一例重度溃疡性结肠炎的病例讨论.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,一例重度溃疡性结肠炎的病例讨论,主管医师 邢美萍,责任护士 张 鸽,泾阳县医院消化内科,骆楚钢主持,苏某某，男，63岁，农民。以“左下肢肿痛1月，腹泻6天”之主诉于10月17日入住我科。1月前无诱因出现左下肢肿痛，10月3日在我院门诊行下肢血管彩超成果提醒左侧腘静脉及胫后静脉内血栓形成。即前去西安交大第一附院血管科住院诊治，给下腔静脉滤器置入术，并口服华法林钠3.75mg，1次/日治疗。术后出现腹泻，大便呈红色水样便，每日约7次，每次总量约50ml，大便前后感中上腹隐痛，伴头昏、乏力，发热，食纳差。无恶心、呕吐、呕血，无咳嗽、咳痰。给加服蒙脱石散冲剂治疗，病情无好转，提议转消化科诊治，,病情简介,病情简介,因无床位，转回我院门诊就诊后以“肠炎”收住我科。,既往史：诉前因慢性腹泻行结肠镜检查确诊为溃疡性结肠炎，治疗后病情平稳，未再复查。3月前因血尿在西安交大一附院诊治，诊断为左肾癌，行左肾癌根治性切除术并输血治疗，术后恢复好。,个人史及家族史无特殊。,病情简介,体格检查：体温37.7，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/60mmHg，神志清晰、精神差，睑结膜、口唇轻度苍白，两肺呼吸音粗，心律92次/分，律齐，腹部平坦，左腰背部可见一长约12cm手术瘢痕，中上腹压痛阳性、无反跳痛，肠鸣音活跃，8次/分，左下肢轻度凹陷性水肿，足背动脉搏动正常。,主管医师初步诊断：1.腹泻原因待查：溃疡性结肠炎？结肠癌？；2.左下肢静脉血栓形成滤器置入术后；3.轻度营养性贫血？；4.左肾肿瘤切除术后。,病情简介,初步处理措施：入院后予以应用阿莫西林克拉维酸钾2.4g，bid抗感染、口服金双歧调整肠道菌群、蒙脱石散保护肠道粘膜，维持水、电解质平衡，支持、对症治疗。继续原剂量口服华法林钠，并行有关检查。,10月18日骆楚钢主任医师查房:患者红色水样便未缓和，入院后体温升至39.5。认为患者腹泻原因不明：由于是在西安住院期间发病，考虑：1.急性细菌性肠炎？2.伪膜性肠炎？3.溃疡性结肠炎？4.结肠癌?指示预约结肠镜，完善各项检查，深入明确诊断。,出现腹泻后西安交大一附院辅助检查,西安交大一附院辅助检查,西安交大一附院辅助检查,西安交大一附院辅助检查,西安交大一附院辅助检查,西安交大一附院辅助检查,西安交大一附院辅助检查,西安交大一附院辅助检查,西安交大一附院辅助检查成果,入院后辅助检查成果,入院后辅助检查成果,入院后辅助检查成果,入院后辅助检查成果,入院后辅助检查成果,入院后辅助检查成果,入院后辅助检查成果,入院后辅助检查成果,临床思索,临床讨论,此患者的腹泻原因？,1.急性细菌性肠炎？急性肠炎？细菌性痢疾?,2.急性出血坏死性肠炎？,3.伪膜性肠炎？,4.溃疡性结肠炎？,5.肾癌肠转移？,临床讨论,此患者怎样处理及下一步检查？,1.需要应用抗生素吗？,2.肠道出血与否需停华法林？,3.粪便细菌培养及药敏试验？,4.凝血系列？,5.结肠镜？,6.腹部B超？,入院后病情进展及检查,10月17日-10月23日（第1-7天）,患者入院后血便症状逐渐加重，体温仍居高不下，波动在38左右，用物理降温，肌注安痛定等无效精神越来越差。10月20日凝血系列：INR8.61(0.8-1.2)，,20日下午结肠镜检查：可见直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，并可见大量暗红色血液渗出，诊断：溃疡性结肠炎，结肠癌？取组织送病理。当晚停用华法林钠，按溃疡性结肠炎口服美沙拉嗪1g，qid，静脉应用甲强龙40mg，qd，连用3天。21日血常规：HB74g/L，中性粒细胞89.24%，,入院后病情进展及检查,10月17日-10月23日（第1-7天）,粪培养阴性。当日下午停用阿莫西林克拉维酸钾改用泰能1g静脉点滴，q8h。22日感觉下腹疼痛、腹胀明显，腹部平片提醒空肠梗阻，即予以禁饮食，胃肠减压，23日大便中不停有红色血块排出，复查腹部平片：小肠少许积气。期间静脉滴注垂体后叶素、静脉注射血凝酶，肌注维生素K1，口服云南白药等止血措施。同步予以支持、维持水电解质平衡。,入院后辅助检查成果,入院后辅助检查成果,入院后辅助检查成果,入院后辅助检查成果,体,入院后辅助检查成果,入院后辅助检查成果,入院后辅助检查成果,入院后第1-7天体温图、CRP，血常规,CRP变化：,-10-17：200mg（0-10）,-10-21：178.50mg,-10-22：200mg,血常规变化：,-10-17：WBC3.63x109，HGB100g，NEUT%：78.84。-10-21：WBC2.79x109，HGB74g，NEUT%：89.24。-10-22：WBC:2.87x109，HGB70g，NEUT%：88.64。,1NR变化：,-10-18：3.52,-10-20：8.61,-10-22：4.30,临床讨论,临床讨论,1.溃疡性结肠炎能确诊吗？,2.与否还存在肠道的感染？,3.患者血样便不停加重是,何因?,4.目前的方案与否合适？,5.下一步怎样调整?,入院后病情进展及检查,10月24日-11月4日（第8-19天）,继续予以口服美沙拉嗪，静脉应用泰能、止血剂等措施，体温较第一周有所下降，波动在37.5左右。患者24日凌晨5.30分开始腹痛减轻、但腹痛一直未消失，精神差，25日晚上20.20转为黄色糊状便，偶可见脓团。29日将双歧杆菌更换为布拉氏酵母菌。10月24日、30日及11月4日予以输RBC分别2U。10月30日因WBC：1.75109予以粒细胞刺激因子，并予以应用复方氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白静脉点滴加强肠外营养，补充消耗。,入院后病情进展及检查,10月24日-10月30日（第二周）,入院后病情进展及检查,10月24日-10月30日（第二周）,入院后病情进展及检查,10月24日-10月30日（第二周）,入院后病情进展及检查,10月24日-10月30日（第二周）,入院后病情进展及检查,10月24日-10月30日（第二周）,入院后病情进展及检查,10月24日-10月30日（第二周）,入院后病情进展及检查,入院后病情进展及检查,10月24日-10月30日（第二周）,入院后病情进展及检查,10月24日-10月30日（第二周）,入院后病情进展及检查,10月24日-10月30日（第二周）,入院后病情进展及检查,10月24日-10月30日（第二周）,入院后病情进展及检查,入院后病情进展及检查,入院后病情进展及检查,入院后病情进展及检查,入院后第8-19天体温图、CRP，血常规,CRP变化：,-10-26：129.10mg（0-10）,-10-30：98.50mg,-11-02：99.90mg,-11-04：164.60mg,血常规变化：,-10-26：WBC4.33x109，HGB69g，NEUT%：77.64。,-10-30：WBC1.75x109，HGB61g，NEUT%：69.24。,-11-02：WBC1.50 x109，HGB59g，NEUT%：57.94。,-11-04：WBC:3.12x109，HGB78g，NEUT%：69.04。,1NR变化：,-10-24：1.01,-10-30：1.07,临床讨论,入院的第8-19天，患者肠道症状由血便转为黄色偶有脓团便，体温较第1-7天稍有下降，血常规的中性粒细胞逐渐下降转至正常。而我们首先继续用美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎，首先又继续用泰能按细菌性肠炎抗感染治疗。1.美沙拉嗪和泰能谁在起作用？,2.体温迟迟不能恢复正常，敢停泰能吗？与否要升级抗生素?,3.INR降至正常范围,要不要重新开始口服华法林钠？,入院后病情进展及检查,10月24日-10月30日（第二周）,苌新明专家会诊意见,11月04日下午,溃疡性结肠炎诊断成立。治疗方案：注意清淡饮食；停用抗生素泰能；口服强的松片 30mg 1次/日；每晚地塞米松10mg、柳氮磺吡啶2.0、蒙脱石散6.0保留灌肠；美沙拉嗪颗粒 500mg 3次/日；华法林减半量口服；支持治疗，交替数白蛋白、复方氨基酸、输血等治疗。,从11月4日下午16:15开始执行会诊意见。患者体温至11月6日正常，精神食纳明显好转，腹痛明显减轻，腹泻次数减少，可下床活动。于11月11日住院共25天好转出院。出院后医嘱：口服强的松30mg，qd。服用2-3月，逐渐减量，每周减量5mg。美沙拉嗪减至500mg，qid。继续半量口服华法林钠。,感受：应用强的松等措施后体温1天后正常，其他症状明显好转，由本来一直卧床到立即可如下床活动。病情发生主线的逆转，缠绕停不停抗生素的包袱彻底甩掉！患者本次入院一系列症状皆由溃疡性结肠炎所致得到佐证。,会诊后病情变化,1月25日电话随访,患者精神好，未再发热，腹泻、腹痛消失，大便正常。1月前已经自行停用华法林钠。仍继续口服强的松及美沙拉嗪。让昨天（1月29日）来院复查未响应。,临床思索：如下与否有关联？,会诊后病情及有关检查成果,溃疡性结肠炎与血栓,溃疡性结肠炎常出现不一样部位的血栓形成，在动、静脉均可发生，常见部位是下肢、盆腔及肺部，其他少见部位如门静脉、颅内血管血栓也有报道。在溃疡性结肠炎中，血栓形成发病率1.2%-7.1%，尸检汇报高达39%。溃疡性结肠炎并血栓形成也许与血液的高凝状态、血流缓慢和血管壁变化有关，而以高凝状态为主。,恶性肿瘤与血栓,血栓形成是恶性肿瘤患者常见的并发症,恶性肿瘤患者发生血栓的机制十分复杂,恶性肿瘤通过多种机制破坏了机体的凝血、抗凝、纤溶系统的平衡,使机体处在“易栓状态”,抗肿瘤的某些治疗可以加重上述失衡状态;同步,机体的这种“易栓状态”对肿瘤的生长、转移起增进作用,形成一种恶性循环,最终导致血栓形成。,此患者下肢血栓形成估计不是肾癌直接导致的，由于患者已经行肾癌根治术，三甲医院未予以化疗，阐明为肿瘤初期，随访至今尚未复发。,溃疡性结肠炎与C反应蛋白,机体组织在受到损伤、炎症感染时，体内某些血浆成分的浓度在短时间内可出现明显的变化，这种现象被称为急性时相反应。而血浆成分中出现最明显变化的是某些蛋白质，这些蛋白质就被称为急性时相蛋白。C反应蛋白（CRP）就是这些急性时相蛋白的一种。它在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时，可以在数小时内血浆中的浓度急剧上升，可增高数倍或数百倍。2-3天达高峰，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。因此测量血清中C反应蛋白，可以作为判断有无感染、疾病与否处在活动期的指标。,溃疡性结肠炎与C反应蛋白,活动性 UC 患者血清 CRP 水平测定,发现活动期 UC 患者血清 CRP 水平比缓和期患者明显升高,这与以往的研究报道靠近,并与患者的疾病严重程度亲密有关。此外,发现通过有效药物治疗后,UC 患者的 CRP 水平明显下降。这些成果充足证明CRP 是判断 UC 患者疾病发展的重要指标,为临床上对 UC 患者的诊断、治疗、疾病预后发展有重要的指导意义。,重症溃疡性结肠炎与激素,活动期重症UC 是一种致命性的疾病，死亡率高达 15%。重症 UC患者激素的予以刻不容缓,除非临床及大便细菌培养提醒为感染性结肠炎。一旦诊断明确应考虑皮质类固醇治疗。按美国胃肠病学会诊治指南,对重度 UC患者,若已采用大剂量口服强的松 40 60mg/d,SASP4 6 g/d(或美沙拉嗪 4 8g/d)及联合局部用药,可观测 7 10天,症状不缓和,静脉用氢化可的松 300 mg/d或甲基强的松龙 48mg/d,7 10天,循证资料证明再加大类固醇激素的用量并无好处。不推荐静脉予以类固醇药物超过 7 10天。经上述治疗病情稳定后用。从静脉用药过渡至口服,口服过渡到氨基水杨酸类药物时,均宜有一段重叠时间,以防疾病复燃。,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,维生素 K 拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的重要口服药物，效果评估需监测凝血功能的 INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首平常与低分子肝素或一般肝素联合使用，提议剂量 2.5 6.0mg/d，2 3天后开始测定 INR，当 INR 稳定在 2.0 3.0 并持续 24 小时后停低分子肝素或一般肝素，继续华法林治疗。,推荐：对于继发于一过性危险原因的初发DVT 患者，使用维生素 K 拮抗剂 3 个月：危险原因不明的初发 DVT 患者，使用维生素 K 拮抗剂6 12 个月或更长：伴有癌症并初次发生的 DVT，应用低分子肝素 3 6 个月后，长期使用维生素 K拮抗剂。对于反复发病的 DVT 患者和易栓症患者，提议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。,会诊后病情及有关检查成果,抗生素与否应用？患者入院后一直发热，分析发热原因：肠道细菌感染？溃疡性结肠炎？结肠癌？查血常规中性粒细胞比值及C反应蛋白值均高，遂用抗生素；,临床警示,1.溃疡性结肠炎患者常出现不一样部位的血栓形成。,2.发热的病人CRP明显升高不能思维只局限在感染性疾病。活动性 UC 患者血清 CRP 水平明显升高。,3.重症溃疡性结肠炎激素用量要足够，时间要充足。,4.DVT患者华法林应用提议剂量 2.5-6.0mg/d，2-3天后开始测定 INR，使 INR 稳定在 2.0-3.0。要掌握血栓性疾病华法林的使用方法、检测、停药及恢复用药指证。,5.当一种患者症状多，疾病此起彼伏时一定要充足分析，找出因果关系。疾病一元化观点永不过时！,不要一叶障目不见泰山！,临床诊断思维的一元化疾病论,尽量用一种疾病去解释多种临床体现，这样做出错误的机会就比较少，由于临床实际中，同步存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。又称单一的病理学原则。,谢谢大家参与讨论与聆听！,