玻璃体切割联合内界膜翻转术治疗黄斑裂孔对裂孔封闭率、视力及视网膜微结构的影响.pdf

玻璃体切割联合内界膜翻转术治疗黄斑裂孔对裂孔封闭率、视力及视网膜微结构的影响吴小燕摇 邢健强摇 晏艳霜摇 麦圣龙摇 王馨培摇 陈辉茂(海南爱尔新希望眼科医院综合眼科,海南摇 海口摇 571100)摇 摇 也摘摇 要页摇 目的摇 比较玻璃体切割联合内界膜翻转术与内界膜剥除术治疗黄斑裂孔(MH)对裂孔封闭率、视力及视网膜微结构的影响。方法摇 回顾性分析 2017 年 1 月至 2021 年 1 月接诊的 47 例特发性 MH 患者,根据手术方式不同分为观察组24 例和对照组 23 例。观察组接受玻璃体切割联合内界膜翻转术治疗,对照组接受玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗。比较两组裂孔封闭率和术前术后最佳矫正视力(BCVA)、视网膜微结构也黄斑中心凹视网膜厚度(CRT)、黄斑中心无血管区面积(FAZ)、黄斑中心凹浅层毛细血管层血流密度(FSVD)及深层毛细血管层血流密度(FDVD)页,并统计两组并发症发生情况。结果摇 观察组和对照组裂孔封闭率比较,差异有统计学意义(P0郾 05)。与术前相比,两组术后 1、3、6 个月 BCVA 显著下降(P0郾 05)。术后 6 个月,两组 CRT、FAZ 显著降低,FSVD、FDVD 显著升高,且观察组 CRT、FAZ 显著低于对照组,FSVD、FDVD 显著高于对照组(P0郾 05)。结论摇 玻璃体切割联合内界膜翻转术可以提高大直径特发性 MH 的裂孔封闭率,进一步改善视网膜微结构。也关键词页摇 黄斑裂孔(MH);玻璃体切割术;内界膜翻转术;内界膜剥除术;最佳矫正视力;视网膜微结构也中图分类号页摇 R744郾 5摇 也文献标识码页摇 A摇 也文章编号页摇 1005鄄9202(2023)17鄄4174鄄03;doi:10郾 3969/j郾 issn郾 1005鄄9202郾 2023郾 17郾 023摇 摇 黄斑裂孔(MH)指黄斑区内界膜与感光细胞层之间的组织缺损,根据发病原因可分为特发性和继发性两大类,其中特发性 MH 无明显病变自发产生,继发性 MH 主要由黄斑水肿、高度近视、眼外伤等引起也1页。特发性 MH 多见于老年人,早期无明显症状,但随时间延长,患者可出现视力模糊、视物变形等症状,是导致老年人中心视力丧失的常见病因也2页。目前,玻璃体切割联合内界膜剥除术是临床治疗特发性 MH 的标准术式,术后裂孔封闭率可达到 90%以上,但对于大孔径的特发性 MH,裂孔封闭率不高也3页。临床将手术方式进行改良,发现将内界膜剥除后覆盖在裂孔上可以提高裂孔封闭率,使得内界膜翻转术受到临床青睐也4页。本研究探讨玻璃体切割联合内界膜翻转术、内界膜剥除术治疗特发性 MH对裂孔封闭率、视力及视网膜微结构的影响,为临床选择更优的术式提供参考及依据。1摇 资料与方法1郾 1摇 一般资料摇对 2017 年 1 月至 2021 年 1 月海南爱尔新希望眼科医院收治的 47 例老年 MH 患者进行回顾性分析,根据手术方式不同分为观察组 24例和对照组 23 例,观察组采取玻璃体切割联合内界膜翻转术治疗,对照组采取玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗。手术由同一位医师完成。两组一般资料,如性别、年龄、病程、患眼侧别、裂孔直径等比较,差异无统计学意义(P0郾 05),具有可比性。见表 1。表 1摇 两组一般资料比较(x依s)组别n性别(男/女,n)年龄(岁)病程(个月)裂孔直径(滋m)患眼侧别(左/右,n)观察组247/1767郾 58依4郾 257郾 50依1郾 58750郾 63依82郾 4515/9对照组235/1868郾 04依4郾 177郾 42依1郾 36748郾 26依85郾 1111/12字2或 t/P 值0郾 011/0郾 9170郾 374/0郾 7100郾 208/0郾 8360郾 097/0郾 9231郾 023/0郾 312基金项目:广东省医学科学技术研究基金项目(C2018043)第一作者:吴小燕(1982鄄),女,主治医师,主要从事老年白内障及玻璃体视网膜疾病研究。1郾 2摇纳入及排除标准摇纳入标准:(1)年龄逸60 岁;(2)经临床诊断为特发性 MH,裂孔直径400 滋m;(3)初次发病,均为单眼;(4)采取玻璃体切割联合内界膜翻转术或内界膜剥除术治疗;(5)临床及随访治疗完整。排除标准:(1)继发性 MH;(2)患有视神经病变、青光眼、高度近视等疾病;(3)既往有内眼手术史或眼外伤史;(4)患有恶性肿瘤;(5)屈光间质混浊影响采集图像质量。1郾 3摇 手术方法摇淤观察组行玻璃体切割联合内界4714中国老年学杂志 2023 年 9 月第 43 卷膜翻转术:术前1 d 使用0郾 5%左氧氟沙星滴眼液点滴术眼,4 次/d,之后用阿托品凝胶点术眼,2 次/d;术前 30 min 用碘伏冲洗术眼结膜囊和口服 5 mg 地西泮。术前准备工作完成后,将5 ml 麻醉液(由2%利多卡因与 0郾 75%罗哌卡因 1 颐1混合制成)注入球后及筛前,麻醉起效后用开睑器辅助开睑,行常规25G 玻璃体切割术。操作如下:切除中轴部玻璃体,行玻璃体后脱离,再切除周围玻璃体,并将 0郾 2 ml亮蓝(0郾 25%)注入玻璃体腔内染色 10 s,剥除黄斑裂孔周围约 2 个视盘直径范围的内界膜,保留上方内界膜与视网膜不脱离,并将保留后的内界膜翻转到裂孔上,气液交换,向玻璃体腔内注入消毒空气,之后撤出套管通道,缝合包扎术眼。术后 1 w 内严格采取俯卧位,直至气体被完全吸收。术后随访6 个月,于术后 1、3、6 个月回院复查。于对照组行玻璃体切割术联合内界膜剥除术:术前准备及 25G玻璃体切割术过程同观察组。采用同样的方法于玻璃体腔内注入亮蓝进行染色,之后用镊子完全剥离内界膜,仅保留血管弓内的内界膜,气液交换,后续操作同观察组。1郾 4摇 观察指标摇(1)裂孔封闭率:随访至术后 6 个月,统计两组 MH 封闭情况。MH 封闭定义:经光学相干断层扫描仪扫描显示,MH 附近神经上皮层、视网膜色素上皮层处于紧密连接状态。MH 闭合形态分为 3 种类型,分别为 U 形、V 形、W 形,其中U 形闭合与正常黄斑中心凹最为接近,其次为 V形闭合、W 形闭合;(2)视力变化情况:于术前、术后 1、3、6 个月,采用标准对数视力表测量最佳矫正视力(BCVA),并转换为最小辨角的对数(log鄄MAR);(3)视网膜微结构:于术前、术后 6 个月,采用光学相干断层扫描仪 OCT鄄Angio 模式测量患眼黄斑中心凹视网膜厚度(CRT)、黄斑中心无血管区面积(FAZ)、黄斑中心凹浅层毛细血管层血流密度(FSVD)及深层毛细血管层血流密度(FD鄄VD);(4)并发症。1郾 5摇统计学分析摇采用 SPSS22郾 0 软件,计量资料采用配对样本 t 检验和独立样本 t 检验;计数资料采用 字2或 Fisher 精确概率法和方差分析。2摇 结摇 果2郾 1摇 两组术后裂孔封闭率比较摇观察组裂孔封闭率也95郾 83%(23 例),其中 U 形闭合12 例,V 形闭合8 例,W 形 闭 合 3 例,未 闭 合 1 例页 与 对 照 组也73郾 19%(17 例),其中 U 形闭合 8 例,V 形闭合7 例,W 形闭合 2 例,未闭合 6 例页相比,明显升高(Fisher 检验,P0郾 05)。2郾 2摇 两组视力变化情况摇两组不同时间 BCVA 比较,差异有统计学意义(F时间=28郾 639,P0郾 05),两组术后 1、3、6 个月 BC鄄VA 显著低于术前(P0郾 05),术后 3、6 个月 BCVA显著低于术后 1 个月,术后 6 个月 BCVA 显著低于术后 3 个月(P0郾 05)。见表 2。表 2摇 两组术前术后 BCVA 比较(x依s,logMAR)组别n术前术后 1 个月术后 3 个月术后 6 个月观察组 241郾 38依0郾 371郾 03依0郾 251)0郾 87依0郾 191)2)0郾 75依0郾 161)2)3)对照组 231郾 35依0郾 381郾 12依0郾 271)0郾 95依0郾 221)2)0郾 82依0郾 181)2)3)t 值0郾 2741郾 1861郾 3361郾 141P 值0郾 7850郾 2420郾 1880郾 165摇 与术前比较:1)P0郾 05;与术后 1 个月比较:2)P0郾 05;与术后3 个月比较:3)P0郾 05);术后6 个月,两组 CRT、FAZ 较术前显著降低,FSVD、FD鄄VD 较术前显著升高,且观察组比对照组变化更显著(P0郾 05)。5714吴小燕等摇 玻璃体切割联合内界膜翻转术治疗黄斑裂孔对裂孔封闭率、视力及视网膜微结构的影响摇 第 17 期3摇 讨摇 论摇 摇 特发性 MH 是除白内障外,影响老年人视力最常见的原因,其发病机制至今仍未完全明确,目前认为主要与玻璃体对黄斑前后方向的牵拉力有关,但有研究发现,在二者完全分离的情况下,MH 还会继续增大,说明还有其他机制影响特发性 MH 的发生发展也5页。临床发现,解除玻璃体对黄斑区切线方向的拉力,可能有助于促进 MH 闭合,因此形成了玻璃体切割术,但闭孔率只有 58%,为进一步提高 MH闭孔效果,又产生了内界膜剥除术也6,7页。目前,玻璃体切割联合内界面剥除术已成为临床治疗特发性MH 最常用的手段,可将闭孔提高至 90%。但对于直径400 滋m 的特发性 MH,该术式效果不明显。内界膜翻转术,即将内界膜剥离翻转覆盖在裂孔上。本研究提示玻璃体切割联合内界膜翻转术可提高大直径特发性 MH 术后裂孔封闭率。内界膜剥除术基本原理为撕除内界膜,消除玻璃体对视网膜的牵拉力。相比于内界膜玻璃术,内界膜翻转术在撕除黄斑四周内界膜的同时还保留了一蒂内界膜瓣,经翻转后遮盖在裂孔上,可帮助裂孔闭合,尤其是对直径大的 MH,解剖学复位效果更明显也8页,与杜磊等也9页的研究结果一致。本研究表明,这两种术式均能有效改善患者视力。根据既往研究也10页已知,玻璃体切割联合内界膜翻转术可将内界膜作为桥梁诱导胶质细胞、M俟ller细胞增殖,为黄斑中心凹感受器的再生提供条件,改善视力。理论上,内界膜翻转术可为感受器再生提供更有利的条件,视力改善效果也更明显,但该术式操作难度大易损伤视网膜,导致视力恢复效果与内界膜剥除术相差不大也11页。特发性 MH 视力改善效果与视网膜微结构改善状况紧密相关也12,13页。本研究提示,玻璃体切割联合内界膜翻转术对视网膜微结构改善效果更明显。视网膜由胶质细胞、神经纤维层组成,视网膜变薄意味着黄斑中心凹与视盘的间距变小,视力更好,而 FAZ 同样也与视功能密切相关,FAZ 区域减小表明视网膜组织缺损减少也14页。视网膜的血管丛由浅层毛细血管丛和深层血管丛构成,主要作用为视网膜神经细胞提供养分也15页。无论是何种改变都与黄斑牵拉有关,而内界膜翻转术不仅可有效解除牵拉,还能促进视网膜结构恢复。本研究表明,两种术式均有较高的安全性,与既往研究也16页结果一致。4摇 参考文献1摇 Teng Y,Yu M,Wang Y,et al郾 OCT angiography quantifying chorio鄄capillary circulation in idiopathic macular hole before and after surger鄄y也J页.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2017;255(5):893鄄902郾2摇 Qi B,Yu Y,You Q,et al郾 Evolution and visual outcomes of outer fove鄄olar lucency after surgery for large idiopathic macular hole也J页.Grae鄄fes Arch Clin Exp Ophthalmol,2020;258(10):2117鄄24郾3摇 甘春兰 郾 内界膜剥除治疗特发性黄斑裂孔的研究进展也J页.中华实验眼科杂志,2016;34(3):280鄄3郾4摇 刘广峰,姜燕荣 郾 特发性黄斑裂孔的治疗:内界膜瓣翻转术还是单纯内界膜剥除术也J页.中华实验眼科杂志,2019;37(1):49鄄50郾5摇 何情依,解正高 郾 黄斑裂孔手术中内界膜剥除对视网膜结构及功能的影响也J页.中华实验眼科杂志,2019;37(1):51鄄4郾6摇 Kelly NE,Wendel RT郾 Vitreous surgery for macular holes郾 Results ofa pilot study也J页.Arch Ophthalmol,1991;109(5):654鄄9郾7摇 许淑霞,苏冠方 郾 玻璃体切割联合内界膜剥除消毒空气填充治疗特发性黄斑裂孔手术后疗效分析也J页.中华眼底病杂志,2019;35(6):564鄄70郾8摇 Michels G,Radtke A,Rubbert鄄Roth A,et al郾 Internal limiting mem鄄brane flap techniques for the repair of large macular holes:a short鄄term follow鄄up of anatomical and functional outcomes也J页.Klin MonblAugenheilkd,2017;234(4):493鄄6郾9摇 杜磊,陈佳,龙婷,等 郾 玻璃体切割联合内界膜(ILM)剥除术与玻璃体切割联合 ILM 瓣覆盖术治疗不同直径特发性黄斑裂孔的疗效和安全性对比分析也J页.眼科新进展,2017;37(2):140鄄2,146郾10摇 曹维,肖博,王莹,等 郾 内界膜翻瓣术治疗黄斑裂孔的配对研究也J页.眼科新进展,2016;36(8):731鄄4郾11摇 杨中伊,游志鹏 郾 内界膜填塞术和标准内界膜剥除术治疗大直径特发性黄斑裂孔的疗效及安全性对比分析也J页.眼科新进展,2020;40(6):578鄄81郾12摇 Briand S,Chalifoux E,Tourville E,et al郾 Prospective randomized tri鄄al:outcomes of SF versus CF in macular hole surgery也J页.Can JOphthalmol,2015;50(2):95鄄100郾13摇 王莹,姚旭阳,梁冬青,等 郾 特发性黄斑裂孔内界膜翻瓣手术后裂孔愈合形态以及黄斑区微结构和视功能分析也J页.中华眼底病杂志,2020;36(5):374鄄8郾14摇 朱欣悦,朱小敏,刘亚军,等 郾 特发性黄斑裂孔手术治疗后裂孔愈合和视力恢复的相关因素也J页.眼科新进展,2017;37(1):65鄄8郾15摇 韩晓蕾 郾 特发性黄斑裂孔手术前后视网膜、脉络膜血液循环的初步观察也D页.石家庄:河北医科大学,2018郾16摇 朱丽,陈晓,晏颖,等 郾 玻璃体切割联合内界膜完全剥除和保留中心凹内界膜剥除手术治疗高度近视黄斑劈裂的疗效比较也J页.中华眼底病杂志,2020;36(7):509鄄13郾也2022鄄08鄄08 修回页(编辑摇 高畅)6714中国老年学杂志 2023 年 9 月第 43 卷