倍他司汀与前庭代偿.pptx

倍他司汀与前庭代偿 Factor Nonvestibular Dizziness Vestibular Vertigo P Medical consultation 54%70%.001Sick leave 15%41%.001Interruption of daily activities 12%40%.001Avoidance of leaving the house 10%19%.001 眩晕眩晕/头晕严重影响患者生活、工作头晕严重影响患者生活、工作 眩晕/头晕均会导致病人日常活动障碍和惧怕外出，干扰患者正常工作、生活。眩晕患者受到的影响更大。Ha nnelore K.Neuhauser,et al;Burden of Dizziness and Vertigo in the Community.Arch Intern Med.2008;168(19):2118-2124.A neurotologic survey of the general populationA neurotologic survey of the general population H.K.Neuhauser,MD,MPH,M.von Brevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MD and T.Lempert,MD,PhDNEUROLOGY 2005;65:898-904Conclusions:Vestibular vertigo is common in the general population,affecting more than 5%of adults in 1 year.The frequency and health care impact of vestibular symptoms at the population level have been underestimated.结论：结论：n前庭性眩晕在普通人群中常见，每年影响到前庭性眩晕在普通人群中常见，每年影响到5%5%以上的成年人以上的成年人n 目前大众低估了前庭性眩晕对健康保健的影响。目前大众低估了前庭性眩晕对健康保健的影响。前庭信号的传导前庭信号的传导一级神经元二级神经元大脑皮层1 1.外周前庭感受器3 3.前庭神经核2 2.前庭神经引发颈部和四肢反射性动作脊髓传导束眩晕及伴发症状的发生机制眩晕及伴发症状的发生机制 头晕与眩晕的病因：头晕与眩晕的病因：前庭周围性病因（前庭周围性病因（40%50%40%50%）前庭中枢性（前庭中枢性（10%10%）-血管性、偏头痛、外伤、肿瘤、脱髓鞘和神经变性疾病（除偏头痛外几乎都伴有其他神经系统症状和体征）精神性（精神性（15%15%）晕厥前和失衡等（晕厥前和失衡等（25%25%）-非前庭非精神性良性阵发性位置性眩晕（BPPV）梅尼埃病前庭神经炎突发性耳聋伴眩晕听神经瘤药毒性LAVS、Hunts、上半规管裂前庭周围性病因前庭周围性病因前庭代偿前庭代偿：当一侧或双侧前庭受损后发生的一系列症状，经过一定时间后逐渐消失，平衡功能不同程度恢复的过程 （静态代偿；动态代偿）渐进性病变，前庭症状不明显 前庭代偿前庭代偿急性前庭病变首先建立静态代偿 前庭核紧张性静息电位的失衡前庭核紧张性静息电位的再平衡 静态代偿后运动激发的眩晕仍存在前庭代偿前庭代偿动态代偿的建立显著晚于静态代偿脑干和小脑通路的神经系统重塑 对眼动和姿势控制重调 较静态代偿建立缓慢前庭代偿前庭代偿 自发性恢复的过程自发性恢复的过程 双侧神经元双侧神经元 自发性放电对称自发性放电对称 无眼震无眼震VestibulaVestibular r pathwaypathway自发性恢复的过程自发性恢复的过程右侧病变即刻右侧病变即刻 双侧神经元双侧神经元 放电不对称放电不对称 左向眼震左向眼震 右侧病变右侧病变 自发性放电消失自发性放电消失Vestibular Vestibular pathwaypathway自发性恢复的过程自发性恢复的过程右侧病变几天后右侧病变几天后左向眼震减弱左向眼震减弱 健侧出现健侧出现 钳制作用钳制作用 左侧神经元左侧神经元 自发性放电减弱自发性放电减弱 双侧放电双侧放电 不对称减弱不对称减弱Vestibular Vestibular pathwaypathway自发性恢复的过程自发性恢复的过程右侧病变几天后右侧病变几天后患侧神经元患侧神经元 活动出现活动出现 健侧钳制健侧钳制 作用降低作用降低 双侧放电双侧放电 仍不对称仍不对称仍有左向眼震仍有左向眼震Vestibular Vestibular pathwaypathway自发性恢复的过程自发性恢复的过程静态代偿完成后静态代偿完成后 患侧神经元患侧神经元 活动完全恢复活动完全恢复 健侧钳制健侧钳制 作用消失作用消失 双侧神经元双侧神经元 自发性放电对称自发性放电对称 无眼震无眼震VestibularVestibular pathwaypathway前庭自发性代偿的周期前庭自发性代偿的周期3-63-6个月以上个月以上近年研究发现前庭中枢的代偿可能涉及前庭-下丘脑-前庭组胺能通路。组胺能系统在前庭功能和前庭神经受损后的适应性过程调控中的作用逐渐被认识。Lacour M.Histamine,vestibular function and vestibular Lacour M.Histamine,vestibular function and vestibular compensation.Paris:Elsevier Paris,1998,pensation.Paris:Elsevier Paris,1998,55.前庭中枢代偿的基础研究前庭中枢代偿的基础研究动物实验明确了组胺类似物作用于感觉器官、前庭通路和组胺能系统的机制。另有实验发现组胺能神经纤维向前庭核的投射Lacour，组胺能系统在前庭周围功能损伤的恢复过程中起重要作用。Lacour M.Histamine,vestibular function Lacour M.Histamine,vestibular function and vestibular compensation.Paris:Elsevier and vestibular compensation.Paris:Elsevier Paris,1998,55.Paris,1998,55.前庭中枢代偿的基础研究前庭中枢代偿的基础研究组胺是脑内一种生物胺，能够调节各种脑功能并诱导多种生理效应，被认为是一种具有神经调节功能的递质。chwartz,et al 组胺可通过神经递质作用改变皮层和皮层下结构神经元的兴奋性。组胺能通路与觉醒状态、体温调节、垂体功能及心血管调节有关。组氨酸经组氨酸脱羧酶（HDC）催化形成“组胺”1 人体器官内HDC的含量，直接标志了“组胺”的含量 2“组胺”存在于神经细胞、肥大细胞内（组织内组胺）组胺的作用 1 组胺本身的作用：扩血管，促觉醒，建立前庭代偿 2 神经递质：调节乙酰胆碱和去甲肾上腺素等。组胺的形成与作用模式组胺的形成与作用模式倍他司汀，一种结构与组胺相似的药物，具有弱组胺H1受体激动和强H3受体拮抗特性，共同促进中枢前庭代偿的建立。促进下丘脑结节乳头体核内的组胺合成、作用于中枢，并通过拮抗H3自身受体来增加前庭核内的组胺释放。促进脑H1 受体对警觉调节的非特异性作用。组胺在外组胺在外周前庭器官周前庭器官受损后的中枢前庭代受损后的中枢前庭代偿中起重要作用偿中起重要作用J Physiol 573.3(2006)pp 723739 723Changes in the histaminergic system during vestibular compensation in the catBrahim Tighilet,Suzanne Trottier,Christiane Mourre and Michel LacourHDC=组胺酸脱羧酶组胺酸 组胺HDC mRNA 在下丘脑乳头结节核内的表达标记了该部位组胺合成的数量倍他司汀增强中枢前庭代偿功能倍他司汀增强中枢前庭代偿功能Histamine and Betahistine in the Treatment of VertigoElucidation of Mechanisms of ActionMichel Lacour and Olivier SterkersCNS Drugs 2001;15(11)853-870对照组口服倍他司汀 50mg/kg/day 1周后口服倍他司汀 50mg/kg/day 3周后眩晕治疗眩晕治疗多采用保守治疗控制和缓解症状，以避免破坏性手术40患者可通过改变生活习惯控制症状（低盐饮食、舒解压力、戒烟酒）40患者可通过药物治疗有效控制20患者药物治疗无效，需手术治疗前庭抑制与促进前庭代偿前庭抑制与促进前庭代偿增强前庭代偿的药物康复前庭抑制药物(传入/出信号眩晕失代偿可用抑制药慎用健侧前庭自身抑制若72h后用药则抑制患侧代偿48h72h传入/出信号需要注意的是：虽然抗组胺药物、乙酰胆碱受体拮抗剂或镇静剂都能作用于中枢以抑制前庭反应和抑制眩晕症状，但却不能用于长时间前庭功能障碍而无恢复的患者Brandt,Halmagyi。已知镇静药延迟功能的恢复，而兴奋药促进功能恢复和增加感觉运动活性。Brandt TH.Vertigo:its multisensory syndromes.ondon:Springer-Brandt TH.Vertigo:its multisensory syndromes.ondon:Springer-Verlag,1991,1-24.Verlag,1991,1-24.Halmagyi GM.Vertigo and vestibular disorders.In:Eadie J,editor.Halmagyi GM.Vertigo and vestibular disorders.In:Eadie J,editor.Drug therapy in neurology.Edinburgh:Churchill Livingstone,1992,Drug therapy in neurology.Edinburgh:Churchill Livingstone,1992,182-195.182-195.前庭中枢代偿的基础研究前庭中枢代偿的基础研究急性期推荐药物治疗方案急性期推荐药物治疗方案 镇静镇静 （鲁米那，安定）（鲁米那，安定）脱水脱水 （20%20%甘露醇，甘露醇，50%GS50%GS）扩血管扩血管(敏使朗，改善内耳微循环敏使朗，改善内耳微循环)倍他司汀对外周前庭器官作用倍他司汀对外周前庭器官作用通过阻滞局部H3异源性受体，增强前庭耳蜗血流量，保护前庭耳蜗感受器抑制前庭传入神经元突触后结合位点，抑制健侧前庭传入神经元的脉冲发放，减少双侧外周感受器传入信息的不对称性非急性期用药非急性期用药眩晕急性期后，前庭代偿常需36个月药物治疗应该有助于促进代偿的建立治疗方案需23个月以上推荐方案：敏使朗612mg tid p.o.倍他司汀治疗倍他司汀治疗倍他司汀治疗倍他司汀治疗1-31-31-31-3个月促进单侧前庭功能丧失患者的个月促进单侧前庭功能丧失患者的个月促进单侧前庭功能丧失患者的个月促进单侧前庭功能丧失患者的恢复：恢复：恢复：恢复：归因于倍他司汀能平衡双侧前庭神经核之间的神经活动归因于倍他司汀能平衡双侧前庭神经核之间的神经活动归因于倍他司汀能平衡双侧前庭神经核之间的神经活动归因于倍他司汀能平衡双侧前庭神经核之间的神经活动倍他司汀长期治疗降低眩晕发病频率：倍他司汀长期治疗降低眩晕发病频率：倍他司汀长期治疗降低眩晕发病频率：倍他司汀长期治疗降低眩晕发病频率：倍他司汀作用于组胺能神经，能促进前庭功能恢复，减少眩晕发病频率倍他司汀作用于组胺能神经，能促进前庭功能恢复，减少眩晕发病频率倍他司汀作用于组胺能神经，能促进前庭功能恢复，减少眩晕发病频率倍他司汀作用于组胺能神经，能促进前庭功能恢复，减少眩晕发病频率20072007年英国年英国NHSNHS梅尼埃病处理指南梅尼埃病处理指南1 1l倍他司汀是被作为首选推荐用于预防梅尼埃病发作倍他司汀是被作为首选推荐用于预防梅尼埃病发作l处方倍他司汀的初始剂量是处方倍他司汀的初始剂量是16mg16mg，可视病人情况减量至，可视病人情况减量至8mg8mg（国内分别为（国内分别为12mg12mg、6mg6mg）l使用倍他司汀的疗程要足够，例如使用倍他司汀的疗程要足够，例如6-126-12个月，以控制眩晕的发作频率和严重程度个月，以控制眩晕的发作频率和严重程度20012001年年CochraneCochrane倍他司汀治疗梅尼埃病的回顾性研究倍他司汀治疗梅尼埃病的回顾性研究2 2l回顾了回顾了7 7个个RCTRCT研究。其中研究。其中6 6个研究证明倍他司汀能够减少眩晕发作，个研究证明倍他司汀能够减少眩晕发作，4 4个研究证明能够个研究证明能够减少耳鸣的发作，减少耳鸣的发作，3 3研究证明能够减少听力损失。研究证明能够减少听力损失。l使用倍他司汀的人群对该药表现出了很高的接受度使用倍他司汀的人群对该药表现出了很高的接受度20062006年年倍他司汀治疗眩晕症的倍他司汀治疗眩晕症的MetaMeta分析分析3 3lAANAAN证据等级：证据等级：级。在所有的抗眩晕药物中，只有倍他司汀拥有这么好的证据级。在所有的抗眩晕药物中，只有倍他司汀拥有这么好的证据l确认了倍他司汀治疗确认了倍他司汀治疗PPVPPV、VBI/PCIVBI/PCI等所导致眩晕的疗效。等所导致眩晕的疗效。l推荐使用推荐使用32-36mg/32-36mg/天的剂量、天的剂量、3-83-8周的疗程以取得最佳效果。周的疗程以取得最佳效果。1.http:/www.library.nhs.uk/guidance/2.James,A.L.et.Betahistine for Menieres disease or syndrome(Cochrane Review).The Cochrane Library.Issue 1.John Wiley&Sons Ltd.3.C.Della Pepa,et al.Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes:a meta-analysis Acta Otorhinolaryngol Ital 26,208-215,2006