资源分配.pptx

案 例 一C先生21歲，患有囊性纖維化症，職業是電腦程式設計師。他十五個月前接受肺臟移植，但慢性器官排斥的問題再加上黴菌感染控制效果差，他的新肺臟正逐步受到耗損。當感染或器官排斥突發時，他需要問歇性地使用正壓呼吸器，才能維持足夠的氧氣供應。C先生已被列入接受第二次移植的人選;然而，鑒於他有感染情形，加上重複移植有危險性，預估移植後他一個月內的存活率是65%，兩年內的存活率則是38%D太太42歲，在學校教書。由於她肺動脈高壓的病情急遽惡化，加上有咳血及低血氧情形，因此已被列入接受雙肺移植的人選。她接受各種非外科方式的保守治療，但對失償性右心衰竭的症狀卻毫無效果，這使得她在家中無法自理生活起居。做為沒有感染情形又是首度接受肺臟移植人選，預估D女士移植後一個月內的存活率是82%，兩年內的存活率則是62%外科醫師現在有一個與這兩位病患相容的捐贈肺臟，他知道如果把兩邊的肺臟都移植到同一病人身上的話，可以得到最佳的結果物資的匱乏(commodity scarcity)，亦即因資源取得上的天然限制而導致有限資源(如器官)的短缺第1页/共23页案 例二63歲的E先生在車禍後被送到急診處，他受到嚴重但有可能康復的腦傷。主治醫師徹底檢視了加護病房裡每位病患的病歷，希望能找到一位不比E先生更需要重症照護的病人。她也考慮把E先生安置在暫留床位，但是知道照顧E先生不是暫留病床區之醫護人力所能負荷，他們沒辦法處理病患腦壓升高及痙攣的情形。因為近來這地區其他醫院都停業了，所以也找不到其他機構代為照護有這種神經外科問題的病患。經費的匱乏(fiscal scarcity)，亦即資金的短缺 第2页/共23页何謂 資源分配？資源分配乃是將物資及服務分配給不同計劃及人員。在醫療照護的情境中中央、省、市政府層級所做的是巨觀的資源分配機構層級進行的則是中級的資源分配，例如醫院分配其資源給癌症治療、心臟科及透析治療等單位至於在個別病患間所做的則是微觀的資源分配本章將從執業醫師的角度來看資源分配 第3页/共23页為何 資源分配很重要?我們必須在下列因素間取得平衡大眾及專業人員的期望日漸提高可治療病患及昂貴新科技日益增加受嚴密控核之醫療經費政府施政目標之優先順序施政赤字。當醫師嘗試公平地分配健康照護資源時，倫理學、法律、政策和實證性研究提供了頗有助益的看法。第4页/共23页倫理層面資源分配倫理可說是和正義概念、醫師對病人的信託責任有密切的關係。根據亞里士多德分配正義的原則，相同者應以相同待之，不同者應以不同待之。當根據道德相關的差異(例如在需要程度或可能益處上的差異)來分配醫療資源時，確實有正當的理由做不平等的分配。性別、性傾向、宗教信仰、教育程度或年紀等特徵本身則不是道德上具相關性的資源分配標準。沒有一套全面性的正義理論，足以調和道德相關的標準(例如需求與受益程度)之間所產生的競爭與衝突因此，以公平、公開、為大眾肯定的程序進行資源分配是很重要的。第5页/共23页缺乏全面性的正義理論，在分配資源的方法上所產生幾個懸而未決的問題（Daniels）機會均等與最佳結果的問題:在何種程度上，產生最佳結果更勝於給予每個病人平等競爭有限資源的機會?優先性的問題:病情或傷殘程度最嚴重的病人在接受治療方面應有多少優先性?合計(aggregation)的問題:什麼時候我們應讓較多數人獲得適度利益的總合更勝於少數人獲得的重大利益?民主的問題:我們何時須以公平的民主程序做為公平分配結果的唯一決定因素?第6页/共23页醫師做為公正社會公民與個別病患照護者雙重義務的調和醫病雙方權力不對等的情形，使得醫師對病患負有促進其最佳利益的信託責任，此倫理責任和醫師在資源分配中所扮演的角色有密切的關係該責任的界限何在卻頗有爭議。Levinsky認為醫師必須無視成本或其他社會層面的考量，做一切他們認為會造福個別病患的事。Morreim主張醫師對病患的義務不再是其唯一明確的努力目標，而必須反映出與其他義務問的乎衡;醫師必須在病人的利益與其他病患、負擔醫療費用者、社會整體、有時甚至包括與醫師個人的合理權益間做權衡、取捨。第7页/共23页法律層面加拿大權利與自由憲章禁止基於如身心障礙等數項理由而給予差別待遇，但這只適用於政府機構，對於醫師或醫院，除非他們屬於衛生署或其他政府部門日常管轄的範圍，否則並不適用。許多省的人權法規禁止基於種族、族裔、原籍、宗教信仰、年齡、性別、性傾向及身心障礙而給予差別待遇。若有證據顯示一資源分配的決定，乃純粹根據這些因素而作成，將可能遭到法院或省立人權委員會的調查和法律行動。然而，如果這些因素和醫療的預後有關，就不清楚法院或人權委員會要如何質疑醫師判斷病患是否適合接受某種治療的臨床評估了。醫師或醫療機構若有系統地對特定族群採取有差別待遇或偏見的政策，則需要提出相關根據。第8页/共23页法律層面因為法庭向來極不願介入醫師、醫院和衛生當局運用其資源的万式，因此不太可能有對個別資源分配決定做出的法律評論。正如一位英國法官所述的:如何將有限的預算做最佳分配，以創造最多數病人的最大利益，必須做出困難而今人痛苦的判斷，這並非法庭所能裁決。然而，英屬哥倫比亞一案件的審判法官卻對該案醫師所提出的解釋不滿，該醫師覺得由於太受到其省醫療保險計畫及省醫學組織相關規定的限制，以致無法為病患安排診斷性的電腦斷層掃描。雖然法官是以其他的理由判決醫師有疏失罪，卻也注意到:醫師雖可以考慮其決定對於財務方面的影響，卻不能以此作決定性的考量;醫師的首要負責對象是病患。法律上認為：人們雖然不必因為做了決定、而事後證實該決定是錯誤的、而必須負責，卻可能要為依錯誤的方式做決定而負責。若經濟需求的考量扭曲了醫師對病人應受照護的判斷，這便是依錯誤的方式做決定。臨床的判斷有錯誤並不足以被起訴，因為本來任何的判斷都可能會出錯;然而，醫師若以次要的考量為決定性的因素，而將照護上的首要考量(病患的健康)置於財務考量之後，則是以錯誤方式來做醫療決定。相反的，政府則有權力與責任在整體資源的分配時，考慮財務的面向。第9页/共23页政策層面政府不能規避權利與自由憲章所賦予它的義務，而須對私人開業醫師或公立醫院推行相關政策醫師須遵循政府為落實憲章所賦予 反對歧視(nondiscrimination)義務而頒布的命令醫院不能全然自由地依其所好使用其總經費。明確、公平、廣泛被接受的機構或專業政策可以為面臨資源分配難題的醫師提供一些指引。器官分配政策採用了廣為接受且經過公開審議的原則及指導綱領，它減少了醫療團隊間的衝突，也協助排定等待器官移楦病患接受新器官的優先順序。第10页/共23页政策層面美國奧勒岡州的治療項目的優先順序清單根據醫療服務項目的有效性和已知對社會的益處來定其優先順序。由政府提撥公共經費，讓生活水準低於 貧窮基準線(poverty line)的公民也能享受到費用高於 基本經費水準(funding line)的醫療服務。政府支付醫療照護費用的公共經費，則根據清單上醫療項目的優先順序來核銷。這項政策試驗經過多次的論辯與公共討論，將會發展出一套由來自政府、醫療專業和社會大眾之利害關係人(stakeholders)，共同參與醫藥衛生政策制定過程的有效模式。第11页/共23页政策層面加拿大醫學會針對核心及整體醫護服務的分配決策，提出了一套綜合品質(quality)、經濟因素(economics)和倫理學(ethics)三重要面向的思考框架。Deber四重(four-screen)模式有效性(effectiveness)合宜性(appropriateness)知情抉擇(informed choice)政府供應(public provision)加拿大醫學會的倫理守則:醫師應 了解自己有責任促使健康照護資源的獲得更為公乎，也應該 審慎地運用健康照護資源第12页/共23页實證性研究目前有資源分配的情形嗎?Mendelssohn在一項關於洗腎病患轉介的研究中發現:安大略67%的醫師認為在該調查進行時，透析治療已經由一套分配制度實施中;而91%的醫師則認為透析治療末來將藉分配制度施行。醫護人員如何做出資源分配的決定?在洗腎、移植、鄉村醫療和急重症照護等領域中，都曾從事過調查從事重症照護的醫師會認為病患對生命品質的看法、病患的存活率、急症可否消除和慢性病的性質，乃是決定讓哪些病人住進加護病房的重要因素。第13页/共23页實證性研究年齡是分配醫護資源時一個相關的變數?Zweibel:大部分人都同意不對某些病重的年長病患進行延長生命的醫療照護;但也有極少數人純粹因為年齡考量，認為不應對年老病患施予這類照護。決策者如何平衡效果及公平性的考量?Ubel調查審查委員、醫學倫理學者及醫療決策專家的意見，以探究在囿於經費限制時，其如何協調成本效益和公平二因素;而許多回覆者指出:他們寧可選擇對全部人囗施行成本效益較小的檢查，而不願只對半數人口進行成本效益較大的檢查。Nord:當施行成本效益最大化政策造成公平性喪失，且讓老人及改善健康機會有限的人士無法獲得照護服務時，只有極少數人會支持這項政策。公平性具有比成本效益更高的價值第14页/共23页臨床上應如何進行資源分配?臨床醫師的目標在一般健康照護、機構、計畫及治療某一病患之具體情境，所受到的種種資源分配限制下，提供最佳的照護。第15页/共23页指導原則基於有療效的證據，選擇已知有用的醫療方式。儘量少用只有微薄效益的檢查或醫療方式。尋找以最少花費達成診斷或治療目標的檢查或治療方法。為自己的病患謀求利益，但應避免操控分配制度而使其獲得不正當的利益。根據像需求(如病人死亡或受嚴重傷害的機會可因治療而降低)、益處(如已發表的證據證明有效)一類道德上相關的標準，並以公乎、為大眾所接受之程序(理想上應綜合大眾的意見)，來公正地解決爭取稀有資源之衝突。告訴病人費用上的限制對醫療照護施行所造成的影響，但應謹慎為之。應避免在治療進行期間和病人討論之際責罵行政或政府體系，在病人最脆弱的時候這麼做會減少其信心並增加其焦慮，從而降低了照護的品質與效果。對於無可容許的資源短缺情形，應在醫院管理(中級分配)或政府(巨觀分配)層次尋求解決。對於病患抱怨受到不公待遇而無法取得某醫療服務，應隨時向政府當局反映。第16页/共23页案例一回顧雙邊的肺臟應分配給D太太她受惠於此的可能性遠比C先生更高。外科醫師由可靠的經驗證據獲知:重複進行肺臟移植的預後頗差，尤其是在已有慢性感染的狀況時。如果院方對移植計畫的政策載明了一套在同樣需要捐贈器官的病患間，做困難分配決定時可供遵循的具體、公正程序，將能減少外科醫師受到 醫療團隊對C先生不夠忠誠一類的指控。第17页/共23页案例二回顧主治醫師應在急診處對E先生施以適切的照護，因為這是唯一能照護他的處所。她應該聯繫正在值班的行政人員，請其調度具相關能力的額外人員到急診處為E先生進行暫時性照護安排將病患轉到有能力照顧他的醫療處所。這樣一來，她釐清了院方做為社區機構負有在行政層級上解決中級資源分配問題的責任醫院也可以進一步透過代表向政府提出省或地區層次的巨觀資源分配問題。醫師切莫嘗試憑一己之力解決這麼困難的問題，也不應任憑E先生受到較差的照護;她可以選擇對衛生署提出制度改革建言或協助籲請政府補助另外設立醫療處所，從長遠著手來促成類似問題的解決。第18页/共23页摘要資源分配的問題可能會帶給臨床醫師執業上及倫理上的難題。依亞里士多德 分配正義(distributive justice)的觀念，我們有正當的理由根據道德相關因素(如需要的程度或受惠的可能性)對稀有資源做不平等(unequal)的分配。然而，即使運用這些標準，仍然很難調合病人的需求相互衝突的情形，以決定優先獲得某稀有醫療資源的人選。醫師對個別病患的信託責任在什麼限度上應勝於其他病患及社會整體的利益呢?法庭向來不願涉入分配健康照護資源的決策，他們卻期待醫師能不顧預算的考量去展現對病患的忠誠。禁止依病患的宗教信仰、性傾向等臨床上不相關因素來分配資源。醫護機構及專業組織如發展出一套明確、公平、可為大眾接受的政策，將有助確保資源分配的決定更透明、公開、合理。第19页/共23页我國法律有關醫療資源分配的問題除非具有契約或者其他特別關係，病患對於醫療資源本身並沒有特別法律上的權利。除非器官捐贈者指明受捐贈的對象，否則等待接受器官移植的病人對於醫療機構所分配的器官並沒有權利。除非病人已經先與醫療機構約定，當該病人發生某種疾病時有權優先使用特定的設備或病房，否則，病人應當接受醫療機構的安排。病人所具有的權利是一種要求醫療機構從事平等分配的權利。病人雖然無權直接要求享用特定的醫療資源，但是病人可以要求醫療機構從事分配時不得違反平等。當醫療機構的資源分配違反平等以致病人權利受損時，病人可向醫療機構請求損害賠償，並追究刑法與行政上的責任。第20页/共23页公私法二元論憲法第七條規定:中華民國人民，無分男女、宗教、種族、階級、黨派，在法律上一律平等。原則上，憲法的平等權規定只適用於人民與國家之間的公法關係，不適用於私人間或私人與政府間的私法關係。法律上的平等原則並非完全不能干涉私法關係中對醫療資源的分配決定。憲法上平等原則可以經由私法上的公序良俗等條款獲得間接適用。換言之，憲法上平等原則可以作為判斷私人法律行為是否合法的考量因素之一。如果私人對於分配醫療資源的決策偏離平等時，則相關的法律行為可能無效。例如，保險公司對於保戶可請領保險給付的規定違反平等時，保戶可以主張該等保險約款無效。第21页/共23页全民健保給付的平等性我國目前已實施全民健康保險，政府因此得以支配龐大醫療資源全民健康保險法第39條規定，除藥癮治療、美容外科手術、人工協助生殖技術、人體試驗等法定不予給付項目之外，主管機關另可自行公告決定何種診療服務及藥品不在全民健保給付範圍之內。關於壯陽藥物、乳房切除重建的手術等等是否可以請領給付，主管機關握有極大的裁量決定權。因為全民健保的實施，人民憲法上平等權的問題在醫療領域中的討論已日形重要。第22页/共23页如何建立一套法律上通用的平等標準司法院大法官第211-485號解釋平等原則允許斟酌具體案件的事實差異而有合理差別待遇。行政法行政機關的裁量餘地早已獲得承認。因此在一定的範圍內，如果決策程序與結果沒有違反法律明文規定，則決策者可以基於專業判斷從事自由裁量。醫療資源的分配由於涉及醫療效益的評估、臨床專業的判斷及醫學上的不確定性，因而更難以建立一套法律上通用的平等標準。在爭議平等分配的抽象標準之際，也應當設計適當的程序以處理醫療資源分配問題;在分配程序上能滿足公開、平等參與、理性溝通與討論的要求，將有助於促進決策及分配結果之正當性與合法性。由決策單位事先以正當程序進行決策，相較於由法院在事後審查，也更能使病人獲得具實質意義的保障。例如，當健保局在訂定醫療給付標準或醫政單位在核定醫療機構分配移植器官的標準時(人體器官移植條例施行細則第8條)時，均應重視程序正義的要求，以追求分配正義之實現。第23页/共23页