠内营养治疗中获益,.,热卡供给：,IC,.,蛋白质供给量需要连续性评定,B.,肠内营养开启：,.,早期,EN,（,24-48h,）,.,方式：经胃喂养,.,肠道蠕动体征并不是,EN,开始必须指征,.,有误吸高危原因：,EN,速度可适量减慢,.,血流动力学不稳定时，应该暂停,EN,.,正在撤除升压药品时，能够考虑慎重开始或重新开始,EN,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第48页,C.EN,剂量,.,滋养型,EN,：,ARDS/ALI,以及预期,MV,时间,72,小时患者,.,低营养风险患者,1,周内不需要专门营养治疗,.,高营养风险或严重营养不良患者，应在,24-48,小时到达目标喂养量,.,蛋白质供给量,1.2-2.0g/Kg(,实际体重）,/,天,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第49页,D.EN,耐受性与充分性监测：,.,每日监测,EN,耐受性,.,不应该把,GRV,作为接收,EN,ICU,患者常规监测指标,.,制订并实施肠内营养喂养方案,.,肠道蠕动体征并不是,EN,开始必须指征,.,有误吸高危原因：,EN,连续性输注、幽门后方式、胃肠动力药应用,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第50页,E.,选择适当肠内营养制剂：,疾病专属配方肠内营养制剂、免疫调整型肠内营养制剂、抗氧化剂肠内营养制剂及混合纤维配方商品化肠内营养制剂不常规推荐,F.,辅助治疗：,益生菌、益生元、抗氧化维生素与微量元素及谷氨酰胺等补充依据详细情况而定，,EN,中不应常规添加补充,G.,何时应用,PN,：,高营养风险或严重营养不良患者，假如,EN,不可行，尽早开始,PN,不论低或高营养风险患者，接收,EN7-10,天，假如经,EN,摄入能量与蛋白质量仍不足目标,60%,，推荐应考虑给予补充型,PN,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第51页,H.,肠外营养支持最大获益适应症：,.,提议使用营养支持实施方案与营养支持小组，降低,PN,相关风险,.,脂肪乳剂种类未做特殊推荐,.,标准商品化,PN,与配置,PN,无差异,.,血糖控制目标在：,7.8-10mmol/L,。,.PN,期间无需常规补充,GLN,.,伴随,EN,耐受性逐步提升，经,PN,路径供给能量应逐步降低并于患者,EN,到达,60%,目标量时终止。,成人重症患者营养指南解读专家讲座,第52页,