基金销售业务资格申请及信息备案相关表格.docx

基金销售业务资格申请及信息备案相关表格

1、 证券投资基金销售业务资格申请表
2、 基金销售机构基本信息表
3、 独立基金销售机构法人股东基本情况表
4、 独立基金销售机构自然人股东（合伙人）基本情况表
5、 主要分支机构及基金销售业务负责人信息表
6、 基金销售管理人员基本情况表
7、 基金销售网点及销售人员信息表
8、 基金销售信息管理平台功能自查表
9、 基金销售机构内部控制情况自查表
10、 独立基金销售机构重大变更事项备案表
10a、独立基金销售机构重大变更事项备案表---新设分支机构
10b、独立基金销售机构重大变更事项备案表---变更经营范围
10c、独立基金销售机构重大变更事项备案表---注册资本或出资变更
10d、独立基金销售机构重大变更事项备案表---股东或合伙人变更
10e、独立基金销售机构重大变更事项备案表---高级管理人员变更
10f、独立基金销售机构重大变更事项备案表---取得基金从业资格人员少于10人
11、 基金销售结算资金专用账户备案表
12、 基金销售机构选择基金销售支付结算机构的备案表
13、 基金销售支付结算机构备案表
附件1：
组织机构代码：

证券投资基金销售业务资格申请表

销售机构名称
（加盖印章）：
填 表 日 期：

中国证券监督管理委员会
2011年9月制
一、承诺函

机构类型
序号
承诺事项
承诺
全部
1
本公司保证向中国证监会报送的所有申请材料真实、准确、完整、合规
□

商业银行
2
资本充足率符合国务院银行业监督管理机构的有关规定
□
3
最近三年内没有受到行政处罚或者刑事处罚
□

证券公司
4
净资本等财务风险监控指标符合中国证监会的有关规定
□
5
最近两年没有挪用客户资产等损害客户利益的行为
□
6
没有因违法违规行为正在被监管机构调查或者正处于整改期间
□
7
最近三年内没有受到行政处罚或者刑事处罚
□
8
没有发生已经影响或者可能影响公司正常运作的重大变更事项，或者诉讼、仲裁等其他重大事项
□

证券投资
咨询机构
9
最近三年没有代理投资人从事证券买卖的行为
□
10
没有因违法违规行为正在被监管机构调查，或者正处于整改期间
□
11
最近三年内没有受到行政处罚或者刑事处罚
□
12
没有发生已经影响或者可能影响公司正常运作的重大变更事项，或者诉讼、仲裁等其他重大事项
□

独立基金
销售机构
13
有限责任公司股东或者合伙企业合伙人符合本办法规定
□
14
没有发生已经影响或者可能影响公司正常运作的重大变更事项，或者诉讼、仲裁等其他重大事项
□
15
同意中国证监会对本机构合法合规、信贷情况等社会信用相关信息进行查核。
□
注：除承诺第1项外，商业银行还应承诺2、3项，证券公司还应承诺4-8项，证券投资咨询机构还应承诺9-12项，独立基金销售机构还应承诺13-15项。

机构名称：
（加盖公章）

法定代表人：

日期：____年__月__日
二、基金销售资格申请报告
1、申请日期（ 年 月 日）
2、申请报告文号（ ）
3、申请报告 [上传附件]
4、独立基金销售机构拟变更名称（ ）
5、独立基金销售机构拟变更名称预先核准通知书复印件[上传附件]
注：第4、5项仅适用于独立基金销售机构。

三、机构基本信息
1、组织机构代码（ ）
2、组织机构代码证复印件 [上传附件]
3、营业执照注册号（ ）
4、营业执照副本复印件[上传附件]
5、主体资格许可证复印件[上传附件]
注：（1）第5项仅适用于商业银行、证券公司、证券投资咨询机构；
（2）第2、4、5项应当显示证件的正面全貌，清晰度不应小于1024x768。
6、法定代表人（执行事务合伙人）（ ）
7、注册地址（ 省）（ 市）（ ）
8、主要经营活动地址（ 省）（ 市）（ ）
9、联系人（ ）
10、联系电话（ ）
11、客服电话（ ）
12、机构网站地址（ ）
13、机构网站IP地址（ ）
14、机构网站网络内容服务商（ICP）备案号（ ）
15、是否有官方微博？□是 □否
如选“是”，请列明微博地址（ ）
16、注册资本（ 万元）
17、成立时间（ 年 月 日）
18、经营范围（ ）
19、股东（出资人）情况
序号
股东（出资人）名称
组织机构代码（身份证件号码）
出资额（万元）
持股（出资）占比（%）
独立基金销售机构股东（出资人）基本情况表

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件
注：（1）商业银行、证券公司和证券投资咨询机构请填写前十大股东的情况；独立基金销售机构请填写全部股东（出资人）情况。
（2）以有限责任公司形式设立的独立基金销售机构每一名法人股东请填写附件3《独立基金销售机构法人股东基本情况表》，以有限责任公司形式设立的独立基金销售机构每一位自然人股东和以合伙企业形式设立的独立基金销售机构的每一位合伙人请填写附件4《独立基金销售机构自然人股东（合伙人）基本情况表》，并上传。
20、独立基金销售机构股东与关联方关系说明[上传附件]
注：应说明各股东与其关联企业之间的关联关系并提供示意图，关联关系应追溯到股东的实际控制人、最终权益持有人。
21、独立基金销售机构拟变更的公司章程（合伙人协议）[上传附件]

四、商业计划书
1、商业计划书文件 [上传附件]
注：文件应当是Word或PDF文档，文件大小限制在2MB以下。
序号
计划书内容
是否包含前述内容
2
公司概况
□是 □否
3
其他理财产品的销售情况（可选项）
□是 □否
4
商业模式
□是 □否
5
管理团队
□是 □否
6
市场、行业分析
□是 □否
7
公司战略及发展规划
□是 □否
8
财务预测
□是 □否
9
风险及控制
□是 □否

五、财务状况说明及最近三年的审计报告
1、财务状况说明
最近三个会计年度
（ ）年
（ ）年
（ ）年
总资产（万元）

净资产（万元）

总收入（万元）

经营利润（万元）

净利润（万元）

审计报告
上传附件
上传附件
上传附件
会计师事务所名称

会计师事务所所在地

会计师事务所营业执照复印件
上传附件
上传附件
上传附件
签字会计师（负责人或合伙人）姓名

注册会计师执业证书复印件
上传附件
上传附件
上传附件
签字会计师姓名

注册会计师执业证书复印件
上传附件
上传附件
上传附件
是否无保留意见
□是 □否
□是 □否
□是 □否

注：如果以上答案为“否”，请填写下面的内容
保留意见的内容
上传附件
上传附件
上传附件
机构对保留意见的说明
上传附件
上传附件
上传附件
法律意见书中对保留意见的说明
上传附件
上传附件
上传附件
注：独立基金销售机构成立不足3年的，请自成立时的会计年度开始填写。
2、（本条适用商业银行）请根据最近一个审计年度的数据填写：
（1） 净资本（　万元）
（2） 资本充足率（ ）%
（3） 核心资本充足率（ ）%
（4） 不良贷款率（ ）%
（5） 拨备覆盖率（ ）%
（6） 监管评级（ ）
3、（本条适用证券公司）
（1）最近一个月的净资本表[上传附件]
（2）监管评级（ ）
4、可能影响财务状况的重大相关事项说明 （ ）

六、机构设置及网点情况
1、基金销售相关部门结构图及基金销售业务相关职能说明[上传附件]
2、负责基金销售管理的主要部门（ ）
如以上部门不为一级部门，请填写其所属一级部门：（ ）
注：独立销售机构选填。
3、负责销售人员管理的部门（ ）
4、负责基金研究的部门（ ）
5、负责资金清算的部门（ ）
6、负责宣传推介材料审核的部门（ ）
7、负责信息系统技术支持的部门（ ）
8、负责信息系统运营维护的部门（ ）
9、负责监察稽核的部门（ ）
10、负责监管数据报送的部门（ ）
11、主要分支机构数量（ ）
注：“主要分支机构”包括商业银行一级分行，证券公司、证券投资咨询机构、独立基金销售机构的分支机构及相关营业场所。
12、从事基金销售业务的网点数量（ ）

七、人员情况
1、取得基金从业资格的人数（ ）
2、取得基金销售资格的人数（ ）
3、负责基金销售业务部门的人数（ ）
注：独立销售机构选填。
4、负责基金销售业务部门取得基金从业资格的人数（ ）
注：独立销售机构选填。
5、总部基金销售业务管理人员基本情况
序号
类型
姓名
部门
职务
办公电话
移动电话
传真
邮箱
证件类型
证件号码
基金销售管理人员基本信息表
1
负责基金销售业务部门的管理人员

上传附件
2
以上部门不为一级部门时,所属一级部门的高级管理人员

无
3
负责基金销售业务的高级管理人员

证券投资咨询机构上传附件
4
独立基金销售机构的高级管理人员（1）

上传附件
4
独立基金销售机构的高级管理人员（2）

上传附件
4
独立基金销售机构的高级管理人员（…）

上传附件
5
基金销售数据报送人(1)

无
6
基金销售数据报送人(2)

无
注：（1）“基金销售管理人员”包括：商业银行、证券公司负责基金销售业务部门的管理人员、证券投资咨询机构负责基金销售业务的高级管理人员和负责基金销售业务部门的管理人员、独立基金销售机构的高级管理人员。基金销售管理人员需填写附件6《基金销售管理人员基本情况表》，并上传。
（2）商业银行、证券公司、证券投资咨询机构填写第1、2、3、5、6项，独立基金销售机构填写第4、5、6项。
6、主要分支机构及基金销售业务负责人员信息[上传附件]
注：（1）请填写附件5《主要分支机构及销售业务负责人信息表》，并上传。
（2）“主要分支机构”包括商业银行一级分行，证券公司、证券投资咨询机构、独立基金销售机构的分支机构及相关营业场所。
7、从事基金销售业务的网点及基金销售业务人员信息[上传附件]
注：请填写附件7《基金销售网点及销售人员信息》，并上传。
8、基金销售相关人员培训人次（ ）
9、基金销售相关培训记录
培训时间
培训内容
主讲机构（人员）
参加人数
学时

八、基金销售信息系统软硬件及技术设施说明
1、基金销售信息系统软硬件及信息系统功能说明 [上传附件]
2、基金销售信息系统系统集成、应用开发、运营维护、设备托管、网络通信、技术咨询等专业服务的建设实施和技术外包情况说明 [上传附件]
3、基金销售信息系统联网测试报告
 （1）销售机构总部与分支机构之间基金销售信息系统联网测试报告 [上传附件]
 （2）销售机构基金销售信息系统与基金注册登记数据中央交换平台之间联网测试报告 [上传附件]
 （3）销售机构基金销售信息系统与基金注册登记机构（基金管理公司）之间联网测试报告 [上传附件]
 （4）销售机构基金销售信息系统与基金注册登记机构（中国证券登记结算有限责任公司）之间联网测试报告 [上传附件]
4、请填写附件8《基金销售信息管理平台系统功能自查表》，并[上传附件]。
5、最近一年内基金销售机构信息技术系统是否发生过重大技术故障情况的说明 [上传附件]

九、基金销售结算资金的管理
1、基金销售结算资金是否设立专用账户管理？ □是 □否
2、基金销售结算资金专用账户的个数（ ）
3、请填写附件11《基金销售结算资金专用账户备案表》，并[上传附件]。
4、是否选择商业银行或支付机构为基金销售业务提供支付服务？□是 □否
如选“是”，请填写附件12《基金销售机构选择基金销售支付结算机构的备案表》，并[上传附件]。
5、商业银行基金销售结算资金的管理部门（ ）
6、商业银行基金销售结算资金的监督部门（ ）
注：银行类基金销售机构填写第1、2、4、5、6项。非银行类基金销售机构填写第1、2、3、4项。

十、律师出具的法律意见书
1、律师出具的法律意见书文本[上传附件]
2、出具法律意见书的律师事务所名称（ ）
3、出具法律意见书的律师事务所执业许可证复印件[上传附件]
4、组织机构代码（ ）
5、组织机构代码证复印件[上传附件]
6、签字律师基本情况
序号
姓名
身份证件类型
身份证件号码
执业证书编号
执业证书复印件

[上传附件]

[上传附件]
7、律师是否就下述事项出具意见
序号
事项
是否就此问题出具意见
是否符合资格申请条件
核查方法
其他需要说明的情况

具有健全的治理结构
□是 □否
□是 □否

具有完善的内部控制和风险管理制度，符合《基金销售内部控制指导意见》的要求
□是 □否
□是 □否

财务状况良好，运作规范稳定
□是 □否
□是 □否

有与基金销售业务相适应的营业场所、安全防范设施和其他设施
□是 □否
□是 □否

有安全、高效的办理基金发售、申购和赎回等业务的技术设施，符合《基金销售机构信息管理平台管理规定》的要求
□是 □否
□是 □否

制定了完善的资金清算流程，资金管理符合中国证监会有关要求
□是 □否
□是 □否

有评价基金投资人风险承受能力和基金产品风险等级的方法体系，符合《基金销售适用性指导意见》的要求
□是 □否
□是 □否

制定了完善的业务流程、销售人员执业操守、应急处理措施等基金销售业务管理制度，符合《基金销售机构内部控制指导意见》的要求
□是 □否
□是 □否

有符合法律法规要求的反洗钱内部控制制度
□是 □否
□是 □否

从事基金销售业务的人员（含高级管理人员）是否符合中国证监会的要求
□是 □否
□是 □否

有专门负责基金销售业务的部门
□ 是 □否
□不适用
□是 □否

合法合规情况
□是 □否
□是 □否

没有发生已经影响或者可能影响公司正常运作的重大变更事项，或者诉讼、仲裁等其他重大事项
□ 是 □否
□不适用
□是 □否

资本充足率或净资本等财务风险监控指标
□ 是 □否
□不适用
□是 □否

注册资本情况
□ 是 □否
□不适用
□是 □否

持续经营情况
□ 是 □否
□不适用
□是 □否

有符合规定的组织形式、组织名称、组织机构和经营范围
□ 是 □否
□不适用
□是 □否

股东（合伙人）情况
□ 是 □否
□不适用
□是 □否

十一、基金销售业务管理制度
1、是否制定基金销售业务基本管理制度？□是 □否
2、是否具有包含基金销售业务操作流程的管理制度？□是 □否
3、是否具有包含基金销售业务资金清算流程的管理制度？ □是 □否
4、是否具有包含基金销售业务账户的管理制度？□是 □否
5、是否具有包含基金销售业务销售适用性的管理制度？□是 □否
6、是否制定反洗钱内部控制制度？□是 □否
7、是否具有包含基金销售人员行为规范的制度？□是 □否
8、是否具有包含基金销售业务客户服务标准的制度？□是 □否
9、请填写附件9《基金销售机构内部控制自查表》，并上传附件。

十二、基金销售业务基本管理制度
1、基金销售业务基本管理制度[上传附件]
序号
问题
制度条款（请填写公司内部制度名称和相应条目）
内容描述
2
基金销售业务在内部各部门的职责分工

3
网点设置和分支机构的管理
（ ）
□不适用
（ ）
□不适用
4
基金销售人员的管理

5
基金销售业务的激励政策

6
基金销售异常交易的监控、记录和报告

7
对基金销售会计系统内部控制

8
对基金销售信息技术内部控制

9
员工行为规范

10
客户服务标准

11
基金宣传推介材料管理

12
基金销售业务信息揭示的管理

13
客户投诉处理体系

14
基金销售业务资料档案管理

15
基金销售业务应急处理措施

16
基金销售业务监察稽核控制

17、投资人权益须知样本[上传附件]
18、销售协议样本[上传附件]
19、销售协议样本中是否包含持续服务责任？ □是 □否
20、基金销售机构风险控制中涉及的主要风险有哪些？（ ）

十三、基金销售业务操作流程
1、基金销售业务操作流程[上传附件]
序号
问题
制度条款（请填写公司内部制度名称和相应条目）
内容描述
2
客户身份识别的操作流程

3
基金交易账户签约、解约操作流程

4
基金账户开立、销户操作流程

5
基金账户登记、撤销操作流程

6
基金认购操作流程

7
基金申购操作流程

8
基金赎回操作流程

9
基金转换操作流程

10
基金定期定额投资操作流程

11
基金分红方式设置与变更操作流程

12
基金转托管操作流程

13
非交易过户等被动接受类业务的操作流程

14
投资人交易失败的处理流程

15
客户投诉的处理流程

16
自助交易系统操作流程
（ ）
□不适用
（ ）
□不适用
17、业务凭证样本[上传附件]

十四、基金销售业务资金清算流程
1、基金销售业务资金清算流程[上传附件]
序号
问题
制度条款（请填写公司内部制度名称和相应条目）
内容描述
2
总部与分支机构资金清算流程

3
基金认购资金清算流程

4
基金申购资金清算流程

5
基金赎回资金清算流程

6
基金分红资金清算流程

7、资金交收时间的约定是否符合法律法规的要求？□是 □否

十五、账户管理制度
1、基金销售业务账户管理制度[上传附件]
序号
问题
制度条款（请填写公司内部制度名称和相应条目）
内容描述
2
投资人基金交易账户的管理

3
投资人基金账户的管理

4
基金销售结算资金专用账户的管理

十六、销售适用性制度
1、销售适用性管理制度[上传附件]
2、对基金管理人进行审慎调查的方式和方法（ ）
3、对基金产品风险评价的主体
□自己评价　 部门名称（　）
□第三方评价　 机构名称（　） 协议上传[上传附件]
4、基金产品风险等级划分（ ）
5、基金投资人风险承受能力的类型划分（ ）
6、基金投资人风险承受能力调查问卷[上传附件]
7、对基金产品和基金投资人进行匹配的方法（ ）

十七、反洗钱内部控制制度
1、反洗钱内部控制制度[上传附件]
2、负责反洗钱工作的部门（　）
3、客户身份识别措施（ ）
4、客户资料和交易记录保存措施（　）
5、可疑交易识别、分析和报告措施（　）

十八、其他需要补充说明的事项（ ）
附件2：
组织机构代码：

证券投资基金销售机构基本信息表

销售机构名称
（加盖印章）：
填 表 日 期：

中国证券监督管理委员会
2011年9月制
一、基金销售资质信息
1、基金销售业务资格批准文号（ ）
2、基金销售业务资格批准时间（ 年 月 日）
3、基金销售机构代码（ ）

二、机构基本信息：
1、法定代表人（ ）
2、注册地址（ 省）（ 市）（ ）
3、办公地址（ 省）（ 市）（ ）
4、联系人（ ）
5、联系电话（ ）
6、客服电话（ ）
7、机构网站地址（ ）
8、机构网站IP地址（ ）
9、机构网站网络内容服务商（ICP）备案号（ ）
10、是否有官方微博？□是 □否
如选“是”，请列明微博地址（ ）
11、注册资本（ 万元）
12、成立日期（ 年 月 日）
13、经营范围（ ）
14、股东（出资人）情况（非公开信息）
序号
股东（出资人）名称
组织机构代码（身份证件号码）
出资额（万元）
持股（出资）占比（%）
独立基金销售机构股东（出资人）基本情况表

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件

上传附件
注：（1）商业银行、证券公司和证券投资咨询机构请填写前十大股东的情况；独立基金销售机构请填写全部股东（出资人）情况。
（2）以有限责任公司形式设立的独立基金销售机构每一名法人股东请填写附件3《独立基金销售机构法人股东基本情况表》，以有限责任公司形式设立的独立基金销售机构每一位自然人股东和以合伙企业形式设立的独立基金销售机构的每一位合伙人请填写附件4《独立基金销售机构自然人股东（合伙人）基本情况表》，并上传。

三、机构设置及网点情况（非公开信息）
1、负责基金销售管理的主要部门：（ ）
如以上部门不为一级部门，请填写其所属一级部门：（ ）
2、负责基金销售业务部门的人数（ ）
3、负责基金销售业务部门取得基金销售从业资格的人数（ ）
注：第1-3项 独立基金销售机构可填写公司情况
4、主要分支机构数量（ ）
注：“主要分支机构”包括商业银行一级分行，证券公司、证券投资咨询机构、独立基金销售机构的分支机构及相关营业场所。
5、从事基金销售业务的网点数量（ ）

四、基金销售业务管理人员信息
1、总部基金销售业务管理人员基本情况（非公开披露信息）
序号
类型
姓名
部门
职务
办公电话
移动电话
传真
邮箱
证件类型
证件号码
基金销售管理人员基本信息表
1
负责基金销售业务部门的管理人员

上传附件
2
以上部门不为一级部门时,所属一级部门的高级管理人员

无
3
负责基金销售业务的高级管理人员

证券投资咨询机构上传附件
4
独立基金销售机构的高级管理人员（1）

上传附件
4
独立基金销售机构的高级管理人员（2）

上传附件
4
独立基金销售机构的高级管理人员（…）

上传附件
5
基金销售数据报送人(1)

无
6
基金销售数据报送人(2)

无
注：（1）“基金销售管理人员”包括：商业银行、证券公司负责基金销售业务部门的管理人员、证券投资咨询机构负责基金销售业务的高级管理人员和负责基金销售业务部门的管理人员、独立基金销售机构的高级管理人员。基金销售管理人员需填写附件6《基金销售管理人员基本情况表》，并上传。
（2）商业银行、证券公司、证券投资咨询机构填写第1、2、3、5、6项，独立基金销售机构填写第4、5、6项。
2、主要分支机构及基金销售业务负责人员信息[上传附件]
注：（1）请填写附件5《主要分支机构及销售业务负责人信息表》，并上传。
（2）“主要分支机构”包括商业银行一级分行，证券公司、证券投资咨询机构、独立基金销售机构的分支机构及相关营业场所。
3、从事基金销售业务的网点及基金销售业务人员信息[上传附件]
注：请填写附件7《基金销售网点及销售人员信息》，并上传。

五、基金销售结算资金的管理（非公开信息）
1、基金销售结算资金是否设立专用账户管理？□是 □否
2、基金销售结算资金专用账户的个数（ ）
3、请填写附件11《基金销售结算资金专用账户备案表》，并[上传附件]。
4、是否选择商业银行或支付机构为基金销售业务提供支付服务？ □是 □否
如选“是”，请填写附件12《基金销售机构选择基金销售支付结算机构的备案表》，并[上传附件]。
5、商业银行基金销售结算资金的管理部门（ ）
6、商业银行基金销售结算资金的监督部门（ ）
注：银行类基金销售机构填写第1、2、4、5、6项。非银行类基金销售机构填写第1、2、3、4项。

六、经营情况 （非公开信息）
1、基本财务状况
（1）总资产（ 万元）
（2）净资产（ 万元）
（3）总收入（ 万元）
（4）经营利润（ 万元）
（5）净利润（ 万元）
（6）资本充足率（ ）%（注：本条适用商业银行）
（7）核心资本充足率（ ）%（注：本条适用商业银行）
（8）上年末的净资本表[上传附件] （注：本条适用证券公司）
（9）独立基金销售机构财务报表[上传附件]
2、基金销售情况
（1）认购费收入（ 元）
（2）申购费收入（ 元）
（3）赎回费收入（ 元）
（4）转换费收入（ 元）
（5）销售服务费收入（ 元）
（6）客户维护费收入（ 元）
3、上年是否因违法违规行为受到行政处罚？□是 □否
如选“是”，请详细说明（ ）

附件3：
独立基金销售机构法人股东基本情况表

本机构承诺符合《基金销售管理办法》有关独立基金销售机构法人股东的条件；确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；同意中国证监会对本机构合法合规、信贷情况等社会信用相关信息
进行查核。
机构签章： 日期：

一、基本情况
1、股东名称（ ）
2、组织机构代码（ ）
3、组织机构代码证复印件[上传附件]
4、注册资本（ 万元）
5、近三年曾用名（ ）
6、注册地址（ 省）（ 市）（ ）
7、办公地址（ 省）（ 市）（ ）
8、成立时间（ 年 月 日）
9、营业执照注册号（ ）
10、营业执照复印件[上传附件]
11、组织形式（ ）
12、法定代表人（ ）
a、身份证件类型
□中国居民身份证
□外国护照
□台湾同胞来往大陆通行证(只适用于台湾地区人员) 
□港、澳地区居民来往内地通行证(只适用于港、澳地区人员) 
□其他（ ）（请列明）
b、身份证件号码（ ）
c、身份证明复印件[上传附件]
13、经营范围（ ）
14、是否从事金融相关业务？□是 □否
如选“是”，请具体说明以下问题：
序号
业务种类
是否从事此类业务
具体说明
1
基金管理
□是 □否

2
其他资产管理
□是 □否

3
银行业务
□是 □否

4
保险业务
□是 □否

5
支付业务
□是 □否

6
证券业务
□是 □否

7
证券投资咨询
□是 □否

8
其他投资咨询
□是 □否

9
提供金融信息、金融数据处理和相关软件
□是 □否

10
其他金融相关服务
□是 □否

15、其股东或实际控制人是否从事基金相关业务？□是 □否
如选“是”，请具体说明（ ）
注：请说明其从事业务的具体情况、潜在的利益冲突或可能的关联交易。
16、其自然人股东或实际控制人是否在基金业务相关机构（含基金管理公司、基金托管银行、基金销售机构、基金注册登记机构、基金评价机构、基金销售相关机构等）任职？□是 □否
如选“是”，请具体说明（ ）

二、 财务状况说明及最近三年的审计报告
最近三个会计年度
（ ）年
（ ）年
（ ）年
总资产（万元）

净资产（万元）

总收入（万元）

经营利润（万元）

净利润（万元）

审计报告
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会计师事务所名称

会计师事务所所在地

会计师事务所营业执照复印件
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签字会计师（负责人或合伙人）姓名

注册会计师执业证书复印件
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签字会计师姓名

注册会计师执业证书复印件
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是否无保留意见
□是 □否
□是 □否
□是 □否

注：如果以上答案为“否”，请填写下面的内容
保留意见的内容
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机构对保留意见的说明
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法律意见书中对保留意见的说明
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三、合法合规及诚信情况
1、最近三年是否受到过刑事处罚？□是 □否
如选“是”，请具体说明（ ）
2、最近三年是否受到过金融监管、行业监管、工商、税务等行政管理部门的行政处罚？□是 □否
如选“是”，请具体说明（ ）
3、最近三年在自律管理（行业协会）、商业银行等机构是否存在不良记录？□是 □否
如选“是”，请具体说明（ ）
4、是否因违法违规行为正在被监管机构调查或者正处于整改期间？□是 □否
如选“是”，请具体说明（ ）
附件4：
独立基金销售机构自然人股东（合伙人）
基本情况表

本人承诺符合《基金销售管理办法》有关自然人参与设立独立基金销售机构的条件；确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；同意中国证监会对本机构合法合规、信贷情况等社会信用相关信息进行查核。

声明人签字： 日期：

一、基本情况
1、股东（合伙人）姓名（ ）
2、证件类型 □身份证
3、证件号码（ ）
4、身份证明复印件[上传附件]
3、性别 □男 □女
4、联系电话（ ）
5、电子邮箱（ ）
6、出资额（ 万元）
7、持股（出资）比例（ ）
8、是否从事金融相关业务？□是 □否
如选“是”，请具体说明以下问题：
序号
业务种类
是否从事此类业务
具体说明
1
基金管理
□是 □否

2
其他资产管理
□是 □否

3
银行业务
□是 □否

4
保险业务
□是 □否

5
支付业务
□是 □否

6
证券业务
□是 □否

7
证券投资咨询
□是 □否

8
其他投资咨询
□是 □否

9
提供金融信息、金融数据处理和相关软件
□是 □否

10
其他金融相关服务
□是 □否

9、是否在基金业务相关机构（含基金管理公司、基金托管银行、基金销售机构、基金注册登记机构、基金评价机构、基金销售相关机构等）任职？□是 □否
如选“是”，请具体说明（ ）

二、简历
1、最高学历（ ）
2、毕业学校（ ）
3、工作经历
序号
起始
时间
截止
时间
工作
单位
所属
行业
所属
部门
担任
职务
职务
性质
证明文件类型
证明文件上传

□银行
□证券
□基金
□保险
□其他金融
□其他行业

□高级管理人员
□业务部门管理人员
□其他部门管理人员
□其他
□工作单位证明
□相关行业协会的注册信息证明
□律师意见书
□无

注：工作经历从开始工作时填写至申请日，起止时间须具体到月；证明文件可为单位证明、相关行业协会的注册信息、律师意见书。上述证明文件至少应证明申请人有从事证券、基金或者其他金融业务10年以上或者证券、基金业务部门管理5年以上或者担任证券、基金行业高级管理人员3年以上的工作经历。

三、合法合规及诚信情况
1、最近三年是否受到过刑事处罚？□是 □否
如选“是”，请具体说明（ ）
2、最近三年是否受到过行政处罚（金融监管、行业监管、工商、税务 等行政管理部门的行政处罚？□是 □否
如选“是”，请具体说明（ ）
3、在自律管理（行业协会）、商业银行等机构是否存在不良记录？□是 □否
如选“是”，请具体说明（ ）
4、是否有到期未清偿的债务？□是 □否
如选“是”，请列明金额（ ），并具体说明（ ）。
5、最近三年是否存在其他重大不良诚信记录？□是 □否
如选“是”，请具体说明（ ）