医疗质量万里行、院务公开制度及活动任务表.docx

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东风总2009 年医院管理年医疗质量万里行、院务公开制度和平安医院创建四项活动任务分解表

一、医院管理（120 分）
督查指标
分值
督查内容
督查方法
评分标准
责任部门
责任人

1.组织领导
（25 分）

4
1.建立一个组织：成立了以院长为第一责任人的
“四项活动”领导小组和工作专班

查看相关文件
院长不是第一责任人扣 2 分；
未成立领导小组/工作专班扣 2 分
医务部
钱博

6
2.制定一个方案：制定 2009 年“四项活动”实施
方案，对“四项活动”进行整体安排部署，按方 案进行自查

查看相关文件

未制定方案扣 2 分；方案未落实 扣 2 分；无自查记录扣 2 分

2
3.召开一次动员会：各地各单位召开 2009 年“四
项活动”动员大会，从上至下传达“四项活动” 精神

查看会议记录

无会议记录扣 2 分

4
4.开展一次重大活动：领导小组依据“四项活动”
工作方案安排，部署一次全单位的重大活动。有 开展活动的方案、记录和活动的总体评价、工作 总结。

查看方案、记录、总结

无方案扣 2 分；无记录扣 1 分； 无总结扣 1 分

4
5.建立一个整改机制：建立定期进行考核、评估、
整改机制。对历年督导检查中存在的问题积极整 改，措施有效

查看整改措施

无整改机制扣 2 分；无整改措施 扣2分

5

6.定期总结活动成效，统计分析管理指标，不断 提高医疗质量和医疗安全
查看 2005-2009 年医院管理系列活动总
结报告，查看 2005-2009 年医院管理年 活动有关指标统计数据及对比

五年总结缺 1 年无总结扣 0.5 分； 五年数据缺 1 年无统计扣 0.5 分

2.宣传教育
（15 分）

3

1.加强医务人员医疗质量和医疗安全的培训

查看培训计划及培训记录，培训率≥95%
无培训计划扣 1 分；
无培训记录扣 1 分； 培训率不达标扣扣 1 分
人力资源部
周静波

2.开展患者宣传教育。采取讲座、义诊、墙报宣
传、宣传页、专题报道等多种形式，进行患者宣 传教育，且内容贴近医院诊疗范围和就诊人群（至 少采用 3 种宣传形式）

现场查看

未开展患者宣传教育不得分； 宣传形式每少 1 种扣 1 分
公关部
张策

3
3.加强社会舆论宣传引导。通过横幅、通讯、宣

查看院内外宣传情况

未进行院内宣传,无宣传稿件扣 3
党工部
张火全

传栏、电子屏以及报纸、电视、电台、网络等形
式对“四项活动”进行宣传

分；未在报纸、电视、电台等媒
体进行院外宣传,无宣传稿件扣 2 分
党工部
张火全

6

4.总结好的做法和经验，积极向省卫生厅医院管 理年办公室投稿

查看投稿刊用记录
投稿 10 篇及以上得 5 分，每少 1
篇扣 0.5 分，扣满 5 分为止；投 稿刊用得 1 分
党工部
张火全

3.依法执业
（35 分）

8
1.医院严格按照《医疗机构执业许可证》登记的
时限、内容执业，其法人、诊疗科目、床位与登 记内容相同
查看《医疗机构执业许可证》正副本与
医院实际法人、诊疗科目、床位、执业 校验效期相符情况

1 项与实际不符扣 2 分
院务部
涂西林

4

2.医疗机构名称及科室命名规范，对外宣传的“中 心”需经过卫生行政部门审批

实地查看
未经批准，擅自设立“中心”扣 2
分；未经批准，更改和加挂机构 名称扣 2 分

8
3.医务人员持证上岗：医师持有《医师资格证书》
和《医师执业证书》；护士持有《护士执业证书》； 医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业 手续；无非法聘用人员

抽查夜间独立值班医师、护士各 4 名， 了解执业注册情况

1 人执业注册不符扣 1 分
人力资源部
周静波

4

4.严格执行《医疗广告管理办法》，不发布违规医 疗广告
通过当地卫生行政部门调查了解，有无
发布虚假医疗广告行为；是否发布无卫 生行政部门批准文号的广告

发布虚假医疗广告扣 2 分；发布 无批准文号广告扣 2 分
党工部
张火全

6
5.每年组织医务人员开展《执业医师法》、《传染
病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医 疗事故处理条例》、《护士条例》等法律法规的培训
查培训计划、培训记录和考核记录，随
机抽查领导小组成员/科主任/护士长/ 科室负责人/医生/护士各 1 人（共 6 人）， 了解卫生法律、法规的掌握情况

无培训计划扣 1 分，无培训记录 扣 1 分，无考核记录扣 1 分，1 人 回答不完整扣 0.5 分
人力资源部
周静波

5

6.无“承包科室”和“出租科室”现象
实地查看，通过财务资金往来款项了解
医院是否有科室承包或与企业合作项目
（重点查眼科、美容科、皮肤科、口腔 科、肿瘤治疗）

发现出租或转让行为扣 3 分；有 非法性诊疗活动扣 2 分
院务部
涂西林
4.医疗服务

4

1.门（急）诊就诊流程、出入院服务流程公开宣

现场查看

流程未公开扣 2 分；现场秩序不
门诊部
张琳

（25 分）

传，且流程合理、便捷、连贯

顺畅扣 2 分

2
2.门诊提供就诊咨询及饮水、轮椅、电话等便民
服务；服务环境和设施整洁、干净

现场查看
无咨询服务或便民服务扣 1 分；
环境欠整洁干净扣 1 分
门诊部
张琳

4
3.门（急）诊挂号、划价、收费、取药、采血等
服务窗口的数量、布局合理。创新便民挂号方式 实，提高预约挂号比例。

现场查看

服务窗口布局不合理扣 2 分；未 进行预约挂号扣 2 分

3
4.医务人员服务态度良好，服务用语规范，无生、
冷、硬、顶、推现象

现场查看和访视 3 名患者

1 人不满意扣 1 分

4
5.采取有效措施，缩短辅助检查等候时候、出报
告时间（检查结束到出报告不超过 30 分钟）

现场访视 4 名患者

1 人不符合要求扣 1 分

2

6.科室标识规范、清楚、醒目
查门诊、急诊、住院、检验、影像、药
房、收费处、安全设施、布局平面图等 是否清楚、醒目、易懂，是否及时调整

重要部门无标识扣 1 分； 标识指引不正确扣 1 分

6

7.提供保护患者私密性的良好就医环境
查看门诊设立独立诊室；放射科提供放
射防护设备；超声、心电检查提供保护 患者隐私设施

1 项不符扣 2 分
5.患者安全服
务（防范与减 少患者跌倒、 坠床事件的发 生 10 分；防范 与减少患者压 疮事件 10 分， 共 20 分）

3
1.建立有效的跌倒与坠床防范管理制度、防范措
施及认定和报告制度，并认真执行

查看制度
无制度扣 2 分；制度未落实扣 1
分
护理部
张拥娥

2
2.设立行之有效的防止患者跌倒与坠床发生的安
全保障设施,如：气垫床、床档，走廊，厕所手扶 栏及地面防滑等设施（不少于 2 种）

现场查看设施配置

缺 1 种防范设施扣 1 分
2
3.加强巡视，做好基础护理工作
抽查 1 名重症患者的基础护理质量
不符合规范扣 2 分

3
4.开放床位数与配设病房护士数之比不少于 1∶
0.4；重症监护病房不少于 1∶2.5∶CCU 不少于
1∶1.5

查看资料

1 项不符扣 1 分

3
5.各医院应建立健全医生之间、医护之间沟通制
度

查看制度

无制度不得分，未实施扣 2 分
医务部
郑月红

3
6.建立有效的压疮管理制度、防范措施及认定和
报告制度，并认真执行

查看制度
无制度扣 2 分, 制度未落实扣 1
分
护理部
张拥娥

1
7.设立行之有效的防止患者压疮的安全保障设施,如气垫床等设施

现场查看设施配置

没有防范设施扣 1 分

2

８.加强巡视,做好基础护理工作
抽查住院卧床大于一周以上患者 2 名,
了解患者皮肤情况及护理记录；

1 名未及时记录扣 1 分

1
９.压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应在
压疮发生前报护理部备案，并评估
了解压疮患者情况，查看压疮上报、评
估记录
无上报备案扣 0.5 分；有备案，
无评估扣 0.5 分
二、医疗管理（530 分）
（一）医疗质量管理（260 分）
督查指标
分值
督查内容
督查方法
评分标准
责任部门
责任人

1.医疗质量管 理体系（28 分）

5

1.建立院、科二级质控体系，各级质控职责明确， 并实施运行良好

查看文件和质控记录
质控体系不完整不得分；质控体
系未运行扣 3 分；无定期质控记 录扣 2 分
医务部
郑月红

5
2.医院制定各科室诊疗常规和操作规程，并有效
实施、定期检查运行情况

随机查看 3 个科室的诊疗常规

1 个科室文件不完整扣 1 分

5

3.建立医疗质量安全评价体系，制定检查标准、 考核方案及奖惩措施，并实施运行良好

查看文件
无工作制度、计划扣 2 分，工作
制度不完善扣 1 分，无标准扣 2 分

5
4.科主任为科室质量第一责任人，每季度对科室
质量安全进行总结分析

查看 5 个科室季度总结

1 个科室缺资料扣 1 分

8
5.成立医疗质量管理委员会、内、外科质量管理
委员会，病历质量管理委员会定期检查总结分析 医院医疗质量运行状况

查看文件

缺 1 个委员会相关资料扣 2 分
2.医疗核心制
度（20 分）

20
建立完善的医院规章制度和岗位职责，有首诊负
责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、

查看制度和职责；
无规章制度扣 2 分；无岗位职责
扣2分
抽查 4 个住院病区：交接班记录、死亡
病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录

1 个病区 1 项制度落实不全扣 1 分

交接班制度、技术准入制度等的落实情况
抽查 4 个住院病区各 3 份病历，了解相
关制度三级医师查房制度、分级护理制 度、危重患者抢救制度、术前讨论制度 的落实情况

1 份病历四项制度落实不全扣 1 分

3.医务人员 “三基三严” 培训（12 分）

4
1.制定“三基三严”培训考核制度，并按计划实
施

查看制度、培训计划及培训记录
无制度扣 2 分；无计划扣 1 分；
无培训记录扣 1 分
人力资源部
周静波

8

2.考核医务人员的“三基三严”理论操作
抽考手术科室、非手术科室各 2 名住院
医师或主治医师理论操作知识（如徒手 心肺复苏、体格检查、胸穿、腹穿、骨 穿、腰穿、换药、补液患者液体量的计 算等）

依据“三基三严”考核规范，1 位 不及格扣 2 分（考核满分 5 分， 及格 3 分）

4.医疗技术临 床应用管理
（20 分）

10
1.建立医疗技术临床应用管理的规章制度；建立
医疗技术管理档案，严格管理各项医疗技术的临 床应用；

查看文件,抽查医疗技术档案 4 份

无分级管理规章制度扣 2 分；1份 档案不符合制度要求扣 2 分
医务部
钱博

10

2.建立本医疗机构一、二、三类医疗技术名录； 按各级临床技术准入标准要求，开展临床技术的 审核申报工作，准入审核通过，方能开展相关技 术

查看文件，一、二、三类技术各抽查 1 项
未建立一、二、三类医疗技术目
录不得分；三类技术实施前未审 批，扣 4 分；二类技术实施前未 审批，，扣 3 分；一类技术实施前 未审批，扣 3 分

5.手术和麻醉 医疗安全管理
（20 分）

5
1.制定患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定
诊疗计划，定期进行评估

查看文件，抽查 3 份病历
无制度扣 2 分； 1 份病历不符扣
1分
医务部
郑月红

5

2.建立手术分级管理制度（包括手术权限限定及 考核办法）；制定重大手术报告、审批制度

查看文件，抽查 3 份手术病历了解手术 权限履行情况
无分级管理制度扣 1 分；无重大
手术报告审批制度扣 1 分；1 份未 落实扣 1 分

5
3.加强手术质量管理，术前讨论，术中及时与家
属沟通，术后观察；手术和麻醉同意书及时签署、 手术过程及检查结果分析记录及时如实

抽查手术病历 5 份

1 份病历不符扣 1 分
5
4.建立麻醉操作主治医师负责制；建立麻醉工作
抽查 5 份病历查看麻醉记录和相关制度
每份 1 处不符合要求扣 1 分

常规；麻醉医师术前查房，术前麻醉准备充分、
麻醉意外处理及时、麻醉复苏全程观察、术后随 访到位
落实情况

医务部
郑月红

6.病历质量管 理（20 分）

3
1.组织医院医务人员学习《医疗机构病历书写规
范（2008 年版）》

查看培训计划、培训签到表及培训记录

缺一项扣 1 分

10
2.按《医疗机构病历书写规范（2008 年版）》书
写门诊病历；申请单项目齐全，描述清楚；证明 文件符合要求

抽查 10 份门诊病历和 10 份申请单或医 疗证明文件

1 份门诊病历、申请单或证明文件
1 处不符合规定要求扣 0.5 分

10
3.按《医疗机构病历书写规范（2008 年版）》书
写住院病历
随机抽查 10 份病历，每份平均分≥85
分

1 份未达标扣 1 分

7.实施单病种 质量控制（30 分）（三级医院 质量控制单病 种）
5
1.急性心机梗死
各类病种抽 5 份病历
1 项不符扣 1 分
5
2.心力衰竭
各类病种抽 5 份病历
1 项不符扣 1 分
5
3.肺炎（住院）
各类病种抽 5 份病历
1 项不符扣 1 分
5
4.脑梗死
各类病种抽 5 份病历
1 项不符扣 1 分
5
5.髋、膝关节置换术
各类病种抽 5 份病历
1 项不符扣 1 分
5
6.冠状动脉旁路移植术
各类病种抽 5 份病历
1 项不符扣 1 分
8.严格执行查
对制度，提高 医务人员对患 者身份识别的 准确性（30 分）

2
1.建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血
查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查 七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别 患者

查看识别制度及查对制度

无识别制度扣 1 分；无查对制度 扣1分
护理部
张拥娥

3

2.抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进 行患者识别。
现场抽查 3 名患者，医务人员是否在执
行抽血，给药，输血等操作前使用床号 和姓名查对和识别患者

1 人不符合扣 1 分

2
3.建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；
手术（介入手术）术前患者确认制度

查看制度

无制度扣 2 分
医务部
郑月红

2
4.手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家
属）进行主动沟通，准确识别患者
查手术责任者术前按照制度要求，查对、
识别患者

未落实扣 2 分

3
5.建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与
ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者 的识别和交接措施，并建立识别和交接记录
查看管理流程和交接规范
无流程规范扣 2 分
护理部
张拥娥
查看交接记录
无记录扣分

3
6.建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉） 与 ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患 者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录
查看管理流程和交接规范
无流程规范扣 2 分
现场查看医务人员落实管理流程和交接
规范的情况

未落实扣分

3
7.建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规 范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识 别和交接记录
查看相关管理流程和交接规范
无流程规范扣 2 分
现场查看医务人员落实管理流程和交接
规范的情况

未落实扣 1 分
2
8.建立健全腕带标识制度
查看制度
无制度扣 2 分

2
9.腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院
号、性别、年龄、诊断等信息

现场抽查 2 名患者腕带标识

1 人不相符扣 1 分

3
10.对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重 症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识 患者的 一种方法
查看患者腕带标识完整性
无标识扣 2 分
查看医护人员利用腕带标识核对患者身
份

未核对扣 1 分

3
11.在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生 儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操 作前辨识患者的一种方法
查看患者腕带标识完整性
无标识扣 2 分
查看医护人员利用腕带标识核对患者身
份

未核对扣 1 分

2
12.患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤
完整，无擦伤、手部血运良好

检查患者腕部皮肤的保护情况

未保护手腕皮肤扣 2 分
9.建立医务人
员之间的有效 沟通，做到正 确执行医嘱， 完善医患沟通
（30 分）

3
1.各医院应建立健全医生之间、医护之间沟通制
度

查看制度

无制度不得分；未实施扣 2 分
医务部
郑月红

3

2.建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的 交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗 易懂的语言
抽查 3 个科室各 2 名住院患者，了解医
患沟通情况，是否了解三级经治医师、 责任护士的姓名及诊断、治疗方案，医 务人员是否做必要的说明和解释

1 位患者回答不全扣 0.5 分
10

3.手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血
抽查 2009 年 10 份出院病历
1 例不符扣 1 分

液制品前履行告知义务并获得患者书面知情同意

医务部
郑月红
4.医院开展临床研究、调查和试验符合法律法规
要求，在临床研究、调查和试验前，对可能造成 的意外、后果、采取的保障措施与费用作出明确 交待，获得患者书面知情同意

4
5.健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行
制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得 使用口头医嘱
抽查 2 位医务人员对口头医嘱执行制度
的掌握情况，现场检查医务人员在常规 工作中医嘱执行情况

一人回答不全 2 分，发现口头医 嘱一次扣 2 分

2
6.护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，
双方确认无误后方可执行
现场检查执行口头医嘱复述核对原则的
落实

未落实扣 2 分
护理部
张拥娥

2
7.抢救车(箱)内,建立抢救用药记录本,记录抢救
时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项 紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由 医护双方进行确认核查

检查抢救用药记录及执行口头医嘱记录

未落实扣 2 分

2
8.在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医
嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核 查无误后执行并记录

现场检查医务人员按主动、被动复述方 式进行核查

未落实扣 2 分

2
9.建立接获口头和电话通知的危急值报告记录
本，对诊断和治疗具有指导意义的重要指标有记 录

查危急值记录本；抽查 5 份有异常的检 查报告

未建立记录本扣 1 分，重要指标 未记录扣１分

2
10.接收者必须在危急值报告本上规范，完整的记
录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确 认无误后，方可提供给医师使用

现场查医务人员接收危急值报告的记录 和核对情况

1 处不合格扣 1 分
10.严格执行
各种诊疗工作 常规，严格防 止手术患者、 手术部位及术

4

1.建立健全手术前确认制度与工作流程

查看制度和工作流程
无制度扣 2 分，无工作流程扣 2
分

2

2.建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录

抽查 2 名手术患者交接记录

缺 1 名扣 1 分

手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影
像 资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区

式发生错误
（24 分）

护士做好交接

护理部
张拥娥

4
3.制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度
与规范

查制度规范
无手术部位标示制度扣 2 分，无
操作规范扣 2 分

4

4.手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标 识，并与患者共同确认及核对
检查手术医生术前对患者手术部位的体
表标识情况，查与患者共同确认核对的 记录

无标识扣 2 分，未按要求执行扣 2 分

4
5.手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方
核对，再次确认手术部位体表标识

抽查 2 名手术患者交接记录

1 名不符扣 2 分

2
6.手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉
开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及 体表标识

抽查 2 名手术患者交接记录

1 名不符扣 1 分
11.中医特色
管理（30 分）

2

1.制定中医发展的中长期规划及分步实施计划

查看文件
无中长期规划扣 1 分；无分步实
施计划扣 1 分
中医科
张新凤

2
2.建立中医质量管理组织并实施,科主任全面负责科室质量管理

查看文件
无质量管理文件不得分；无科主
任检查记录扣 1 分

2
3.中医专业科室负责人应具备高级中医专业技术
职务任职资格、从事相关专业工作 10 年以上的中 医类别执业医师

查看资料

负责人资格未达到扣 2 分

2
4.中医专业科室执业医师中至少有 60%中医类别
执业医师

查看资料

比例未达到扣 2 分

3
5.中医专业科室护理人员系统接受中医药知识和
技能岗位培训（培训时间不少于 100 学时）的比 例不低于 70%。

查看培训资料

培训学时未达到扣 1 分；比例未 达到扣 2 分
3
6.制定并实施常见病及中医优势病种的诊疗方案
查看文件
无中医常规诊疗方案扣 3 分

2
7.中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基
本技能

抽考 2 名中医专业医师理论操作

1 名不合格扣 1 分

1

８.合理配置应用中医诊疗设备

查看设备

未配置必要的中医诊疗设备扣 1

分

2
９.中医专业科室门诊处方中，中药处方比例应占
60%以上，其中中药饮片处方应占门诊处方总数比 例的 30%以上。

查看资料

中药处方比例未达到扣 1 分；中 药饮片比例未达到扣 1 分
药剂部
李鹏

2
1０.制定并实施专科建设发展规划、工作计划和
发挥中医药特色优势的具体措施

查看文件
无重点专科发展规划扣 1 分；无
具体实施计划扣 1 分
中医科
张新凤

2
11.制定本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，对中医治疗方法的临床疗效进行评价

查看文件

无重点病种中医诊疗方案扣 2 分

2
12.提高处理本专科急危重症的能力和诊疗质量，
在急危重症救治中积极应用中医药，提高重点专 科中医治疗率

查看资料

无急危重症讨论分析扣 1 分；未 统计中医治疗率扣 1 分

1
13.中药房设置符合《医院中药房基本标准》
现场查看
未达到标准扣 1 分
药剂部
李鹏

2
14.严格执行《医院中药饮片管理规范》、《医疗机
构中药煎药室管理规范》、《关于中药饮片处方用 名和调剂给付有关问题的通知》的有关规定。

现场查看

1 项未达标准扣 1 分

2
15.建立和营造富有中医药特色的服务文化、管理
文化、医院标识和医院环境

现场查看
文化、标识和环境未体现中医特
色扣 2 分
中医科
张新凤
（二）院感质量管理（100 分）
督查指标
分值
督查内容
督查方法
评分标准
责任部门

1.建立完善的 医院感染管理 组织体系（10 分）

5

1.成立医院感染管理委员会，有明确的职责；

查看相关文件
未成立委员会不得分；无职责扣 3
分
院感科
范伟

5

2.成立独立的医院感染管理机构、配备专职工作 人员持证上岗、制定明确的工作制度和岗位职责

查看医院组织架构图，相关文件及院感 工作人员上岗证
院感部门未独立不得分；无制度
扣 3 分，无职责扣 2 分；工作人 员无上岗证，1 人扣 2 分（扣完为 止）
2.医院感染监
测（15 分）

5

1.定期开展医院感染的各项监测，医院感染报告

查看医院开展医院感染监测报告；

未定期开展 医院感染监 测不得

符合《医院感染管理办法》要求，有资料分析、
分；监测不连续缺 3 分；报告 1

反馈及改进措施

项扣 1 分

5
2.建立医院感染病例诊断和报告制度，及时完成
医院感染突发事件的调查报告
查看相关文件和医院感染突发事件的调
查报告
无制度扣 3 分；报告不及时、欠
完整扣 2 分
院感科
范伟

5
3.有参与全院抗菌药物管理的具体制度与措施；
向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息

查看相关文件

无制度扣 3 分；无措施扣 2 分

3.重点部门医 院感染管理
（35 分）

10
1.消毒供应中心：制定医院感染规章制度和技术
操作规范，并严格执行；分区明确、流程合理， 清洗、消毒、包装与灭菌等设施/设备符合要求； 消毒灭菌检测符合要求；人员防护与用品符合要 求

现场查看
无规章制度扣 2 分；无技术操作
规范扣 2 分；分区及流程不合理 扣2 分；设施设备不符合要求扣 2 分；消毒灭菌监测不合格不得分； 人员防护不到位扣 2 分

5

2.新生儿病区：制定医院感染规章制度和技术操 作规范，并严格执行

现场查看
无规章制度扣 2 分；无技术操作
规范扣 2 分；制度规范实施不到 位扣 1 分

5

3.血液透析室：制定医院感染规章制度和技术操 作规范，并严格执行

现场查看
无规章制度扣 2 分；无技术操作
规范扣 2 分；制度规范实施不到 位扣 1 分

5

4.手术室和重症监护室：制定医院感染规章制度 和技术操作规范，并严格执行

现场查看
无规章制度扣 2 分；无技术操作
规范扣 2 分；制度规范实施不到 位扣 1 分

5

5.感染性疾病科：制定医院感染规章制度和技术 操作规范，并严格执行

现场查看
无规章制度扣 2 分；无技术操作
规范扣 2 分；制度规范实施不到 位扣 1 分

5

6.血液科：制定医院感染规章制度和技术操作规 范，并严格执行

现场查看
无规章制度扣 2 分；无技术操作
规范扣 2 分；制度规范实施不到 位扣 1 分
4.消毒器械和
一次性医疗器 械的入库审核

8

对消毒器械和一次性医疗器械的消毒灭菌资质和 效果进行了审核

抽查 4 种消毒器械灭菌效果院感审核记 录

缺1 种扣 2分

（8 分）

院感科
范伟
5.内窥镜的清
洗与消毒（12 分）

12

现场检查内窥镜的清洗与消毒

抽查需要灭菌的口腔诊疗器械和胃镜、 腹腔镜各 2 套消毒情况及记录

1 套消毒不合格扣 2 分

6.医疗废物的 分类收集、运 送、暂时存放 和处理（10 分）

5
1.建立医疗废物的管理制度；病区医疗废物分类
合格；盛放容器符合要求、登记项目（种类、重 量、收发人签名、日期）符合要求并保存 3 年； 医疗废物标识正确、清晰；封扎正确

查看相关制度，抽查内外科各 1 个病区

无制度扣 1 分；1 个病区医疗废物 处置不符合扣 2 分

5
2.建立医疗废物暂存地及管理制度；按规定登记、
项目齐全；有暂存地工作人员必备的防护用品、 清洁的专用运输车/箱，暂存地清洁干燥；病区登 记的重量与暂存地的重量相符合；送有资质的单 位处置；登记、交接清楚，记录保存符合要求

现场查看

废物暂存地 1 处不符合要求扣 2 分

7.严格执行手 卫生规范，落 实医院感染控 制的基本要求
（12 分）

4

1.检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情 况，手消毒设施配备齐全
分别抽查内外科病区（各 1 个）的洗手
设施、用品及洗手标识，查看科室洗手 液与手消毒剂的领用量；
无干手设施或设备不得分；配备
不齐全，不能满足需要扣 2 分； 无标识扣 2 分

2

2.查清洗消毒用品配备情况
查看全院 2009 年第 3 季度速干手消毒剂
的进货量，了解其使用的真实情况
进货量与日常使用量差异较大不
得分

4
3.制定医院医护人员手部卫生管理制度及手部卫
生实施规范，医护人员在手术操作过程中应严格 按照医院感染控制要求进行手卫生控制
查看手卫生管理制度及规范；现场查看
抽查 4 名医护人员洗手方法是否正确和 无菌操作的规范

无制度规范扣 2 分；1 名医务人员 洗手不正确扣 0.5 分
（三）药事质量管理（100 分）
督查指标
分值
督查内容
督查方法
评分标准
责任部门
责任人

1.建立健全医 疗机构药事管 理委员会并履 行相应职责

4
1.建立健全药事管理委员会，制定委员会工作制
度和职责。

查看相关文件
未成立委员会不得分；无制度扣 2
分，无职责扣 2 分
药剂部
李鹏

2
2.定期组织抗菌药物管理使用情况、特殊药物管
理使用情况和处方质量的抽查(每季度≥1 次)

查看全年检查记录

缺 1 次抽查记录扣 1 分
4
3.开展以合理用药为核心的临床药学工作和培训
查看培训计划及培训记录
无培训计划扣 2 分；无培训记录

及监督工作。组织医师学习《抗菌药物临床应用
指导原则》

扣2分
药剂部
李鹏

2.药物不良反 应监测

4
1.根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立
ADR 监测小组，制定相应的制度和程序

查看文件及实施记录
未成立 ADR 监测小组不得分；无制
度扣 2 分，无程序扣 2 分

2
2.做好抗菌药物和药品的不良反应监测工作,建
立药品安全预警、干预措施，提高用药安全

现场查看，抽查记录
无安全预警扣 1 分；无干预措施
扣1分

4
3.建立药品滥用登记及报告制度。积极参与本地
区“抗菌药物临床应用监测网”和“药物不良反 应监测网”的工作

查药品滥用登记本及报告登记本

无制度扣 2 分；无滥用登记及报 告登记本扣 2 分

3.认真执行
《抗菌药物临 床应用指导原 则》
2
1.建立医院抗菌药物用量动态监测制度
查看相关文件
无相关文件扣 2 分
2
2.制定医院抗菌药物应用指南或管理办法
查看相关文件
无相关文件扣 2 分

4
3.建立健全抗菌药物分级管理制度；制定抗菌药
物分级管理目录，明确医师使用抗菌药物的处方 权限；加强围手术期抗菌药物预防性应有管理

查有关文件、记录

无分级管理制度扣 2 分；无分级 目录扣 2 分

2
4.加强临床微生物检测，抗菌药临床应用和细菌
耐药监测工作；建立抗菌药物临床应用和细菌耐 药预警机制

查住院病历中的病原微生物培养和细菌 药敏试验报告

未开展扣 2 分

5

5.合理使用抗菌药物
抽查 10 份病历，对照《抗菌药物临床应
用指导原则》，检查抗菌药物用药合理性 及处方权限实施情况

发现 1 处不合理用药扣 0.5 分

4.建立健全临 床药师制度

5
1.建立健全临床药师制度；有专职临床药师，参
与临床用药、查房、会诊

查看临床药师工作记录
无临床药师扣 3 分，未参加查房、
会诊等工作扣 2 分

5

2.临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入 临床观察药物不良反应
查阅病历，检查药师参加临床查房，会
诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药 物治疗的指导性意见

不按要求执行扣 5 分
5.加强处方规
范化管理，规 范合理用药，

5
1.按照《处方管理办法》，检