吗啡、杜冷丁、芬太尼、曲马多比较.doc

吗啡
【适应证】 
1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。
2．心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。
3．心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。
4．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。
【应用原则】
1．本药为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。
2．疼痛原因未明确前，不使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。
3．本药连续使用3～5日即产生耐受性，1周以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾。
4.本药缓释片和控释片只用于晚期癌症病人的镇痛。
5．本药过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250 mg，吗啡长期用药可导致耐受，对于重度癌痛病人长期慢性用药，其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量。
【使用方法】
1．成人口服给药：（1）对于首次用药和无耐受性病例，常用量为5～15 mg/次， 15～60 mg/日。极量为30 mg/次，100 mg/日。（2）重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给药。首次剂量范围较大，3～6次/日。（3）缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，个体差异较大，首次用药者一般10 mg或20 mg，每12小时1次，根据镇痛效果调整用药剂量。
2．成人皮下注射：常用量为5～15 mg/次，15～40 mg/日。极量为20 mg/次，60 mg/日。
3．成人静脉注射：镇痛的常用量为5～10 mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，3～6次/日。
4．成人硬膜外注射：极量为5 mg/次，若在胸段硬膜外用药减为2～3 mg/次。
5．成人蛛网膜下隙注射：单次0.1～0.3 mg，不重复给药。
6．老年人用量酌减。
7．儿童不宜使用本药。
【慎用及禁忌】
1．慎用：（1）老年人和儿童。（2）心律失常患者。（3）胃肠道术后肠蠕动未恢复者。（4）惊厥或有惊厥发作史的患者。（5）精神失常有自杀倾向者。（6）肝、肾功能不全者。
2．禁忌证：（1）对本药或其他阿片类药物过敏。（2）孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿。（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性腹泻。（6）炎性肠梗阻。（7）通气不足、呼吸抑制。（8）支气管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心脏病失代偿。（11）颅内高压或颅脑损伤。（12）甲状腺功能低下。（13）肾上腺皮质功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困难。（15）严重肝功能不全。
【不良反应】
1．心血管系统：可使外周血管扩张，产生直立性低血压。鞘内和硬膜外给药可致血压下降。
2．呼吸系统：直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支气管痉挛和喉头水肿。
3．肠道：恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛。
4．泌尿系统：少尿、尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。
5．精神神经系统：一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉。
6．内分泌系统：长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制。
7．眼：瞳孔缩小如针尖状。
8．皮肤：荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿。
9．戒断反应：对本药有依赖或成瘾者，突然停用或给予阿片受体拮抗药可出现戒断综合征，表现为流泪、流涕、出汗、瞳孔散大、血压升高、心率加快、体温升高、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛及神经、精神兴奋性增高，表现为惊恐、不安、打呵欠、震颤和失眠。
【注意事项】
1．儿童、老人体内清除缓慢、半衰期长，易引起呼吸抑制。
2．本药能透过胎盘屏障影响胎儿，并可造成胎儿药物依赖，新生儿出生后立即出现戒断症状。
3．用于内脏绞痛如胆、肾绞痛时，应与解痉药阿托品联合使用，疗程宜短。
4．停用单胺氧化酶抑制剂2～3周后，才可应用本药。
5．缓释片和控释片服用时必须整片吞服，不可截开或嚼碎。
6．本药注射液不得与氯丙嗪、异丙嗪、氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢钠、肝素钠、哌替啶、磺胺嘧啶等药物混合注射。
7．硬膜外和鞘内注射本药时，应严密监测呼吸和循环功能。
8．本药与吩噻嗪类药、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗组织胺药、巴比妥类麻醉药、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用时需减量。
9．本药急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、紫绀、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力，最终可致休克、循环衰竭、瞳孔散大及死亡。对本药毒性作用的敏感性，个体差异较大。
芬太尼
【适应证】
用于手术前、中、后及其他情况的镇痛，与麻醉药合用作为辅助用药。
【应用原则】
一般不单独用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和全麻复合。
【使用方法】 
全麻辅助用药或麻醉诱导、维持：肌肉注射或静脉注射1～2 μg/kg，每隔30～60分钟追加50 μg，应辅助呼吸。儿童（2～12岁）麻醉诱导：静脉注射50～100 μg，而后补充用量1μg/kg。与氟哌利多合用组成神经安定镇痛术，小量分次静脉注射，其总量：芬太尼200～400 μg，氟哌利多10～20mg。
【慎用及禁忌】
本药不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，禁用于支气管哮喘、呼吸抑制和重症肌无力及高敏感性患者。孕妇及心律失常病人慎用。
【不良反应】
偶见眩晕、恶心、呕吐。静脉注射剂量过快或过大时，可致胸壁肌肉强直和延迟性呼吸抑制。
【注意事项】
本药能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能监测及辅助设施完备的情况下，由有资格和有经验的麻醉医师给药。
务必在单胺氧化酶抑制药（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上方可给药，而且应先试用小剂量（1/4常用量），否则会发生严重的并发症，临床表现为多汗、肌肉僵直、血压先升高后剧降、呼吸抑制、发绀、昏迷、高热、惊厥，终致循环虚脱而死亡。
快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉强直而影响通气，可用肌肉松弛药处理。
由于其药代动力学特点，芬太尼反复注射或大剂量注射后，可在用药后3～4小时出现延迟性呼吸抑制，临床上应引起警惕。
虽然大量快速静脉注射能使神智消失，但病人的应激反应依然存在，常伴有术中知晓。

哌替啶
【适应证】
1.各种急性重度疼痛，如创伤、烧伤、烫伤、手术后疼痛及分娩止痛等。
2.心源性哮喘。
3.麻醉前给药。
4.内脏剧烈绞痛，如胆绞痛、肾绞痛需与阿托品合用。
5.与氯丙嗪、异丙嗪等合用用于人工冬眠。
【应用原则】
1.本药为国家特殊管理的麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。
2.疼痛原因未明确前，不宜使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。
3.本药的耐受性和致药物依赖程度虽比吗啡轻，但连续使用亦能形成药物依赖。
4.慢性重度疼痛的晚期癌症病人不宜长期使用。
【使用方法】
口服给药：镇痛的常用量50～100 mg/次，200～400 mg/日；极量150mg/次，600 mg/日。对于有耐受性病例，根据病人情况首次剂量可大于常规剂量。
皮下注射：镇痛的常用量25～100 mg/次，100～400 mg/日；极量150 mg/次，600 mg/日，两次用药间隔不宜少于4小时。
肌肉注射：（1）镇痛的剂量和用法同皮下注射。（2）分娩镇痛25～50 mg/次，每4～6小时可根据需要重复给药；极量为50～75 mg/次。（3）麻醉前给药为术前30～60分钟1～2 mg/kg。
静脉注射：镇痛不超过0.3 mg/kg/次。
静脉滴注：用于麻醉维持中总量为1.2～2 mg/kg，配成稀释液，以1mg/分钟的速度给药。
硬脑膜外注射：用于术后镇痛或缓解晚期癌症的重度疼痛，24小时总量不超过2.1～2.5 mg/kg。晚期癌症病人个体化给药，剂量可较常规大，并可逐渐增加至止痛疗效满意。
儿童口服给药：不超过1.1～1.76 mg/kg/次。
儿童静脉注射：用作基础麻醉，硫喷妥钠给药10～15分钟后本药1mg/kg与异丙嗪0.5 mg/kg，稀释至10ml缓慢注射。
儿童静脉滴注：用于麻醉维持，剂量同成人，滴速相应减慢。
【慎用及禁忌】
1．慎用：（1）惊厥或有惊厥发作史的患者。（2）精神失常有自杀倾向者。（3）肝、肾功能不全者。（4）甲状腺功能不全者。（5）老年人、孕妇、产妇、哺乳期妇女、儿童和婴幼儿，1岁以内小儿一般不应作静脉注射或行人工冬眠。（6）恶液质患者。
2．禁忌证：（1）对本药过敏者。（2）中毒性腹泻患者。（3）急性呼吸抑制、通气不足者。（4）慢性阻塞性肺疾病患者。（5）支气管哮喘患者。（6）严重肺功能不全者。（7）肺源性心脏病者。（8）室上性心动过速者。（9）颅脑损伤、颅内占位性病变、颅内高压者。（10）正使用单胺氧化酶抑制或停用单氨氧化酶抑制剂2～3周内。(11) 排尿困难者。
【不良反应】
1.现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速、直立性低血压。
2.现脑脊液压升高、胆管内压力升高。皮下注射局部有刺激性；静脉注射后可出现外周血管扩张，血压下降，尤其与氯丙嗪和中枢抑制药合用时。
3.时可出现呼吸困难、焦虑、兴奋、疲倦、排尿困难、尿痛、震颤、发热、咽痛。
【注意事项】
1.芬太尼的化学结构相似，两药可有交叉过敏。
2.中应监测呼吸，用于分娩镇痛时须注意本药对新生儿的呼吸抑制作用。
3.单氨氧化酶抑制剂2～3周后才可应用本药，而且应先从小剂量开始。
4.不得与氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢钠、肝素钠、碘化钠、磺胺嘧啶等药物混合注射。
5.与巴比妥类药、吩噻类药、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、硝酸酯类抗心绞痛等药合用时需减量。
6.把药液注射到外周神经干附近。
7.与全麻药、局麻药、吩噻嗪类中枢抑制药及三环类抗抑郁药合用时，会加重呼吸抑制。易发生低血压、便秘和产生药物的依赖性。
8.血压药、利尿药与本药合用，有发生直立性低血压的危险。
9.可增强硫酸镁静脉给药的中枢抑制作用。
10．本药过量中毒时可出现皮肤湿冷、紫绀、脉缓、血压下降、肌无力，呼吸减慢、嗜睡，进而昏迷。偶可出现阿托品样中毒症状，如瞳孔散大、心动过速、兴奋、谵妄、甚至惊厥。
曲马多
【适应症】
广泛用于中度和严重急慢性疼痛和疼痛手术及外科手术、手术后止痛，诊断措施或治疗引起的疼痛。
【用法用量】
静注、肌注、皮下注射、口服及肛门给药。50mg～100mg1次，1日2～3次。1日剂量最多不超过400mg，严重疼痛初次可给药100mg。
【不良反应】
最常见的不良反应是恶心和眩晕，两者都出现在超过10%的患者身上。
【禁忌】
对盐酸曲马多或其赋形剂过敏者、酒精、镇静剂或阿片类和精神类药物急性中毒的患者禁用。本品不宜用于正在接受单胺氧化酶（MAO）抑制剂治疗或在过去的14天内已服用过上述药物的患者。
本品不能用于经治疗未能充分控制的癫痫患者。
本品不能用于戒毒治疗。
【注意事项】
对阿片类药物依赖、有头部损伤、休克、不明原因的神志模糊、呼吸中枢及呼吸功能异常、颅内压增高的患者，应用本品应特别小心。
对阿片类药物敏感的患者慎用本品。
当使用超过推荐日剂量上限（400mg）的盐酸曲马多时，有产生惊厥的危险性。另外，在服用其它药物使癫痫发作的阈值下降时，使用盐酸曲马多可使患者发生癫痫的危险增加（见【药物相互作用】）。癫痫患者或易感者在强制性条件下应只使用盐酸曲马多。
本品有产生依赖性可能，长期应用本品可能引起耐药及心身依赖。因此，对有药物滥用和依赖倾向的患者，应在医生严格指导下短期使用。
将本品用作阿片类药物依赖患者的替代品是不合适的。虽然盐酸曲马多是阿片受体激动剂，但其并不能抑制吗啡戒断症状。
驾驶员应注意：即使按照指导的用法使用本品，也有可能影响病人的驾驶和机械操作能力，治疗初期，从其它药物改用本品、与其它中枢作用药物，特别是与酒精合用时应特别小心。
使用本品期间，如出现任何不良事件和/或不良反应，请咨询医生。同时使用其他药品，请告知医生。请放置于儿童不能够触及的地方。