拔牙前的准备及后续.doc

拔牙前的准备
（一）术前准备 术前详细询问病史，包括既往麻醉、拔牙或其他手术史，是否有药物过敏史，术中及术后的出血情况。患者的全身情况，是否有拔牙禁忌症，必要时应进行化验以及药物过敏实验等检查。
根据患者的主诉，检查要拔除的患牙是否符合拔牙适应症，同时还应进一步作口腔全面检查，注意牙位、牙周情况以及牙齿破坏的程度。向患者介绍病情，拔牙的必要性，拔牙术的难易程度，术中及术后可能出现的情况，以及牙拔除后的修复修复问题等。在征求患者的意见，使其积极主动的配合手术后，方可作出治疗计划。
一般每次只拔除一个象限内的牙齿，如一次要拔除多个牙齿，要根据患者的全身情况、手术的难易程度、以及麻醉的方法等。通常先拔除上颌牙再拔除下颌牙，先拔后面的牙齿再拔前面的牙齿。
（二）患者体位 合适的体位应该是使患者舒服、放松，同时便于术者操作。拔牙时患者大多采用坐位。拔上颌牙时，患者头后仰，张口时上颌牙的颌平面与地面成45°~60°角，上颌与术者的肩部同高，或根据术者的习惯进行调整。拔下颌牙时，患者端坐，椅位放低，张口时下颌牙的颌平面与地面平行，下颌与术者的肘部平齐。不能坐的患者可采用半卧位，但注意防止拔下的牙和碎片掉入患者的气管内。拔除下前牙术者位于患者的右后方外，拔其余牙一般术者位于患者的右前方。
（三）手术区准备 口腔内有很多种细菌存在，不可能完全达到无菌要求，但不能因此而忽视无菌操作。手术前嘱患者反复漱口，如牙结石多，应先进行洁牙。口腔卫生不好的患者，应先用3%过氧化氢液棉球擦拭牙齿，然后漱净，或用1：5000的高锰酸钾液冲洗术区。
口内手术区和麻醉进针点用1%或2%碘酒消毒，因碘酊对口腔黏膜有刺激性，不宜大面积涂抹，消毒直径在1-2cm范围内即可。复杂牙需切开缝合者，要用75%酒精消毒口周及面下1/3的皮肤，在颈前和胸前铺消毒巾或铺孔巾。
（四） 器械准备 除常规牙科检查器械，口镜、镊子、探针外，根据需要拔除牙齿选择相应的牙钳和牙挺，同时准备牙龈分离器和刮匙。如需作翻瓣、劈冠、分根、去骨或进行牙槽突修整的病例，则应准备手术刀、剪、骨膜分离器、带长钻头的涡轮机、骨凿、锤、咬骨钳、骨锉、持针器、血管钳、组织钳以及缝针、缝线等。

术中并发症
（一）软组织损伤 牙龈组织撕裂伤最常见。在安放牙钳之前，分离牙龈不彻底，安放牙钳时，钳喙咬住牙龈，在摇动、旋转和牵引时牙龈仍于患牙附着而将其撕裂。使用牙挺时，未掌握好支点，用力不当，缺乏保护，导致牙挺滑脱刺伤口腔软组织。使用牙钳夹持时，未将口角牵开，牙钳的关节夹住下唇而导致下唇损伤。翻瓣手术时，切开的深度不够，瓣过小，导致粘骨膜瓣的撕裂等。
防治：拔牙前认真仔细的分离牙龈；安放牙钳时，钳喙紧贴牙面推向牙颈部，避免夹住牙龈；同时注意上下唇是否被牙钳夹住，操作时用左手防护；使用牙挺时注意掌握好指点，缓慢加力，左手加以保护，防止牙挺滑脱；翻瓣手术应设计足够大小的龈瓣，切开要深达骨面。如发生软组织撕裂伤应仔细复位缝合，防止术后出血。
（二） 牙根折断 断根是拔牙术的常见并发症。因牙齿龋坏严重、根尖弯曲、根分叉大、根肥大、牙根与牙槽骨粘连等牙齿本身的原因，或术者拔牙操作不当，如牙钳安放不当、用力不当、牵引方向不当等而造成断根。
防治：术者在熟悉牙根解剖的基础上，按正规操作。对有可能存在牙根解剖异常或病理改变者，需拍摄X
线片检查，同时向患者交代清楚。如发现牙根折断，则根据断根的情况，用适当的方法拔除断根。
（三） 牙槽骨损伤 在牙槽骨薄弱的部位以及牙与牙槽骨板发生粘连时，由于拔牙过程中用力不当，可造成牙槽骨折断。在上下前牙唇侧骨板薄，上颌第一磨牙根分叉明显，摇动幅度大，上颌第三磨牙后方的上颌结节骨质疏松，下颌第三磨牙舌侧骨板薄，均为牙槽骨折的多发部位及原因。
防治：上下前牙拔除比较容易，不要过度用力，尽量避免损伤牙槽骨。上颌第三磨牙拔除使用牙挺时，如为远中阻力，不应强行用力，拍摄X线片后，再决定手术方法。下颌第三磨牙在劈冠和使用牙挺时，应注意用力的方向和大小，避免损伤舌侧骨板。如发现有牙槽骨折断时，不要强行拉出，应先剥离粘骨膜后，再将骨板取出。如骨板与牙齿无粘连，而且骨板与粘骨膜相连，可将其复位缝合。
（四）口腔上颌窦交通 上颌第二前磨牙，第一、二磨牙的根尖距上颌窦底很近，有的仅隔一层薄的骨板，有时甚至只有上颌窦粘膜相隔。当上颌后牙断根后，取根易将牙根推入上颌窦内，或根尖有炎症，拔牙后出现上颌窦与口腔交通。
防治：当拔除上颌后牙时，术前仔细观察X线片，了解牙根与上颌窦的关系，尽量避免断根。如出现断根，应仔细检查断根的情况，在视野清楚的情况下插入根挺，用力的方向不要垂直，楔力与旋转力结合。如牙根与牙槽骨有粘连，薄刃的根尖挺不易插入时，可考虑用翻瓣去骨取根法。如断根被推入上颌窦内，一般很难取出。对于有根尖病变的牙槽窝不必搔刮，需清除肉芽组织时，应用刮匙紧贴牙槽窝插入，轻轻地刮除肉芽组织。如怀疑上颌窦与口腔交通，可让患者鼻腔鼓气，测试是否出现上颌窦底穿孔。如穿孔小于0.2cm，可按拔牙后的常规处理，压迫止血，待其自然愈合。同时嘱患者术后避免鼻腔鼓气和用吸管吸引，以免压力增加使血凝块脱落。一个月后复查，一般情况下可以愈合。如穿孔未愈合，也可等待创口的进一步缩小。半年后仍未愈合可考虑行上颌窦瘘孔修补术。
如断根被推入上颌窦内，一般很难取出。如窦底穿孔很大，可让患者改变头位，使其从牙槽窝内掉出，或用生理盐水冲洗，使其流出。如穿孔小或牙根在窦底黏膜之外，可不做处理，术后抗炎治疗，观察。
（五）其他损伤 牙拔除术中会遇到出血，神经损伤，颞下颌关节脱位以及下颌骨骨折等。术中出血过多可能与患者有凝血功能障碍的疾病、拔牙术中损伤血管有关。神经损伤最多见的是下颌第三磨牙拔除时，损伤下牙槽神经，导致下唇麻木。另外也可有舌神经、颊神经、鼻腭神经和颏神经的损伤。这些神经的损伤均与翻瓣去骨拔牙有关。有习惯性颞下颌关节脱位的患者拔牙时易发生脱位。有颌骨肿瘤特别是巨大囊肿的患者以及骨质疏松等疾病的患者，在拔除下颌阻生第三磨牙的过程中，易出现下颌骨骨折，但很少见。
防治：拔牙术前详细了解患者有无出血史，有无拔牙禁忌症。术中出血较多，应压迫止血，并给予相应的处理。拔除下颌阻生智齿时，应拍摄X线片，了解下颌管与牙根的关系，避免损伤神经。使用牙挺和劈冠时，避免用力过大，以免引起下颌骨骨折。熟悉神经解剖，翻瓣时避免手术切断神经。如切断神经应立即行端端吻合术。在拔牙过程中，尽量避免过长时间的大张口。如出现颞下颌关节脱位，应立即手法复位。对可能发生下颌骨病理性骨折的病例，术前应拍摄X线片，一旦发生下颌骨骨折，应按下颌骨骨折的治疗原则处理。
另外在临床上由于工作的疏忽，可发生拔错牙，所以，在拔牙之前要确定必须拔除的患牙，并向患者交代清楚。拔牙前，安放牙钳或插入牙挺时要再次核对。如出现拔错牙，应立即进行牙再植术，并向患者作好解释工作。

术后并发症
（一）拔牙后出血 在正常情况下，拔牙创压迫半个小时不会再出血。如在吐出消毒纱布棉卷后仍出血不止，或拔牙后第二天再次出血，则为拔牙后出血。拔牙后当时出血未停止是原发性出血，拔牙后第二天因其他原因发生出血是继发性出血。
出血的原因有全身因素和局部因素。全身原因包括各种血液疾病、高血压、肝胆疾病等；局部原因是牙龈撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窝内有肉芽组织或异物、血凝块脱落或继发感染等。
防治：术前详细询问病史，对有全身疾病的患者应请有关科的医师会诊，必要时转科治疗。拔牙操作应仔细，减小创口。拔牙创要认真处理，向患者及家属仔细交代拔牙后的注意事项。拔牙创口大、有出血倾向的患者，在拔牙创咬纱布棉卷半小时后，经检查无异常方可离开。发生拔牙后出血，首先应进行局部检查。一般可见到高出牙槽窝的血凝块，并有血液从血凝块的下方渗出。处理方法是：先清除高出牙槽窝的血凝块，检查出血部位，用生理盐水冲洗，局部外用止血药，再次压迫止血；如牙槽窝内有异物，可在局麻下彻底搔刮牙槽窝，让牙槽窝充满新鲜血液后，再压迫止血；出血明显，可在牙槽窝内填塞明胶海绵或碘仿纱条，然后将创口拉拢缝合。在局部处理后，与全身因素有关者需进行化验和对症处理，如输鲜血或输凝血因子等。
（二）拔牙创感染 一般牙拔除后不发生拔牙创感染，复杂牙拔除和阻生牙拔除易发生拔牙创感染，拔牙创感染分为急性感染、干槽症和慢性感染三种。
1. 急性感染 与拔牙局部创伤大，拔牙前有局部感染灶，患者有糖尿病等有关。多发生于拔牙后第2天，局部或面部疼痛、肿胀以及张口困难。阻生牙以及翻瓣去骨或创伤严重的病例术后12~24小时内可出现明显的面颊部肿胀以及疼痛反映，但在3~5天后可逐渐消退，不属于急性感染。
防治：拔牙术中坚持无菌操作，尽量减少手术创伤。有局部感染灶拔牙后严禁粗暴的搔刮，以免引起感染扩散。糖尿病患者在病情得到控制的前提下，才能进行拔牙。术前术后进行抗生素治疗。
2. 干槽症 是拔牙创急性感染的另一种类型，以下颌后牙多见，特别是下颌阻生第三磨牙。在正常情况下，即使是翻瓣去骨拔牙术，其创口的疼痛2~3天后会逐渐消失。如果拔牙2~3天后出现剧烈的疼痛，疼痛向耳颞部、颌下区或头顶部放射，用一般的止痛药物不能止痛，则可能发生了干槽症。临床检查可见牙槽窝内空虚，或有腐败变性的血凝块，呈灰白色。在牙槽窝壁覆盖的坏死物有恶臭，用探针可直接触及骨面并有锐痛。颌面部无明显肿胀，张口无明显受限，颌下可有淋巴结肿大、压痛。组织病理表现为牙槽窝壁的浅层骨炎或轻微的局限型骨髓炎。
防治：干槽症是细菌感染所致，所以术中应严格遵守无菌操作，减少手术创伤。一旦发生干槽症，治疗原则是彻底清创以及隔离外界对牙槽窝的刺激，促进肉芽组织的生长。
治疗方法是在阻滞麻醉下，用3%过氧化氢液清洗，并用小棉球反复擦拭牙槽窝，去除腐败坏死物质，直至牙槽窝干净、无臭味为止。然后再用氧化氢液、生理盐水冲洗，在牙槽窝内填塞碘仿纱条。为防止碘仿纱条脱落，还可将牙龈缝合固定一针。一般愈合过程为1-2周，8-10天后可取出碘仿纱条，此时牙槽窝壁上已有一层肉芽组织覆盖，并可逐渐愈合。
3. 慢性感染 主要是由局部因素所致，如牙槽窝内遗留残根、肉芽组织、牙石、碎牙片或碎骨片等异物，临床上表现为拔牙创经久不愈，留下一个小创口，创口周围牙龈组织红肿，可见少量脓液排出或有肉芽组织增生，一般无明显疼痛。
防治：牙拔除术后应仔细清理牙槽窝，特别是慢性根尖周炎的患牙，根尖炎性病灶不刮除干净，即可发生拔牙术后出血，也可形成慢性炎症而长期不愈。多根牙拔除时应防止残根遗留。如发生慢性感染，应拍摄X线片，了解牙槽窝内病变情况，是否有异物遗留，牙槽窝的愈合情况等，然后在局麻下，重新进行牙槽窝的刮治，让血液充满后，用消毒纱布棉卷压迫止血，并给予口服抗生素治疗。