尪痹证因内外合邪痰瘀痹阻.doc

《尪痹证因内外合邪痰瘀痹阻，斟酌主次搜剔逐邪益肾荣养》
  ——献给风湿、类风湿、颈肩腰腿痛、强直性脊柱炎患者的有效治疗方案

久痹痰瘀阻滞，肝肾气血亏虚
     久痹不仅指风寒湿热诸邪痹阻经络，气血运行不畅，且因留邪与气血相搏，津液不得随经运行，凝聚成痰，血脉滞涩不通，着而成瘀；或因气血不足，不能运行布散津血，导致痰瘀的生成。痰与瘀又可因果为患，致痰瘀痹阻成为尪痹的特异性证候。表现为关节肿大畸形，僵硬不利，活动障碍，尤以侵犯多个小关节成对称性肿痛为特点，舌质紫黯而有瘀斑瘀点、苔腻。
     另一方面，由于邪伤气血阴阳，病及脏腑而致虚，轻则气血不足，重则损及阴阳，脏腑之虚重点又在肝肾，肝主筋，肾主骨，筋脉拘急，僵直不利，骨节硬肿变形，未有不涉及肝肾者。故临证当辨病损性质，针对病变主脏，治以扶正补虚，五脏之伤以肾为本，因而益肾每为尪痹治本原则。
                           辨病审证求因，按法选药遣方
     本病一般可分为风寒湿痹、风热湿痹、痰瘀痹阻、气血虚痹、肝肾阴亏等。然各证之间病因病机每多错杂相关且可变异转化。论治立祛风、散寒、除湿、清热、化痰、祛瘀补虚七法，但又当据证参合应《金匮要略 ● 中风历节病篇》：”诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱“、”病厉节不可屈伸疼痛“诸条，均形象的描述了尪痹的临床特征为关节疼痛、肿胀和变形，活动受限，身体瘦削。与现代医学中的类风湿关节炎似。本病虽可按痹证辨证论治，但从其病因病机、临床表现及发展预后转归来看，又有其特异性。
                        风寒湿热杂合，当审外受内生
     痹证虽然总由外受风寒湿热等邪痹阻经络、肌肉之间，影响气血运行而为病。但就尪痹而言，外邪作用人体发病后，在其久延不愈、反复消长过程中，外入之邪未必始终羁留不去， 每因外因相引，同气相召，进而导致风、寒、湿、热内生，成为久痹的病理基础，若复感外邪，又可促使病情愈益发展加重。具体而言，外风可以引触体内阳气变生内风；外寒郁伤阳气可生内寒；外湿困遏则内湿难化；若经络先有蓄热，复感客热之邪，又可内外合邪致病。           
 明辨寒热病性，识其相兼转化
      风、寒、湿、热诸邪既多杂合为痹，又常有偏盛。风胜者，历节走注疼痛，掣痛；寒胜者，痛处固定，冷痛势剧，不可屈伸，得温则减；湿胜者，痛处重着，或见漫肿，多犯下肢；热胜者，灼热红肿，痛不可近。
     风为百病之长，六淫之首，故痹证常以风为主导，兼夹它邪伤人；湿无定体，重浊粘腻，为病缠绵，若与寒热病邪相合，互为搏结，更难速化，从而导致病势的持续反复。据此可知，风湿二邪，尤其是湿邪，实为致病的基础，每因与寒或热相合而变化，而临证辨病性的寒热所属有其特定意义。区别风寒湿痹与风湿热痹两大类别实是重要的原则。正如吴鞠通论痹证分类所言：”大抵不外寒热两条，虚实异治。“
     鉴于寒热兼邪不一，邪正之间互有关联，还会出现不同特点。如风湿热证，风热偏盛者，多见历节走注疼痛且多犯上肢；湿热偏盛者，骨节烦疼，肿痛每常固定而多犯下肢；若风与热两阳相合，热从火化，或湿与热合酝酿成毒，还可出现火热毒盛之候，关节肿热痛甚，壮热汗出烦渴。或因热入营络，而见皮下红斑、结节。若热邪伤阴，虚热内郁，则低热持续，骨节疼痛，时有消长，口干舌红。风寒湿症，风寒偏盛者，痹而身寒如从水中出；若寒湿伤阳，则久延不已，只觉寒从骨髓中来，骨节挛痛而肢冷，舌淡。
     进而言之，寒热既须明辨，又不可截然而分，其间尚有兼夹、消长、转化的关系。如寒郁毎可化热，而素体阳盛者尤易从热化；若热去湿留，而素体阴盛者又可寒化。他如经络蓄热而客寒外加，寒湿久痹而外受客热，均可呈现寒热错杂之证，如关节灼热肿痛而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温而又内热，口干口苦，尿黄苔黄等。此即何梦瑶所言：“因其有寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂。”
                          区别邪正虚实，辨明错杂主次
     《灵枢 ● 五变》说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《济生方 ● 痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。“表明痹症多因素体虚弱，正气不强，气血不充，卫表不固，外邪乘袭而发病。然一旦发病，则风寒湿热闭阻气血，不通则痛，又总以邪实为急，故病初一般又不应囿于正虚，贸然用补。
     虚实之辨，当从邪正标本缓急、病之新久着眼。新病以邪实为主，自应祛邪为先。然素体阳气偏虚，卫外不固，既可招致风寒湿邪入侵发病，也是病邪体制从化的重要内因。如《素问痹论》说：”其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。“另一方面，素体阴血不足，经络蓄热，则是风湿热邪入侵发病及病邪从化的内在原因。在标实的同时寓有本虚，若寒邪重伤阳气，阳虚气弱则寒湿更易逗留；郁热耗损阴血，阴虚则湿热自内而滋生，构成久痹的病理基础。 
    久痹，邪留伤正，虽曰由实转虚，但纯虚无邪者实属罕见，一般多为因实致虚。且正虚毎易反复感邪而致急性发作，表现实多于虚，缓解期则表现为虚中夹实，故虚实虽然夹杂，而又主次有别。用。兹概要论述于下：
1、寒热既分治，也须相机合伍
风寒湿痹，寒湿伤表用麻黄加术汤【麻黄 9克（去节）；桂枝 6克（去皮）；炙甘草 3克；杏仁 6克（去皮尖）；白术 12克】；
寒湿偏盛可选乌头汤【麻黄 芍药 黄耆 甘草各9克(炙) 川乌6克(哎咀，以蜜400毫升，煎取200毫升，即出乌头) 】；
三气杂感可选薏苡仁汤【薏苡仁 1两；当归 1两；芍药 1两；麻黄 1两；官桂 1两；甘草 1两（炙）；苍术 1两（米泔浸1宿，去皮，锉，炒）】作为基本方量其偏盛加减药物；
内寒明显者，可取麻黄附子细辛汤【麻黄二两　附子一枚炮　细辛二两　热微者，以甘草易细辛微发汗。以上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。】加味，温经散寒；
若寒湿伤阳，阳虚阴盛者可予以阳和汤【熟地 30克；麻黄 1.5克；鹿角胶 9克；白芥子 6克（炒，研）；肉桂 3克；生甘草 3克；炮姜炭 1.5克。】助阳消阴。
风湿热痹，其身热明显而有表邪者，多选石膏配伍应用。风热偏盛，用白虎加桂枝汤【知母6两，甘草2两（炙），石膏1斤，粳米2合，桂（去皮）3两。】；
风热与湿相搏，用越婢加术汤【麻黄 12克；石膏 25克；生姜 9克；甘草 6克；白术 12克；大枣 15枚】；
湿热痹阻用加减木防己汤【防己18克 桂枝9克 石膏18克 杏仁12克 滑石12克 白通草6克 薏仁9克。风胜则或上或下，四肢游走作痛，加桂枝、桑叶；湿胜则肿，加滑石、草薢、苍术；寒胜则痛，加防己、桂枝、姜黄、海桐皮；面赤，口涎自出者，重加石膏、知母；绝无汗者，加羌活、苍术；汗多者，加黄耆、炙甘草；兼痰饮者，加半夏、厚朴、广皮。】；
湿热在下者可取四妙丸【苍术15g黄柏15g牛膝9g苡仁30g】
湿热与痰互结者，用上中下通用通风方【川芎一两黄柏（酒炒）苍术（泔洗）南星（姜制）二两桃仁（去皮尖，捣）神曲（炒）防己白芷一两羌活威灵仙（酒拌）三钱龙胆草一两桂枝三钱红花二钱　】
若风热火化，湿热酿毒则合犀角地黄汤【犀角 一钱半；生地黄 一钱半；牡丹皮 一钱半；芍药 一钱半】加漏芦、土茯苓、忍冬藤、地龙、苍耳子、海桐皮。邪热伤阴者，另用秦艽、功劳叶、白薇、生地、石斛、知母、赤芍、白芍等养阴而清络热。
至于寒热错杂者，又当温清并用，寒初化热，应温中有清，用桂枝芍药知母汤【桂枝 12克；芍药 9克；甘草 6克；麻黄 12克；生姜 15克；白术 15克；知母 12克；防风 12克；附子 10克（炮）】；
寒湿已趋热化，可予白虎加苍术汤【知母180克 甘草(炙)60克 石膏500克 苍术90克 粳米90克 】，或选用热证诸方。
由于风湿痹每见热与风邪相搏，或湿遏热郁，故总当配伍辛通之品以助疏散宣化，分消三气，不得误认为必具寒热错杂之证，方能配合辛散宣通，如石膏之分别与桂枝、麻黄、苍术配伍，即寓此意。
常用祛风药有桂枝、防风、秦艽、羌活；散寒药用川乌、草乌、麻黄、细辛；除湿药有独活、苍术、木防己、、蚕砂；清热药有石膏、知母、黄柏、忍冬藤等。
2、頑痹化痰祛瘀，当用虫类搜剔
頑痹虽属久病，但未必皆虚，反因三气与痰瘀互相搏结为患，外内合邪，愈益深伏骨骱，缠绵难愈。
痰瘀痹阻者，当审两者的偏盛配药。痰甚则肢体肿胀僵硬，重滞麻木；瘀甚则骨节刺痛，强直畸形。
祛瘀活血可取桃红饮【桃仁、红花、川芎、当归尾、威灵仙，煎好，加麝香少许冲服。】加穿山甲、土鳖虫、姜黄、乳香、没药；
 化痰通络用青州白丸子【半夏 210克（白好者，水浸洗过生用）；川乌头15克（去皮、脐，生用）；南星 90克（生）；白附子60克（生）《太平惠民和剂局方》卷一　。南星（生用.二两） 白附子（二两） 川乌头（去皮脐.半两） 半夏（白者水浸洗过.七两碾为细末，以生绢袋盛于井花水内，摆出沫者，更以手揉令出，以滓更研，再生绢袋摆净为度。于磁盆中日晒夜露，每旦换新水，搅而复澄。春五夏三秋七冬十日，去水晒干，如玉片。碎研以糯米粉煎粥清为丸，如绿豆大。《奇效良方》】。
 如关节漫肿而有积液，可加用小量控涎丹【甘遂去心、大戟去皮、白芥子等分。】祛痰消肿，日服1.5g，连服7~10日为一疗程。
 痰瘀痼结，深伏血络，非借虫类药不足以走窜入络，搜剔逐邪。前人所谓：“风邪深入骨骱，如油入面，非用虫蚁搜剔不克为功”即是此意。但虫类药功用同中有异，活血行瘀用炮山甲、土元，其中穿山甲“走窜之性无微不至”，尤善疗痹；搜风剔络，用全蝎、蜈蚣、，其中蜈蚣对僵挛肿痛又胜一筹；祛风除湿用乌梢蛇、白花蛇，乌梢蛇效虽略逊，而性平无毒；此外僵蚕之祛风痰 ，地龙之清络热，露蜂房之祛风毒，单味蚂蚁之温补强壮，均各有所长，临床应用当予以辨证选择。临证应用虫类药必须谨慎掌握、密切观察，切忌孟浪，以知为度，中病即止。因虫类药毕竟大都有毒或有小毒，有破气耗血伤阴之嫌，亦有部分患者对一些虫类药物产生过敏现象，故量不宜重，一般不易于持续久服，可间歇给药或数药交替选用，体虚者应与扶正药配合使用。亦有体虚患者或产后得病用之而痛反加剧者，更要预防过敏现象。
 3、久痹治本顾标，益肾补气养血
 久痹，寒伤阳气，热耗阴血，伤筋损骨，病及肝肾，正虚邪留，可见肝肾不足，气血虚痹证候，故当扶正祛邪，治本顾标。如外邪触发，病情活动，又需标本兼顾。
 尪痹日久，反复消长，多见骨质疏松及破坏，活动功能障碍，腰脊僵硬，关节强直变形，筋痿骨弱废用，胫瘦腿软而膝部肿大，舌淡脉细。治当赔补肝肾、强壮筋骨。
肝肾同源，补肾即可养肝，故扶正蠲痹尤重益肾。益肾当以温养精气、平补阴阳、强壮肾督为基础，忌燥热及滋润。独活寄生汤【独活 9克；寄生 6克；杜仲 6克；牛膝 6克；细辛 6克；秦艽 6克；茯苓 6克；桂心 6克；防风 6克；芎藭 6克；人参 6克；甘草 6克；当归 6克；芍药 6克；干地黄 6克】、三痹汤【川续断 30克；杜仲 30克（去皮；切，姜汁炒）；防风 30克；桂心 30克；华阴细辛 30克；人参 30克；白茯苓 30克；当归 30克；白芍药 30克；甘草 30克；秦艽 15克；生地黄 15克；川芎 15克；川独活 15克；黄耆 30克；川牛膝 30克】均属兼以祛邪之方。
若阴虚湿热，腰酸胫瘦足弱，筋骨萎软，又可参照虎潜丸之意处方：仙灵脾、生地黄、白芍药、鹿角片、炒杜仲、川续断、金狗脊、桑寄生、怀牛膝、鹿衔草、骨碎补、千年健、石楠藤等。
若气血虚痹，关节疼痛时轻时重，劳倦活动后为甚，神疲乏力，腰膝酸软，肌肤麻木，肌肉萎缩，舌淡红脉细。当益气固表、养血祛风。肌肤麻木不仁，用黄芪桂枝五物汤【黄芪 9g；芍药 9g；桂枝 9g；生姜 18g；大枣 4枚。】；
气血虚、血脉滞而风湿不尽用蠲痹汤【当归 45克（去土，酒浸一宿）；羌活 45克（去芦头）；姜黄 45克；白芍药 45克；黄芪 45克（蜜炙）；防风 45克（去芦头）；甘草 15克（炙）《杨氏家藏方》羌活 1钱；独活 1钱；桂心 5分；秦艽 1钱；当归 3钱；川芎 7分；甘草 5分（炙）；海风藤 2钱；桑枝 3钱；乳香 8分（透明）；木香 8分《医学心悟》当归(去芦，酒浸) 赤茯苓 黄耆(去芦) 片子姜黄 羌活各45克 甘草(炙)15克。上药哎咀。每服12克，用水220毫升，加生姜5片、枣子1枚，煎至160毫升，去滓温服，不拘时候。《重订严氏济生方》当归（去芦，酒浸）半两，羌活半两，甘草半两（炙），白术（炒）1两，芍药1两，附子（生，去皮脐）1两，黄耆（蜜炙）3钱，防风（去芦）3钱，姜黄3钱，薏苡仁3钱。上(口父)咀。每服3钱，水2盏，加生姜5片，枣子1个，漫火煎至1盏，取清汁服，不拘时候《魏氏家藏方》】。
药如当归、白芍、熟地、黄芪、白术、甘草等。由于气血痹阻，故可同时佐以行气活血之品，如红花、川芎、姜黄、鸡血藤、天仙藤之类。此即“气血流畅，痹痛自已”之意。
 4、注意病位、病证特点及辨证用药，谨慎掌握应用剧毒药物
      痹证病在肢体关节而部位不一，故应注意病位所在而选药。如痛在上肢项背用羌活、防风、葛根、片姜黄、桂枝；痛在下肢腰背用独活、防己、木瓜、蚕砂、川续断、牛膝；痛及全身关节筋脉，用松节、千年健、伸筋草、威灵仙、路路通。同时还应选用相应的藤类药物通络引经以增药效。如祛风通络用青风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络；清热通络用忍冬藤、桑枝；补虚和血通络用石楠藤、鸡血藤、天仙藤等。他如针对病机病证特点组合配药，亦有助于疗效的提高，如生熟地黄、仙灵脾、阴阳相济益肾而蠲痹；石楠藤、鹿衔草补虚而祛风湿；功劳叶、白薇治阴虚络热；鬼箭羽、凌霄花化瘀通络；苍耳子、蔓荆子祛风除湿；松节、天仙藤祛湿消肿；透骨草、威灵仙通利关节；漏芦、土茯苓清解湿毒等。
       雷公藤、昆明山海棠、青风藤、海风藤、川乌、草乌、番木鳖是目前公认的治疗尪痹的要药，但具有毒性甚或有大毒，临床应用必须权衡轻重，精确选用治疗量。番木鳖苦寒有大毒，善通经络，消肿散结止痛，治痹有专功；雷公藤苦有大毒，为治疗尪痹专药，持续服用过久，对肝肾功能及造血系统有损害，妇女可致闭经，故以间歇应用为宜。