建设施工排放污染物申报登记统记表(试行).doc

附件三
建设施工排放污染物申报登记统记表（试行）
1.施工单位名称（盖章）

2.法定代表人（签章）

3.法人代码

4.施工负责人（签章）

5.身份证号码

6.联系人

7.联系电话

8.传真

9.邮政编码

10.通讯地址

11.施工场所地址

12.施工场所中心经度

14.工程项目名称

13.施工场所中心纬度

15.施工许可证号码

16.施工场地面积
平方米
17.建筑面积
平方米
18.工地类型

19.施工人员数
人
20.施工单位开户银行

21.帐号

22.开工时间
年 月 日
23.竣工时间
年 月 日
施工阶段情况
阶段名称
24.场界噪声值 dB(A)
25.施工时间
昼
夜
土石方

年 月 日至 年 月 日
打 桩

年 月 日至 年 月 日
结 构

年 月 日至 年 月 日
装 修

年 月 日至 年 月 日
其 他

年 月 日至 年 月 日
26.主要施工机械名称
数量
27.施工场地平面及测点示意图

填表人：

联系电话

报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见：

经办人意见：

负责人意见：
年 月 日
（盖章）
填报要求
1.建设施工单位应填报本表。
2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，履行变更申报手续。
3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明
[1.施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。
[2.法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
[3.法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。
[4.施工负责人]：建设施工项目的具体负责人。
[5.身份证号码]：施工负责人的身份证号码。
[6.联系人]：本单位与当地环境监察机构的联系人。
[7.联系电话]：指本单位负责环保工作的工作人员对外联系的电话号码（含地区码）。
[8.传真]：指本单位对外联系的传真号码（含地区码）。
[9.邮政编码]：指办公通讯地址所在地区的邮政编码。
[10.通讯地址]：是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通迅地址。
[11.施工场所地址]：填写建设施工场所具体地址。
[12.施工场所中心经度13.施工场所中心纬度]：填写施工场所的地理位置的中心经、纬度。
[14.工程项目名称15.施工许可证号码16.施工场地面积17.建筑面积]：按施工许可证填写。
[18.工地类型]：选择建筑工地、拆迁工地、市政工地、园林绿化、其他工地填写。
[19.施工人员数]：填写本工地施工期内参与正常施工的管理人员和工人总数。
[20.施工单位开户银行21.帐号]：填写施工单位财务基本账户的信息。
[22.开工时间23.竣工时间]：按施工许可证上的开工时间、竣工时间填写。
[24.场界噪声值]：对应表中施工阶段的名称由施工单位按以往经验分昼夜填写场界噪声值。昼夜时间的划分按《中华人民共和国噪声防治法》的规定划分昼间为6-22点。
[25.施工时间]：按施工组织设计或施工方案上时间确定。
[26.主要施工机械名称/数量]：指挖掘设备、运输车辆、打桩机、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。
[27.施工场所平面及测点示意图]：施工场地平面图要求①标明施工场地周围环境情况；②标明场界准确位置及相对距离；③标明准确方向.方位；④标明主要参照物；⑤施工进行后，噪声监测点等其他内容可后补。

单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）

年 月建设施工噪声情况
阶段名称
施工日期
场界噪声值 dB(A)
标准限值
昼
夜
昼
夜
土石方
日至 日

75
55
打 桩
日至 日

85
禁止
结 构
日至 日

70
55
装 修
日至 日

65
55
其 他
日至 日

施工天数

边界超标长度是否超过100米
是□ 否□
变更原因

填表人：

联系电话

报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见：

经办人意见：

负责人意见：
年 月 日
（盖章）
单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）

年 月污水排放口污染物排放情况
1.排放口名称

2.排放口编号

3.排放口污水排放量(吨)

4.污水排放量数据来源

5.污染物名称
排放浓度
（毫克/升）
8.数据
来源
排放量（千克）
5.污染物名称
排放浓度
（毫克/升）
8.数据
来源
排放量（千克）
6.执行标准值
7.排放浓度
9.合计
10.达标排放量
11.超标排放量
6.执行标准值
7.排放浓度
9.合计
10.达标排放量
11.超标排放量
⑴汞

⑼石油类

⑵镉

⑽氨氮

⑶六价铬

⑾

⑷铅

⑿

⑸砷

⒀

⑹挥发酚

⒁

⑺氰化物

⒂

⑻化学需氧量

⒃

12.变更原因

表内指标关系：9=3×7，9=10或9=11（当7≤6时，9=10；当7≥6时，9=11） 数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数

填表人：

联系电话

报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见：

经办人意见：

负责人意见：
年 月 日
（盖章）
单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）

年 月废气排放口污染物排放情况
1.排放口名称

3.排放口类型
工艺废气排放口 □
燃烧废气排放口 □
4.废气排放量（标立方米）

5.废气排放量数据来源

6.排放时间
（小时）

7.林格曼黑度（级）
0 □1 □
2 □3 □
4 □5 □
2.排放口编号

*8.燃料名称

*9.燃料产地

*10.燃料用量（吨或立方米）

*11.燃料硫分（%）

*12.燃料灰分（%）

*13.燃料热值

14.污染物名称
排放浓度（毫克/立方米）
排放速率（千克/小时）
19.数据
来源
排放量（千克）
15.执行标准值
16.排放浓度
17.执行标准值
18.排放速率
20.合计
21.达标排放量
22.超标排放量
⑴二氧化硫

⑵烟尘

⑶工业粉尘

⑷

⑸

⑹

23.变更原因

表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填 数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数
表内指标关系：20=4×16=6×18，20=21或20=22（当16≤15或18≤17时，20=21；当16≥15或18≥17时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）

填表人：
联系电话

报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见：
经办人意见：

负责人意见：
年 月 日
（盖章）
单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）

年 月固体废物排放情况（单位：吨）
1.固体废物名称
2.产生量
3.综合利用量
处置量
贮存量
11.排放量
4.合计
5.符合环保标准处置量
6.不符合环保标准处置量
7.其中运往集中处置厂量
8.合计
9.符合环保标准贮存量
10.不符合环保标准贮存量
⑴危险废物

⑵其中：医疗废物

⑶冶炼渣

⑷粉煤灰

⑸炉渣

⑹煤矸石

⑺尾矿

⑻放射性废物

⑼其他渣

12.变更原因

备注：危险废物包括医疗废物；按照《国家危险废物名录》，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表内指标关系：2≤3+4+8+11，4=5+6，8=9+10

填表人：

联系电话

报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见：

经办人意见：

负责人意见：
年 月 日
（盖章）

年 月建设施工噪声情况（此表可复印）
[场界噪声值]：对应表中施工阶段的名称按实际监测情况填写场界噪声值。昼夜时间的划分按《中华人民共和国噪声防治法》的规定划分昼间为6-22点。
[施工天数]：按照当月实际施工天数填写。
[边界超标长度是否超过100米]：按照具体测量情况选择。
[变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。
年 月污水排放口污染物排放情况（此表可复印）
[1.排放口名称]：填入申报单位的排放口名称，进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治的名称填写。有两个以上排放口可另加附页。
[2.排放口编号]：按排放口规范化整治的排放口编号填写。
[3.污水排放量]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污水排放量。
[4.污水排放量数据来源]：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。
[5.污染物名称]：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，产生的其他污染物按《水污染物编码》中规范的污染物名称填写。
[6.排放浓度执行标准值]：指排放口某污染物实际执行排放标准值。
[7.排放浓度]：当月该污染物的实际排放浓度。
[8.数据来源]：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。
[9.污染物排放量合计]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填写。
[10.达标排放量11.超标排放量]：达标排放量是当月该污染物做到稳定达标的排放量，达到排放标准的污染物量填入当月的达标排放一栏；超标排放量是指当月该污染物超标准排放的从零算起的量，超标排放的填入当月的超标排放一栏。
[12.变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。
年 月废气排放口污染物排放情况（此表可复印）
[1.排放口名称]：填入申报单位的排放口名称，进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治的名称填写。有两个以上排放口可另加附页。
[2.排放口编号]：按排放口规范化整治的排放口编号填写。
[3.排放口类型]：选择工艺废气排放口或燃料燃烧排放口。
[4.废气排放量]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的废气排放量。
[5.废气排放量数据来源]：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。
[6.排放时间]：按该排放口月排放的累计小时数填写。
[7.林格曼黑度]：按林格曼黑度烟气浓度图、测烟望远镜或照相法取得的结果填写。
[8.燃料名称9.燃料产地10.燃料用量11.燃料硫分12.燃料灰分13.燃料热值]：按实际检测物料衡算数据填写。
[14.污染物名称]：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，产生的其他污染物按《气污染物编码》中规范的污染物名称填写。
[15.排放浓度执行标准值]：指排放口某污染物应执行的排放标准中“最高允许排放浓度（mg/m3）”。
[16.排放浓度]：按该污染物的实际排放浓度填写。
[17.排放速率执行标准值]：指排放口某污染物速率实际执行排放标准值。
[18.排放速率]：按排放速率值填写。
[19.数据来源]：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。
[20.污染物排放量合计]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填写。
[21.达标排放量22.超标排放量]：达标排放量是当月该污染物做到稳定达标的排放量，达到排放标准的污染物量填入当月的达标排放一栏；超标排放量是指当月该污染物超标准排放的从零算起的量，浓度或速率只要一项超标，即可认定超标排放，超标排放的填入当月的超标排放一栏。
[23.变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。
年 月固体废物排放情况（此表可复印）
[1.固体废物名称]：指申报单位在生产过程中产生的固体状、半固体状和高浓度液体状废弃物的名称，按照表中的分类分别填写。
[2.产生量]：填写申报单位该固体废物产生量。
[3.综合利用量]：指申报单位通过综合利用（用回收、加工、循环、交换等方式从固体废物中提取或者使其转化为可以利用的资源、能源和其他原材料）的固体废物数量。
[4.处置量合计]：指申报单位利用焚烧、热解、填埋等方法处置的固体废物数量。
[5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量]：是指申报单位固体废物的处置符合或不符合《一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准》（GB18599-2001）、《危险废物填埋污染控制标准》（GB18598-2001）和《危险废物焚烧污染控制标准》（GB18484-2001）的数量。
[7.其中运往集中处置厂量]：指申报单位将本单位产生的固体废物运往集中处置厂的数量。
[8.贮存量合计]：以综合利用或处置为目的，将固体废物暂时贮存或堆存在专设的贮存设施或专设的集中堆存场所内的量叫工业固体废物贮存量。
[9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量]：是指申报单位固体废物符合或不符合《一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准》（GB18599-2001）和《危险废物贮存污染物控制标准》（GB18597-2001）的数量。
[11.排放量]：是指申报单位将所产生的固体废物排到固体废物污染防治设施以外的质量，不包括矿山开采的剥离废石（煤矸石和呈酸性或碱性的废石除外）。
[12.变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。