鼻咽镜检查.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,防感染 术后第二天开始应用含漱液,漱口，以保持局部清洁（术,后,24h,鼓励病人说话，防止瘢,痕粘连）。,对症治疗 可遵医嘱适当给予镇静、止,痛药。,抗生素 如为病灶性扁桃体炎患者，,术后应使用抗生素。,腺样体肥大,腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁,中线处，为咽淋巴内环的组成部分。,正常情况下，,67,岁时发育至最大，青,春期后逐渐萎缩，到成人则基本消失。,若腺样体增生肥大且引起相应症状者称,腺样体肥大（,hypertrophy of adenoids,），,本病多发生在,35,岁儿童，常与慢性扁,桃体炎合并存在，成年人罕见。,病因与发病机制,鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激，使腺样体发生病理性增生。,护理评估,健康史,患儿多有慢性扁桃体炎反复发作史。,症状与体征,局部症状,儿童鼻咽腔狭小，腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可引起耳、鼻、咽、喉等处症状。,耳部症状,咽鼓管咽口受阻，将并发分泌性中耳炎，导致听力减退和耳鸣，有时可引起化脓性中耳炎。,鼻部症状,常并发鼻炎、鼻窦炎、有鼻塞及流鼻涕等症状，说话带闭塞性鼻音，睡觉时发出鼾声。,咽、喉及下呼吸道症状,分泌物刺激呼吸道粘膜，常引起阵咳，易并发气管炎。,“腺样体面容”,长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。,全身症状,主要为慢性中毒及反射性神经症状。,表现为：营养发育不良,反应迟钝,注意力不集中,夜惊,磨牙,遗尿等症状,检查,患儿呈“腺样体面容”，张口呼吸。,咽部充血，硬腭高拱，常伴有腭扁桃,体肥大。,前鼻镜检查见鼻咽部红色块状隆起，,触诊为柔软的组织团块，不易出血。,鼻咽部,X,线侧位拍片或,CT,扫描，有助,诊断。,护理问题,感知改变 耳鸣、听力下降，由咽鼓,管阻塞引起。,清理呼吸道无效 与鼻阻塞、鼻腔分,泌物增多有关。,自我形象紊乱 与腺样体面容有关。,睡眠形态紊乱 与夜间打鼾有关。,护理措施,非手术治疗,注意营养,预防感冒,锻炼身体,提高机体免疫力,0.51%,麻黄素滴鼻,减轻鼻塞症状,手术治疗：腺样体刮除术,术前准备,询问病史和体格检查，注意有无出血倾,向，测体温、脉搏、血压。,心肺透视、心电图检查及血、尿常规、,血小板计数及出凝血时间、肝功能、肾,功能,(HAA,、血糖、,K,+,、,Na,+,、,Cl,-,),等检查。,保持口腔清洁，术前用含漱液漱口。,术前晚遵医嘱给镇静剂。,（全麻需）术前,8h,禁食水。,术前,1/2 h,给适量阿托品及苯巴比妥肌注。,术后护理,全麻术后取去枕平卧位，头偏向一侧。,嘱患者将口内分泌物吐出，不要咽下，,以观察有无活动性出血，全麻后如有,频繁的吞咽动作，应立即通知医生并,进行止血。,观察病人生命体征变化，体温如超过,38.5,，予以物理降温。,术后当日进冷流食（全麻清醒,6h,，,口内无血性分泌物）次日可进温热半,流食。,术后第二天开始用含漱液漱口，以,保持局部清洁。,术后应使用抗生素治疗，若患者进,食少，可给予支持治疗。,鼻咽纤维血管瘤,鼻咽纤维血管瘤,(angiofibroma of nasopharynx),鼻咽部最常见的良性肿瘤,常发生于,1025,岁青年男性,一般在,25,岁以后可能停止生长，故又名,“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”,因其源于颅底，肿瘤生长扩张能力强，,又有凶猛的大出血，故临床上虽属良性，,但发展甚恶。,病因不明。,护理评估,症状与体征,出血 为一重要症状，常表现为鼻出血,或从口中吐血。由于反复大出血，,病人常有不同程度的贫血。,鼻塞 肿瘤堵塞后鼻孔并侵入鼻腔，始,为一侧性，逐渐发展为双侧，常,伴有流鼻涕，闭塞性鼻音，嗅觉,减退等。,其它压迫症状（肿瘤侵入邻近结构则出现相应症状）,肿瘤压迫咽鼓管咽口，可出现耳鸣、,耳闷及听力下降。,肿瘤侵入眼眶，出现眼球突出，视,力下降。,肿瘤侵入翼腭窝，出现面颊部隆起。,肿瘤侵入颅内压迫神经，引起剧烈,头痛及其它脑神经麻痹。,检查,前鼻镜检查：（收缩下鼻甲后）可见,鼻腔后部粉红色肿物。,间接鼻咽镜检查：鼻咽部表面光滑、,圆形或分叶状红色,肿瘤，富有血管，,并覆有被膜。,触诊：手指触诊可触及坚韧、固定的,肿物，易出血（临床上尽量,避免该检查）。,影像学检查：,CT,和,MRI,检查可进一步了,解肿瘤累及范围，肿瘤的,基底部位及颅底骨质破坏,情况。数字减影血管造影,(DSA),可了解肿瘤的血供,并可进行术前介入法血管,栓塞，以减少术中出血。,此肿瘤极易出血且量较多，故一般不做,活检。必要时可从鼻腔取活检，以便填,塞止血,(,最后诊断有赖于术后病理检查,),。,护理问题,恐惧 由鼻咽纤维血管瘤引起反复,大出血所致。,舒适状态改变 鼻塞及流涕，肿瘤,阻塞鼻腔所致。,感知改变 听力下降，由肿瘤压迫,咽鼓管所致。,护理措施,鼻咽纤维血管瘤的主要治疗手段为手术治疗。,术前检查,常规血常规、尿常规、肝功、肾功、血,糖、心电图、胸部透视等全麻术前准备。,保持口腔清洁，用含漱液漱口。,术前,8h,禁食水，术前给予病人适当镇静,剂，使病人安睡。,术前,1/2h,给适量阿托品及苯巴比妥肌注。,术后护理,严密观察病人血压、脉搏及呼吸情况（予心电监护、吸氧）。,做好口腔护理。,观察出血情况：耐心细致观察和护理,病人，注意病人是否有出血情况和因,出血过多而引起的休克前期症状，出,现异常及时处理。,前、后鼻孔填塞,12h,后，如无鼻腔出血，,局部可滴用石蜡油，利于抽纱条时减,少出血，减轻病人痛苦。,观察鼻腔前端的后鼻孔纱球丝线是否,有松脱现象，口腔端丝线有无断裂，,严防后鼻孔纱球脱落、堵塞咽喉而引,起窒息。,术后嘱病人定期随访检查。,再 见,鼻咽癌,鼻咽癌（,carcinoma of naspharynx,）,为我国高发恶性肿瘤之一,在我国头颈部恶性肿瘤中，鼻咽癌发,病率可占首位,发病率以广东省为最高，其次为广西、,湖南、福建等省（区）,4060,岁为高发年龄组，男性多于女性（约,23:1,）,治疗以放射治疗为主，早期病例放疗,后,5,年生存率可达,60%80%,。,病因与发病机制：本病病因尚未明确，,可能与下列因素有关,遗传因素,鼻咽癌病人具有种族易感性和家庭聚集现象。,病毒因素,EB,病毒在鼻咽癌发病中起着重要的作用。,1966,年首先从鼻咽癌病人血清中检测到,EB,病毒抗体，并且抗体滴度随病情发展,而升高。,从鼻咽癌活组织培养的淋巴母细胞中也,分离出,EB,病毒。,近年来应用分子杂交技术及多聚酶链,反应,(PCR),技术检测，发现鼻咽癌活检,组织中有,EBV DNA,，特异性病毒,mRNA,或基因产物表达。,目前,EB,病毒的研究已成为探索鼻咽癌,病因学中一个重要方面。,环境因素,据流行病学调查和动物实验表明，鼻咽,癌的发生与多环烃类、亚硝胺类、微量,元素镍等多种化学物质有关。,鼻咽癌高发区的大米和水中，微量元素,镍含量较低发区高。,鼻咽癌病人头发中镍含量亦高。,动物实验证实镍可以促进亚硝胺诱发鼻,咽癌。,动物实验发现，,V,A,缺乏和性激素失调，,也可改变粘膜对致癌物的敏感性。,护理评估,健康史,患病前健康状况,生活习惯,居住环境,家庭健康状况,有无慢性鼻、咽、喉部疾病史。,症状与体征,出血,本病早期即有易出血倾向，最常见者为,吸鼻后痰中带血或擤出血性鼻涕（时有时,无，多不引起重视）,出血量较多时，病变常已进入晚期。,鼻部和耳部症状,瘤体增大可阻塞后鼻孔，出现单侧鼻塞。,瘤体不断增大时，则出现双侧鼻塞。,肿瘤阻塞或压迫咽鼓管咽口，引起耳鸣、,耳闷塞感及听力减退，或伴有鼓室积液，,临床上易误诊为分泌性中耳炎。,头痛及脑神经症状,肿瘤经咽隐窝由破裂孔进入颅内，常可,侵犯第,V,及第,VI,脑神经，然后累及第,IV,、,III,、,II,脑神经。出现头痛、面部麻木、,眼球外展受限、上睑下垂、复视等脑神,经受侵犯症状。,肿大的肿瘤直接侵犯或转移淋巴结压迫,均可引起第,IX,、,X,、,XI,、,XII,脑神经受损。,出现软腭麻痹、反呛、声嘶、吞咽困难、,伸舌偏斜等症状。,颈淋巴结肿大,鼻咽癌早期即可向颈淋巴结转移，这是,本病重要临床特征之一。颈深淋巴结上,群最先受累。,有时颈部出现转移性肿块为其发症状（占,60%,）。,颈淋巴结转移灶多位于同侧，位于乳突,尖部的前下方，质硬、界限不清、表面,不平，活动度差。无压痛，呈进行性肿,大。,远处转移,晚期可出现肺、肝、骨骼等远处转移。,社会及心理因素,鼻咽癌所在部位深而隐蔽，早期症,状仅为少量鼻出血，患者常不予注意。,随着病情发展，出现邻近器官的症状,时，患者多不在本专科就诊，故误诊,率极高。,当出现头痛、脑神经侵犯症状时，疾病,已至晚期。,少数患者肿瘤为粘膜下生长，给活检带,来许多困难。反复多次的活检不仅给患,者造成极大的痛苦，而且迟迟不能明确,诊断，给患者增加很大的精神压力。,一旦明确诊断，多数患者总有不同程度,的恐惧心理。,辅助检查,鼻咽镜检查,间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜或鼻窦内窥镜检查早期仅见粘膜粗糙不平，并有小结节及肉芽样肿物（肿物为粘膜下生长可仅见咽隐窝饱满）。肿瘤发展后可呈菜花状、结节状或溃疡状。好发于鼻咽顶后壁或咽隐窝，易出血。,细胞学检查,鼻咽病变处分泌物做涂片检查，可发现脱落的癌细胞，有助于诊断。,影像学检查,摄颅底,X,线平片或,CT,扫描检查，了解肿瘤大小、范围、颅底破坏及颈淋巴结转移等情况。,EB,病毒抗体测定,鼻咽癌患者血清,EB,病毒抗体滴度较高，,因此，,EB,病毒壳抗原,免疫球蛋白,A(EBV-VCA-IgA),抗体测定已成为鼻咽,癌诊断、普查和随防监视的重要手段。,目前还开展了,EB,病毒核抗原,免疫球,蛋白,A(EBV-NA-IgA),、,EB,病毒早期抗,原免疫球蛋白,A(EBV-EA-IgA),、,EB,病毒,特异性,DNA,酶,(EBV-Specific Dnase),抗体,的检测。,颈部触诊,颈上深部可触及质硬、活动度差或不活,动，无痛性肿大淋巴结。,活检,鼻咽活检是确诊鼻咽癌的诊据。,尽可能做鼻咽部原发灶的活检。一次活,检阴性不能否定鼻咽癌的存在。少许病,例需多次活检才能明确诊断。,必要时可施行颈部转移淋巴结的穿刺抽,吸活检或切除活检以协助诊断。,护理问题,出血倾向 由肿瘤组织破溃或侵犯血管,所致。,疼痛 头痛，因肿瘤侵犯颅内引起。,恐惧 因鼻咽癌剧烈头痛所致。,焦虑 对鼻咽癌治疗预后担心。,自我形象紊乱 与颈部包块、复视、上,睑下垂等有关。,感知改变 听力下降，与肿瘤阻塞咽鼓,管有关。,护理措施,治疗原则：,由于鼻咽癌多为低分化鳞癌，因此放射,治疗为首选。常采用,60,钴或直线加速器高,能放疗。放疗后,5,年生存率为,45%,左右，,局部复发与转移是主要死亡原因。,在放疗期间可配合中医中药及免疫治疗，,以提高放疗敏感性，减轻放疗并发症。,对放疗不敏感、放疗后颈部转移的淋巴,结仍未消退者可用手术疗法。,对晚期病例、放疗后复发或远处转移者，,可采用化疗。,护理：,心理护理,主动关心病人，鼓励病人树立信心，战胜疾病。,改善营养状态，增强全身免疫功能和抵抗力。,止血,少量出血不必特殊处理。,大出血者予以止血剂或施行鼻腔填,塞或血管结扎等措施。,失血严重者需做好输血准备。,头痛,遵医嘱予以止痛剂或镇静剂。,多数患者经放射治疗后头痛能明显减轻或消失。,放疗反应护理,放疗病人恶心、脱发、浑身无力，应,给予易消化之半流质饮食支持治疗。,口腔糜烂、咽干者做好口腔护理,局部皮肤红，涂抗生素油膏予以保护。,对患者进行科普教育，使患者了解鼻咽癌的有关知识，增强其战胜疾病的信心。,定期门诊就诊随访。,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,概念：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（,Obstructive sleep apnea syndrome,OSAS,）为一种睡眠障碍性疾病。,一般指成人在夜间,7h,的睡眠中，经鼻或经口的呼吸气流发生周期性中断,30,次以上。,每次气流中断时间为成人,10s,以上，儿童,20s,以上,或呼吸暂停指数（,apnea index,AI,）（既每小时呼吸暂停的平均次数）大于,5,并伴有血氧饱和度下降第一系列病理生理改变,病因与发病机制,正常呼吸时，外界空气进入肺泡进行气体交换。,此种气体交换的关键是喉以上的上呼吸道能够使气流通畅地进入气管、支气管。,如果由于某种原因使这段气流受阻，就可出现阻塞性睡眠呼吸暂停。,引起,OSAS,的常见因素为：,上呼吸道狭窄或阻塞,喉上方有,3,个部位容易发生狭窄和阻塞，即：鼻和鼻咽，口咽和软腭，以及舌根部（亦可见到喉咽部狭窄所致者）。,鼻中隔偏曲、鼻息肉、扁桃体肥大、腺样体肥大、鼻咽部肿瘤、悬雍垂过长、舌体肥大、颌骨畸形及,颈椎畸形,等常引起,OSAS,。,肥胖,也是,OSAS,常见原因，,肥胖者可能由于,舌体肥厚，且软腭、悬雍垂和咽壁有过多的脂肪沉积，易致气道堵塞。,肺的体积明显减少，从而产生肥胖性肺换气不足综合征。从而导致,OSAS,。,内分泌紊乱,如女性绝经期后的内分泌失调。,肢端肥大症导致的舌体肥大。,甲状腺功能减退引起的粘液水肿等。,老年因素,老年期因肌肉松弛，张力减退导致的咽壁塌陷、松驰导致,OSAS,。,病理生理：,睡眠呼吸暂停频繁发作，导致动脉血氧,分压下降，血,CO,2,分压上升，,pH,下降,呼吸性酸中毒，出现气促、发绀、烦燥,不安等症状，严重者发生呼吸骤停。,OSAS,发作时，缺氧刺激交感神经兴奋，,小,A,收缩，血液回流量及心输出量增加。,肺循环和体循环压力上升，肺,A,压升高,使右心负担加重，全身动脉压升高又加,重左心负担。,长期心脏负担过重导致心力衰竭。,OSAS,发作导致的低氧血症和高碳酸,血症可刺激肾上腺髓质大量释放儿茶,酚胺，使血压升高，心跳加快，甚至,出现心律紊乱，如心动过缓、心搏停,止等。,心律失常是睡眠中猝死的主要原因。,缺,O,2,引起的脑损害可导致病人：智力,减退、记忆力下降、性格改变或行为,异常等。,护理评估,健康史,身体状况,饮食,生活习惯,运动情况,家庭中有无肥胖和,OSAS,患者,