暴发性鹦鹉热合并多器官功能衰竭综合征一例报告.pdf

691综合病例研究新医学 2023 年9 月第 54 卷第 9 期暴发性鹦鹉热合并多器官功能衰竭综合征一例报告钱雪琴 王轶 张慧涛 申德志 黄楷壮 朱瑶丽【摘要】暴发性鹦鹉热合并 MODS 病例较罕见，国内文献鲜有报道。该文总结了一例暴发性鹦鹉热合并 MODS患者的临床表现及治疗过程。患者为 80 岁老年男性，急诊即出现呼吸衰竭加重，予机械通气，并快速进展为 ARDS并伴有意识障碍及 MODS，在 BALF mNGS 结果回报为鹦鹉热衣原体后先后使用莫西沙星、多西环素及奥马环素治疗，取得良好效果，患者预后良好。该例患者的诊治过程提示，暴发性鹦鹉热可表现为呼吸衰竭、重症肺炎伴快速进展并出现 MODS，影像学主要表现为肺炎、支气管充气征、胸腔积液；宏基因组二代测序（mNGS）技术可以及早发现罕见病原体，明确诊断。治疗上可选择四环素类、大环内酯类和喹诺酮类药物作为抗菌药物治疗。【关键词】鹦鹉热衣原体；多器官功能衰竭综合征；宏基因组二代测序；重症肺炎Fulminant psittacosis complicated with multiple organ dysfunction syndrome:a case report Qian Xueqin，Wang Yi，Zhang Huitao，Shen Dezhi，Huang Kaizhuang，Zhu Yaoli.Department of Critical Care Unit，the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Zhuhai 519000，ChinaCorresponding author，Zhu Yaoli，E-mail:【Abstract】The cases of fulminant psittacosis complicated with multiple organ dysfunction syndrome（MODS）have been rarely reported in China.In this article，clinical manifestations and treatment of a patient with fulminant psittacosis complicated with MODS were summarized and analyzed.The 80-year-old male patient developed respiratory failure in Emergency Department and received mechanical ventilation，which rapidly progressed into acute respiratory distress syndrome（ARDS）complicated with MODS.Metagenomic next-generation sequencing（mNGS）using bronchoalveolar lavage fluid（BALF）samples confirmed the pathogen of Chlamydia psittaci.Then，moxifloxacin，doxycycline and omadacycline were given，which yielded favorable efficacy and prognosis.The diagnosis and treatment of this patient suggests that fulminant psittacosis can be manifested with respiratory failure，severe pneumonia with rapid progression and MODS.Imaging manifestations consist of pneumonia，bronchial inflation sign and pleural effusion.mNGS can be performed to identify the rare pathogens during early stage and confirm the diagnosis.Tetracyclines，macrolides and quinolones can be delivered as antibacterial drugs.【Key words】Chlamydia psittaci；Multiple organ dysfunction syndrome；Metagenomic next-generation sequencing；Severe pneumonia鹦鹉热是由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患疾病，人类感染鹦鹉热衣原体主要表现为社区获得性肺炎，但也有部分患者可进展为重症患者，表现为呼吸衰竭、重症肺炎伴快速进展，出现ARDS、脓毒症和 MODS，并伴有神经系统及皮肤受累。由于对该疾病的认识不足、鹦鹉热衣原体缺乏常规检测和诊断方法并且大多数病例为非典型临床表现，它很容易被误诊，暴发性鹦鹉热合并 MODS 病例较罕见，国内文献鲜有报道。诊断和治疗的延误可能导致疾病快速进展及患者死亡。近年本院重症医学科收治一例暴发性鹦鹉热合并MODS 患者的临床特点及治疗，现将其诊治过程报道如下，希望提高临床医师对该病的认识水平。病例资料一、主诉与病史患者男，80 岁。因气促、胸闷 2 d，加重 1 d于 2022年2月19日收入院。患者2 d前服用“中药”（具体不详）后出现气促、胸闷，1 d 前加重，活动后明显，就诊于我院急诊科后发现经皮动脉血氧饱和度（SpO2）为 70%，考虑呼吸衰竭，胸部作者单位：519000 珠海，中山大学附属第五医院重症医学科通信作者，朱瑶丽，E-mail:DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2023.09.0162023 年9 月第 54 卷第 9 期692新医学 CT 示双肺肺炎、肺水肿，急诊行气管插管接呼吸机辅助呼吸后转入 ICU。患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）史 10 余年，2007 年于我院行冠状动脉支架植入术，术后长期服用阿司匹林、复方丹参片治疗。既往高血压病史 7 年，最高血压达 160/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），长期服用复方利血平片、尼群地平片降压，自诉平时血压控制尚可，2009 年在拱北第二人民医院行腰椎间盘突出手术（具体不详）。2008 年在广东省中医院行双眼白内障手术治疗，术后恢复可。2009年曾输血，无输血不良反应。2018 年患者于我院诊断原发性血小板增多症，曾服用“羟基脲”治疗。2019 年 7 月于我院感染科诊断为颈部淋巴结结核，服用异烟肼 0.3 g/d、吡嗪酰胺 1.5 g/d、乙胺丁醇 1.0 g/d 抗结核治疗。否认外伤史，否认肝炎、伤寒等传染病史，患者自诉既往应用利福平后考虑过敏而停用。预防接种史不详。二、体格检查及实验室检查入院体格检查：体温 36.7，呼吸 19 次/分，脉搏 98 次/分，血压 82/44 mmHg。镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 1.5 mm，光反射迟钝，右肺听诊呼吸音弱，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音，心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间外 0.5 cm 处，心音较弱，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音，其余体格检查未见异常。血常规：血红蛋白 91 g/L，红细胞 2.61012/L，白细胞 29.1109/L，中性粒细胞计数 26.8109/L，中性粒细胞百分率 0.922，单核细胞计数 1.6109/L，淋巴细胞计数0.301109/L，淋巴细胞百分率0.013，血小板计数 160109/L。降钙素原 31.9 g/L；N 端脑利尿钠肽前体（NT-proBNP）35 000 ng/L；肌钙蛋白 1.6 g/L。凝血酶原时间 16.30 s，D-二聚体 3 571 g/L。血尿素氮 10.2 mmol/L，血清肌酐 217 mol/L。ALT 94 U/L，AST 235 U/L，直接胆红素 8.60 mol/L。血钠 130 mmol/L，血氯 95 mmol/L。新型冠状病毒检测、呼吸道病原体谱 8 项检查（包含甲型流感病毒抗体 IgM、乙型流感病毒抗体IgM、肺炎支原体抗体 IgM、肺炎衣原体抗体 IgM、腺病毒抗体 IgM、呼吸道合胞病毒抗体 IgM、副流感病毒抗体 IgM 及嗜肺军团菌抗体 IgM）、流感A+B 抗原检测（甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原）、术前 8 项及尿液分析均未见明显异常。血 气 分 析 示 pH 7.311，PaCO2 29.0 mmHg，PaO2 51.5 mmHg，提示 I 型呼吸衰竭。心电图示窦性心动过速、肢体导联低电压。床旁心脏彩色多普勒超声（彩超）提示：LVEF 64%。胸部 CT 提示双肺炎症合并肺水肿，双侧少量胸腔积液（图 1A）。三、治疗与转归诊断：重症肺炎，呼吸衰竭，脓毒症休克，ARDS，急性左侧心力衰竭。急性生理学和慢性健康状况评价（APACHE）评分 31 分，脓毒症相关性器官功能衰竭评价（SOFA）评分 15 分，患者肺部感染进展较快，病原学诊断尚不明确，遂行床旁纤维电子支气管镜下肺泡灌洗，留取支气管肺泡灌洗液（BALF）行病原学培养。治疗上予呼吸机支持，血管活性药物维持血压，脉搏指示持续心排血量（PiCCO）持续监测血流动力学及心脏收缩功能变化指导容量管理、持续床旁血液净化治疗、俯卧位通气，予美罗培南 1 g 每 8 h 1 次经验性抗感染，并予纠正器官功能及维持水电解质平衡等综合治疗，治疗后患者生命体征逐渐平稳，感染指标持续下降，至入院第 2 日患者白细胞下降至 22.9109/L，降钙素原降至 12.3 g/L。入院第3 日患者病情加重：白细胞 23.1109/L，降钙素原 18.1 g/L。复查床旁胸部 X 线片提示双肺炎症合并水肿较前加重，右侧大量胸腔积液，左侧少量胸腔积液（图 1B）。予右侧胸腔穿刺引流，并留取胸腔积液培养完善病原学检测，再次留取 BALF 送检病原学培养并外送宏基因组二代测序（mNGS）检测，加用万古霉素 1 g 每 12 h 1 次联合美罗培南 1 g 每 8 h 1 次加强抗感染治疗。第 5 日患者 BALF 高通量结果回报提示衣原体属（序列数 25192）、鹦鹉热衣原体（序列数 10265），痰培养提示见白色念珠菌，考虑患者长期服用抗结核药物并服用羟基脲而淋巴细胞计数偏低处于免疫抑制状态，真菌感染风险较高，白色念珠菌可能转为致病菌，患者无阳性菌感染证据，遂停用万古霉素，更改抗感染治疗方案为美罗培南1 g 每8 h 1次、莫西沙星0.4 g/d、卡泊芬净 50 mg/d。经上述治疗患者白细胞、降钙素原等炎症指标持续下降，呼吸、循环、肝脏功能逐渐好转，呼吸机参数逐步下调，升压药物逐步减量，血小板计数回升，凝血功能、肝功能、心功能逐渐好转，复查床旁胸部 X 线片提示肺部炎症较前吸收，胸腔积液消失（图 1C、D）。入院第 12日，患者感染指标持续下降，复查胸部 CT 可见双2023 年9 月第 54 卷第 9 期693新医学 肺渗出较前缩小，既往实变影较前吸收，可见支气管及肺泡充气征，肺复张可（图 1E），考虑感染控制且美罗培南使用已达疗程，停用美罗培南。患者入院后持续存在意识障碍，神经系统检查未见明显异常，头颅 CT 未见明显异常。入院第 14 日行床旁气管切开术。入院第 17 日患者感染指标正常，复查痰培养阴性，真菌联合检测（G+GM 试验）阴性，无真菌感染证据，停用卡泊芬净，患者生命体征平稳，意识恢复清醒，停用升压药物等支持治疗，咳嗽反射良好，予撤机流程。入院第 21日复查白细胞计数 9.4109/L，降钙素原 0.3 g/L，复查 CT 提示双肺渗出范围较前增大（图 1F、G），考虑患者感染加重，结合影像学考虑细菌感染可能性大，完善纤维支气管镜检查再次留取病原学检测（后续结果为阴性），经验性更改抗生素治疗方案为哌拉西林他唑巴坦钠 4.5 g 每 8 h 1 次、盐酸多西环素 100 mg 每 12 h 1 次。入院第 30 日患者停用呼吸机。入院第 35 日复查患者胸部 CT 肺部渗出范围较前减轻（图 1H）。入院第 38 日患者病情稳定，转入呼吸科普通病房继续治疗。入院第 40 日，患者感染指标未见明显升高，影像学较前明显好转，痰培养阴性，考虑哌拉西林他唑巴坦钠及盐酸多西环素使用已达 3 周，调整抗感染治疗方案为奥马环素 100 mg/d。经上述治疗患者临床症状明显好转，各器官功能恢复正常，复查 CT 提示双肺炎症转归期（图 1I）。2022 年 4 月 17 日患者病情好转出院。半年后随访，患者一般情况良好，生活可自理（家属诉外院复查 CT 恢复良好，未见影像学资料）。注：A 为患者入院当日（2 月 19 日）胸部 CT，示双肺炎症合并肺水肿、双侧少量胸腔积液；B 为患者入院第 3 日（2月21日）胸部X线片，示双肺炎症合并水肿较前加重、右侧大量胸腔积液、左侧少量胸腔积液；C、D为患者入院第7日（2月 25 日）、第 9 日（2 月 27 日）胸部 X 线片，示肺部炎症较前吸收、胸腔积液消失；E 为患者入院第 12 日（3 月 2 日）胸部 CT，示双肺炎症较前缩小、既往实变影较前吸收，可见支气管充气征；F、G 为患者入院第 21 日（3 月 10 日）、第 27 日（3 月 19 日）胸部 CT，示双肺炎症范围较前增大、双侧胸腔少量积液；H 为患者入院第 35 日（3 月 26 日）胸部 CT，示双肺炎症较前明显减轻；I 为患者出院前（4 月 7 日）胸部 CT，示双肺炎症明显吸收、胸腔积液消失。图 1 一例暴发性鹦鹉热合并 MODS 患者住院期间的影像学变化情况2023 年9 月第 54 卷第 9 期694新医学 讨 论鹦鹉热是由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患疾病，有报道鹦鹉热衣原体可引起人际传播并存在多样化传播途径1。本例患者无鸟类接触史，是否为人际传播尚不明确。人类感染鹦鹉热衣原体主要表现为社区获得性肺炎2。鹦鹉热衣原体肺炎在临床较为少见，且多数患者无典型症状，故易被误诊3。人类鹦鹉热衣原体感染症状典型包括发热、头痛、肌痛、干咳、意识改变、畏光、肝脾肿大和咽炎，严重者可能出现横纹肌溶解、重症肺炎、ARDS、心内膜炎、心肌炎、黄疸和神经系统并发症，罕见情况下可导致死亡4-6。也有报道部分患者可出现呼吸衰竭、DIC、肺栓塞、急性肾小管坏死、肝病和皮肤表现7。临床进展和高病死率可能与诊断和治疗延迟有关8。另外出现脓毒症休克的患者和需要机械通气的患者容易继发感染，这也可能是鹦鹉热衣原体肺炎病死率升高的原因。暴发性鹦鹉热合并 MODS 罕见，患者在早期可能无明显症状，但随着疾病的进展，出现呼吸衰竭且伴有不同程度的脓毒性休克和认知功能障碍、肾和肝衰竭以及血液系统异常9。本例患者未有发热、头痛、肌痛、咳嗽等典型症状，病情迅速进展，急诊即出现呼吸衰竭加重，予机械通气，并快速进展为 ARDS 并伴有意识障碍及 MODS。鹦鹉热衣原体肺炎的影像学表现是非特异性的，文献报道鹦鹉热衣原体肺炎在胸部 CT 上主要表现为单侧或双侧肺炎、支气管充气征与磨玻璃影，少数可呈结节状、粟粒样，间质样改变，可有少量胸腔积液，重症与非重症肺炎比较，更多表现为多肺叶受累（2 个）5。本例患者以暴发性鹦鹉热起病即快速进展为双侧肺炎、肺叶受累并伴有支气管充气征及胸腔积液，与上述特征一致。mNGS 作为一种进化诊断工具，在肺部感染性疾病的诊断中具有可行性，可作为诊断早期鹦鹉热衣原体肺炎的有效方法 10。这是一例极其罕见的严重暴发性鹦鹉热病例，由于 mNGS 在疾病的早期阶段提供了诊断线索，因此患者得到了及时的治疗，预后良好。对于暴发性病例，多西环素是近年来推荐的首选药物8。米诺环素是第二代四环素，也有学者将其用于鹦鹉热衣原体感染的治疗5。奥马环素是一种新型四环素，对包括鹦鹉热衣原体在内的非典型病原体具有很强的体外抗菌活性，且具有良好的安全性，不需要在特殊人群中进行剂量调整，是治疗严重鹦鹉热衣原体肺炎的新选择11。本例患者合并细菌及真菌感染，在 BALF mNGS 结果回报为鹦鹉热衣原体后先后使用莫西沙星、多西环素及奥马环素治疗，患者预后良好。参 考 文 献1 Zhang Z，Zhou H，Cao H，et al.Human-to-human transmission of Chlamydia psittaci in China，2020：an epidemiological and aetiological investigation.Lancet Microbe，2022，3（7）：e512-e520.2 Hogerwerf L，De Gier B，Baan B，et al.Chlamydia psittaci（psittacosis）as a cause of community-acquired pneumonia：a systematic review and meta-analysis.Epidemiol Infect，2017，145（15）：3096-3105.3 Zhou X，Bai G，Dong L，et al.Successful treatment of severe community-acquired pneumonia caused by Chlamydia psittaci：a case report.Clin Lab，2022，68（5）：10.7754/Clin.Lab.2021.211127.4 Gao Y，Zhang X，Liu J，et al.Chlamydia psittaci pneumonia complicated with organizing pneumonia：a case report and literature review.IDCases，2022，30：e01584.5 Chen X，Cao K，Wei Y，et al.Metagenomic next-generation sequencing in the diagnosis of severe pneumonias caused by Chlamydia psittaci.Infection，2020，48（4）：535-542.6 骆煜，金文婷，马玉燕，等.5 例鹦鹉热衣原体肺炎的诊断及临床特点.中华医院感染学杂志，2020，30（22）：3394-3398.7 Meijer R，van Biezen 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