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血液系统疾病
第一章、血液病学总论
【基本规定】
（1）掌握血液病的常见症状和体征；
（2）熟悉血液病的试验室检查；
（3）理解血液系统构造、功能及发育过程及血液病的防治。

Ø 血液病学(hematology):研究血液和造血组织的构造、功能及疾病的医学科学的一种独立分支学科。
【血液系统构造】
Ø 造血组织：骨髓、胸腺、淋巴结、肝脏、脾脏、胚胎及胎儿的造血组织。
Ø 造血功能：胚胎期：中胚叶造血期—卵黄囊
胎儿期：肝脾造血期—肝脏、脾脏
出生后（4周后）：骨髓造血期—骨髓、胸腺、淋巴结；
Ø *当骨髓储备局限性，需要额外造血，则会出现髓外造血（肝、脾等）
【血液系统疾病】
Ø 指原发（如白血病）或重要累及血液和造血器官的疾病。
Ø 分类：①红细胞疾病；②粒细胞疾病；③单核细胞和巨噬细胞疾病：恶性组织细胞病等；④淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤等。⑤造血干细胞疾病：再障、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等；⑥出血性及血栓性疾病：血管性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血以及血栓性疾病等；⑦脾功能亢进。
Ø 常见症状：贫血、发热、出血倾向、骨痛、肝/脾/淋巴结肿大、皮肤体现（瘙痒）
Ø 常见体征：皮肤黏膜颜色、黄疸、出血点、结节；胸骨压痛；有无肿块；
Ø 试验室检查：血常规、骨髓涂片、细胞化学染色骨髓和血细胞形态、免疫表型、细胞和分子遗传学（染色体检查、基因诊断）、骨髓活检病理组织学、淋巴结和肿块的穿刺涂片及切片的病理学检查、多种贫血的试验检查、出凝血试验等。
Ø 治疗：1.一般治疗、清除病因
2.保持正常血液成分和功能：补充造血所需、刺激造血、脾切除、成分输血
3.清除异常成分：化疗、放疗、诱导分化、免疫克制、抗凝/溶栓
4.靶向治疗、造血干细胞移植HSCT

第二章、贫血概论
【基本规定】
（1）掌握贫血的概念、贫血的分类。
（2）熟悉贫血的临床体现，贫血的试验室检查，贫血的诊断环节和治疗措施；
（3）理解贫血的病因和发病机制。
【概述】
Ø 贫血(anemia)：是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运送足够的氧至外周组织而产生的综合征。
Ø 临床上以血红蛋白(Hb)浓度(g/L)替代，我国规定贫血：海平面地区，成年男＜120，女＜110，孕妇＜100（WHO分别高10)；小朋友6岁如下＜110，6~14岁＜120。
Ø 影响原因：①血浆相对增多：妊娠、充血性心衰；②血浆相对减少：脱水（腹泻）、烧伤、糖尿病酸中毒；③血浆和红细胞量均减少：急性失血（Hb6h后开始下降）
【分类】
Ø 按进展速度：急性、慢性。
Ø 按红细胞形态：大细胞性(巨幼)、正常细胞性(再障)、小细胞低色素性(缺铁)
Ø 按血红蛋白浓度(g/L)：极重度＜30≤重度＜60≤中度≤90＜轻度
Ø 按发病机制&病因：①RBC生成减少：造血细胞、造血调整、造血原料局限性/运用障碍
②RBC破坏过多：溶血性贫血HA
③失血性贫血：急性失血、慢性失血（常合并缺铁性贫血）
【临床体现】见诊断部分
【诊断】
Ø 病史：现病史、既往史、家族史、营养史、月经生育史及危险原因暴露史
Ø 体检：皮肤、粘膜苍白程度，心率或心律变化，呼吸频度异常等；
贫血的伴随体现：溶血、出血、浸润、感染、营养不良、自身免疫等。
Ø 试验室检查：血常规、骨髓和贫血发病机制检查
【治疗】对症治疗&对因治疗

第三章、缺铁性贫血
【基本规定】
（1）掌握临床特性和防治措施。
（2）熟悉本病病因和发病机制。
（3）理解正常体内铁的代谢。
【概述】
Ø 缺铁性贫血(IDA)：由于体内贮存铁缺乏，血红素及血红蛋白合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。
Ø 流行病学：最常见，婴幼儿、育龄妇女、青少年发病率高；
Ø 铁代谢：
体内铁=功能状态铁(血红蛋白铁、转铁蛋白铁)+储存铁(铁蛋白、含铁血黄素)
正常造血约需20~25mg，重要来自衰老红细胞；维持铁平衡需摄入1~1.5mg（乳妇2~4）在十二指肠及空肠上段吸取入血，Fe2+经铜蓝蛋白氧化为Fe3+，再与转铁蛋白结合运送至组织，入胞后分离并还原为Fe2+，参与形成Hb；多出部分则以铁蛋白、含铁血黄素形式贮存；
【病因&发病机制】
Ø 病因：①需铁量增长而摄入局限性；②铁吸取障碍；③铁丢失过多
Ø 机制：①对铁代谢：贮铁指标减低、血清铁/装铁蛋白减少、组织/红细胞缺铁
②对造血系统：血红素合成减少，原卟啉不能结合，Hb减少，致低色素小细胞
③对组织：胞内铁依赖酶/含铁酶活性减少，影响精神、行为、体力等；
【临床体现】
Ø 原发病症状：消化性溃疡、肿瘤或痔疮所致黑便、血便或腹部不适；肠道寄生虫感染所致腹痛或大便性状变化；妇女月通过多；肿瘤性疾病的消瘦；血管内溶血的血红蛋白尿。
Ø 贫血体现：乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差；苍白、心率快；
Ø 组织缺铁体现：①精神行为异常：烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；②体力、耐力下降；③易感染；④小朋友生长发育缓慢、智力低下；⑤口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；⑥毛发干枯、脱落、皮肤干燥、皱缩；⑦趾（指）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者趾（指）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。
【试验室检查】
Ø 血象：小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）＜80fl；平均红细胞血红蛋白量（MCH）＜27pg；平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜32%。RBC体积小，中央淡染区体积扩大。
Ø 骨髓象：增生活跃，红系为主；有“核老浆幼”现象
Ø 铁代谢：血清铁/铁蛋白↓，总铁结合力↑，转铁蛋白饱和度↓，血清可溶性转铁蛋白受体sTfR↑＞8mg/L；骨髓小粒内含铁血黄素↓，幼红细胞铁小粒↓，铁粒幼细胞↓＜15%。
Ø 其他：游离原卟啉(FEP)↑，锌原卟啉(ZPP)↑，FEP/Hb>4.5ug/gHb；
【诊断&鉴别】
Ø 铁缺乏(iron depletion, ID)：①血清铁蛋白<12ug/L；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于15%；③血红蛋白及血清铁等指标尚正常。
Ø 红细胞内铁缺乏(IDE)：①ID 1+2；②转铁蛋白饱和度<15%；③FEP/Hb>4.5 ug/gHb；④血红蛋白尚正常。
Ø 缺铁性贫血(IDA)：①IDE的1+2+3；②小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100 g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%。
Ø 鉴别诊断：慢性病性贫血：铁代谢异常，贮铁增多，功能铁减少；
铁粒幼细胞性贫血：红细胞铁运用障碍，功能铁含量高；
海洋性贫血：家族史，溶血体现；
转铁蛋白缺乏症；
【治疗&防止】
Ø 原则：根除病因，补足贮铁
Ø 铁剂治疗：铁剂分无机铁(硫酸亚铁)和有机铁(右旋糖酐铁)，后者不良反应小；
首选：口服铁剂(FeSO4 0.3g, 3次/日)；餐后服用胃肠道反应小，易耐受，但吸取减少；
鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸取，茶、牛奶克制吸取。
次选：铁剂肌注(右旋糖酐铁)，量=（期望Hb浓度-患者Hb浓度）×0.33×体重；
Ø 防止：做好婴幼儿、青少年、妇女、慢性病患者的营养保健。

第四章、巨幼细胞贫血
【基本规定】
（1）掌握临床特性和防治措施。
（2）熟悉本病病因和发病机制。
（3）理解正常体内叶酸和Vit B12的代谢。
【概述】
Ø 巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia, MA)：叶酸或维生素B12（Vit B12）缺乏或某些影响核酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血。
【病因&发病机制】
Ø 叶酸代谢：Vit B族，日需200μg；成人储量10~15mg约可供4月之用；人体不能合 成，富含于新鲜水果、绿叶蔬菜、肉类食品中；在十二指肠及近端空肠吸取，存在肠肝循环经尿/粪便排出；重要参与DNA合成。
缺乏原因：摄入减少(加工不妥、偏食)、需要增长(婴幼/青/孕/哺、消耗病者)、吸取障碍、
运用障碍、排出增长(血透、酗酒)。
Ø Vit B12代谢：水溶性，日需1μg；储量2~5mg，可用两年；重要来源为动物类食品；在回肠末端吸取，需要内因子辅助抵御胃内酶消化；
缺乏原因：吸取障碍（最常见）、摄入减少（素食者）、运用障碍（先天TCII缺乏）
Ø 发病机制：叶酸/ Vit B12缺乏影响DNA合成，致DNA复制障碍，而RNA合成基本正常，导致细胞体积增大，胞核发育滞后于胞质，形成巨幼变。
*药物干扰核苷酸合成也可引起MA
【临床体现】
Ø 血液系统：贫血症状。重者全血细胞减少、反复感染和出血。可出现轻度黄疸。
Ø 消化系统：口腔粘膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛；胃肠道粘膜萎缩可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘。
Ø 神经系统：对称性远端肢体麻木、振动及位置感觉减少；共济失调；味觉、嗅觉减少；锥体束征阳性、肌张力增长、腱反射亢进；视力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想；Vit B12缺乏者有抑郁、失眠、幻觉甚至精神错乱、人格变态。
【试验室检查】
Ø 血象：大细胞性贫血(MCV↑、MCH↑、MCHC正常)；重者全血细胞减少；红细胞大小不等、中央淡染区消失，大椭圆形红细胞、点彩红细胞等。中性粒核分叶过多、巨型杆状核粒细胞。
Ø 骨髓象：增生活跃或明显活跃。红系增生明显、巨幼变(“核幼浆老”)；粒系巨幼变，成熟粒细胞多分叶；巨核细胞体积增大，分叶过多。
Ø 血清Vit B12＜100ng/ml(缺乏)、血清叶酸＜3ng/ml、红细胞叶酸＜100ng/ml（叶酸缺乏）。
Ø 其他：恶性贫血时，胃酸减少、内因子抗体及Schiling试验阳性。(Schiling试验：测定放射性核素标识的VitB12吸取状况，判断VitB12缺乏的原因)
【诊断&鉴别诊断】
Ø 诊断：根据（营养史或特殊用药史、症状、体征）+（特性性血象、骨髓象变化）+（血清VitB12及叶酸水平等测定）可做出诊断。
Ø 鉴别：①造血系统肿瘤性疾病，如MDS、AML-M6等（无叶酸、VitB12缺乏）
②红细胞自身抗体疾病，如温抗体自身免疫性溶血性贫血（有自身免疫体现）
【治疗】
Ø 积极处理原发病
Ø 补充叶酸/VitB12
叶酸缺乏：口服叶酸，每天5mg。假如不能排除有VitB12缺乏，两者需同步使用。由于如同步有VitB12缺乏，单用叶酸可加重神经系统损伤。
VitB12缺乏: 肌注VitB12，开始每次500ug，每日或隔日1次，后来每周1次；恶性贫血患者，每月肌注羟钴胺1mg, 维持终身。神经系统体现严重者合适加大剂量。无VitB12吸取障碍者可口服VitB12片剂；注意低钾血症。
第五章、再生障碍性贫血
【基本规定】
（1）掌握本病临床特性、诊断根据。
（2）熟悉治疗措施及常用药物。
（3）理解本病有关的发病原因、机理和鉴别诊断。
【概述】
Ø 再生障碍性贫血(Aplastic Anemia , AA)：是一种也许由不一样病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。
Ø 重要体现：骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染，免疫克制有效。
【病因&发病机制】
Ø 病因：①病毒感染 ②化学原因(骨髓克制药物) ③物理原因(射线、放射性核素等)
Ø 机制：①造血干祖细胞缺陷 ②造血微环境异常 ③免疫异常（重要）
【临床体现】
Ø 重型再障SAA：起病急，进展快，病情重；
贫血（红细胞少）：苍白、无力、头昏、心悸等明显；常呈进行性加重。
感染（白细胞少）：发热39℃以上；呼吸道G—感染常见，常合并败血症。
出血（血小板少）：不一样程度皮肤黏膜、内脏出血；颅内出血危险；
Ø 非重症再障NSAA：起病进展较慢、症状较轻；贫血呈慢性过程，输血可短时改善；感染相对易控制，高热及败血症相对少见；出血倾向较轻且较易控制，内脏出血少见。
【试验室检查】
Ø 血象：正细胞正色素性贫血；SAA呈重度全血细胞↓，WBC＜2×109/L；[N]<0.5×109/L，PLT＜20×109/L；网织红细胞百分数在0.005如下且绝对值＜15×109/L；
Ø 骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度减低，红、粒、巨核系均缺乏但形态大体正常；淋巴及非造血细胞比例增高；骨髓活检：造血组织均匀减少。造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）
Ø 发病机制检查：CD4＋/CD8＋T细胞↓, Th1/Th2 T细胞↑；血清IL-2、IFN-γ、TNF↑；骨髓细胞染色体核型正常；铁运用不良（血清铁↑，总铁结合力正常或↓，骨髓贮铁↑）；NAP染色强阳性，溶血检查均阴性。
【诊断&鉴别诊断】
Ø 诊断：①全血细胞减少，网织红百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；②一般无肝、脾肿大； ③骨髓多部增生减低（＜正常值的50%）或重度增生减低（＜25%），造血细胞减少，费造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（骨髓活检见造血组织均匀减少）；④除外引起全血细胞减少的疾病； ⑤一般抗贫血治疗无效。
Ø 分型：SAA-I(AAA)：网织红＜15×109、中性粒＜0.5×109、血小板＜20×109其中两项；
NSAA(CAA)：达不到SAA-I的；(VSAA：极重型再障，AAA中中性粒＜0.2×109)
SAA-II：由NSAA演变而来的SAA-I；
Ø 鉴别：①阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH ②骨髓增生异常综合征MDS ③自身抗体介导的全血减少（Evans综合征）
【治疗】
Ø 支持治疗：
1. 保护措施：防止感染、防止出血、防止接触各类危险原因，必要心理指导；
2. 对症治疗：①纠正贫血：血红蛋白＜60g/L是可考虑输血；②控制出血：促凝药、血小板及凝血因子输注； ③控制感染：先经验性用药，后根据药敏试验选用 ④护肝治疗；
Ø 针对发病机制治疗：
1. 免疫克制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）、环孢素(CsA)、甲泼尼龙等；
2. 促造血治疗：雄激素治疗(康力龙2mg tid、安雄40mg tid)、造血生长因子(GM-CSF、
G-CSF、EPO)
3. 造血干细胞移植：40岁如下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者
【疗效原则】
Ø 基本治愈：贫血、出血症状消失，Hb男性120g/L，女性110g/L；WBC到达4×109/L，PLT到达100×109/L，随访一年上无复发.
Ø 缓和：贫血、出血症状消失，Hb男性120g/L，女性100g/L。WBC到达3.5×109/L，PLT也有一定程度恢复，随访三个月病情稳定或继续进步者。
Ø 明显进步：贫血、出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并维持3个月。
Ø 无效：经充足治疗后症状及血象均不能到达明显进步者。
第六章、溶血性性贫血
【基本规定】
（1）掌握溶血性贫血的临床特性、诊断原则。
（2）熟悉溶贫的试验室检查的筛检试验和特殊试验。
（3）理解溶血性贫血的病因和发病机制。
（4）理解几种常见的溶血性疾病：遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病、自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症的临床特性及诊治原则。
【概述】
Ø 溶血性贫血（hemolytic anemia, HA）：是指由于红细胞寿命缩短、破坏增长、骨髓造血功能局限性以代偿红细胞的耗损引起的贫血。
Ø 溶血性疾病（溶血状态）：发生溶血，骨髓可以代偿（6～8倍能力），不出现贫血。
【临床分类】
【发病机制】
Ø 红细胞破坏增长：
①血管内溶血：指红细胞在血液循环中被破坏，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。游离Hb与珠蛋白结合后经肝脏代谢。未被结合部分经肾小球滤出，形成血红蛋白尿；部分被近曲小管上皮细胞重吸取并分解为珠蛋白、铁等。反复血管内溶血时，铁以铁蛋白/含铁血黄素形式沉积，并可随尿排出形成含铁血黄素尿。
②血管外溶血：指红细胞被脾脏等单核-巨噬系统吞噬消化，释放出的血红蛋白被分解为珠蛋白和血红素；后者可逐渐分解成游离胆红素，最终被肝细胞摄取代谢；溶血程度超过肝脏处理能力时就会发生溶血性黄疸，长期可致肝细胞性黄疸。
*原位溶血：即骨髓内红细胞未入血液循环已被破坏，即无效性红细胞生成；可伴黄疸、巨幼贫常见
Ø 红系代偿性增生：外周网织红细胞比例增长、骨髓增生活跃、红系比例高；
【临床体现】
Ø 急性溶血性贫血：多为血管内溶血，①头痛、呕吐、高热；②腰背四肢酸痛，腹痛；③酱油色小便；④面色苍白与黄疸；⑤严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿
Ø 慢性溶血性贫血：多为血管外溶血①贫血； ②黄疸； ③肝脾肿大
Ø 再障危象：慢性溶血基础上忽然出现骨髓造血功能障碍，体现为全血细胞减少，骨髓增生不良，可持续5~12天。
【试验室检查】
1.确定与否为溶血性贫血：（筛查试验）
（1）红细胞寿命缩短：51Ｃr标识红细胞
（2）红细胞破坏增多： RBC↓、Hb↓，且无出血；外周血涂片示破碎红细胞增多
管内溶：血清结合珠蛋白减少、血浆游离血红蛋白升高、尿血红蛋白(+)、尿含铁血黄素(+)
管外溶：游离胆红素增高、尿胆原排泄增长，尿胆红素(-)
（3）红细胞代偿性增生：①网织红细胞增多，绝对值升高； ②外周血中出现幼红细胞，类白血病反应； ③红细胞形态异常：多染性、豪-焦小体、红细胞碎片； ④骨髓红系增生旺盛、粒红比例倒置。
2.深入确定溶血的病因：（特殊试验）
（1）Coombs试验（AIHA）
（2）Ham试验阳性（PNH）
（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血
（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病
（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症
（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞
（7）红细胞渗透脆性：增长：球形细胞↑ 减低：海洋性贫血。
（8）Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNH。
【诊断&治疗】
Ø 诊断原则：根据HA临床体现，试验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓红系代偿增生的证据即可确诊。
Ø 治疗：病因治疗+对症治疗
【几种常见的溶血性贫血】
一、遗传性球形红细胞增多症 HS
Ø 病机：常显遗传性膜缺陷，细胞变形柔韧性低，易破坏而致血管外溶血。
Ø 临表：反复溶血性贫血、间歇性黄疸、不一样程度肝脾肿大；家族史(+)，并发胆囊结石。
Ø 诊断：HS临表+试验室管外溶血证据+外周血小球红细胞增多，红细胞渗透脆性增长；
Ø 治疗：脾切除 * Coombs阴性
二、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G6PD缺乏症
Ø 病机：酶缺乏使膜易被氧化损伤，生成高铁血红素、变性珠蛋白（即海因小体，Heinz body），使红细胞易被吞噬，发生血管外溶血。
Ø 临床体现分五型：药物性溶血、蚕豆病、新生儿高胆红素血症、先天性非球形红细胞性溶血性贫血及其他诱因。
Ø 检查：高铁血红蛋白还原试验(敏捷)、荧光斑点试验(特异)---活性筛选
红细胞G6PD活性测定(最可靠，重要诊断根据)、海因小体生成试验。
Ø 诊断：急性溶血特性+重要依托试验室检查+家族史、诱因（蚕豆、药）
Ø 治疗：清除诱因；输红细胞（非亲属）及GC使用；慢性者用叶酸；切脾多无效。
三、血红蛋白病
Ø 分为：数量异常（地中海贫血）、异常血红蛋白病两类。
（一）地中海贫血
Ø 珠蛋白链比例失衡引起HA，有血、无效红细胞生成及不一样程度低色素小细胞贫血；
Ø 分为α、β两型
（二）异常血红蛋白病
Ø 镰状细胞贫血(HbS)、不稳定血红蛋白病（海因小体试验+）、HbM。
四、自身免疫性溶血性贫血 AIHA
Ø 因免疫调整功能发生异常产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏；
Ø 分型：根据致病抗体最佳活性温度分为：温抗体性（多见）和冷抗体型
（一）、温抗体型AIHA
Ø 抗体重要是IgG，另一方面C3；37℃活跃，不完全抗体，可致敏红细胞使其被破坏。
Ø 临床：慢性血管外溶血，起病缓，成年女性多见；特性：贫血、黄疸、脾大。
合并免疫性血小板减少时，称Evans综合征。
Ø 检查：血象呈正细胞性贫血，网织红细胞增高，白细胞、血小板多正常；
骨髓呈增生性反应，以幼红细胞增生为主；
抗人球蛋白试验（Coombs试验）确诊试验
Ø 直接法抗人球蛋白试验DAT：测定吸附红细胞膜上的不完全抗体（IgG）和补体（C3）
Ø 间接法抗人球蛋白试验IAT：测定血清中游离的IgG和C3
Ø 诊断：HA临表+试验室检查+DAT(+)+冷凝集素效价正常、4个月内无输血和特殊药物应用。
Ø 治疗：①清除病因 ②控制溶血：首选GC、二线治疗脾切除、其他免疫克制剂 ③输血
（二）、冷抗体型AIHA
1. 冷凝集素综合征CSA：IgM冷凝集完全抗体；遇冷时直接使循环中红细胞发生凝集反应，呈血管内溶血；体现为末梢发绀，受暖消失，伴贫血、Hb尿；冷凝集素试验(+)。
2. 阵发性冷性血红蛋白尿PCH：IgG型双相溶血素（D-L抗体）；冷时吸附于红细胞，遇热时反应，致血管内溶血；体现：遇冷后血红蛋白尿，伴发热、恶心；冷热溶血试验（D-L试验）阳性
Ø 治疗：（重要）免疫克制剂； 防止：注意保暖（输血预热）

五、阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH
Ø 后天获得性造血干细胞基因突变所致膜缺陷性溶血。
Ø 临表：①间断Hb尿，晨起较重 ②不一样程度贫血，全血减少 ③血栓形成倾向。
Ø 血象：全血减少； 骨髓：红系增生，铁减少。
Ø 诊断性试验：酸溶血试验(Ham试验)、蛇毒因子溶血(CoF)试验、蔗糖溶血试验、
含铁血黄素尿（Rous试验）
血细胞膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏。
Ø 治疗：①对症支持：输去白红细胞、雄激素刺激造血、缺铁则补铁剂；
②控制溶血并发症：糖皮质激素、NaHCO3碱化尿液防肾衰、华法林抗凝防血栓
③骨髓移植

第七章、骨髓增生异常综合征
【基本规定】
（1）理解骨髓增生异常综合征（MDS）的病因、发病机理及区别。
（2）掌握骨髓增生异常综合征(MDS)分型、临床体现、诊断及治疗措施。
（3）熟悉MDS危险分层及预后有关的细胞遗传学内容。
【概述】
Ø 骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome, MDS)是一组源于造血干/祖细胞，以病态造血、高风险AML转化为特性的异质性、克隆性的髓系肿瘤。
【分型】
MDS的FAB分型
类型
外周血
骨髓
难治性贫血RA
原始细胞＜1%

原始细胞＜5%

环形铁幼粒细胞性难治性贫血RARS
原始细胞＜1%
原始细胞＜5%，环形铁粒幼细胞占全骨髓有核细胞的15%以上
难治性贫血伴原始细胞增多RAEB
原始细胞＜5%
原始细胞5%~20%
难治性贫血伴原始细胞增多转变形RAEB-t
原始细胞≥5%
原始细胞在20%~30%；
或幼粒细胞出现Auer小体
慢性粒-单核细胞性白血病CMML
原始细胞＜5%
单核细胞绝对值＞1 x109/L
原始细胞5%~20%
*WHO分型中：骨髓原始细胞＞20%即为AML，故将RAEB-t归为AML；
【临床体现】
Ø MDS患者均有：贫血症状（乏力、疲惫），易感染、出血
RA\RARS：贫血为主，进展慢，白血病转化率5%~15%
RAEB\RAEB-t：全血细胞减少为主，贫血、出血、感染易见；转化率＞40%
CMML：贫血为主，可有感染、出血、脾大；AML转化率约30%
【试验室检查】
Ø 血象\骨髓象：持续性（≥6个月）一系或多系血细胞减少（Hb<110g/L, [N]<1.5X109/L, PLT<100X109/L）；骨髓增生度多在活跃以上；
Ø 细胞遗传学：克隆性染色体核型异常（多为缺失性变化）
Ø 病理检查：MDS骨小梁旁区和间区出现原粒或早幼粒（不成熟前体细胞异常定位ALIP）
Ø 造血祖细胞体外集落刺激：集落“流产”
【诊断&鉴别】
Ø 血细胞减少和对应症状+病态造血+细胞遗传学异常+病理学变化（无金原则，排他性）
Ø 病态造血：
红系：核出芽、核间裂、核碎裂、核多分叶、巨幼样变；胞质环形铁幼粒、空泡
粒系：核分叶减少、不规则核分叶增多；胞质Auer小体、颗粒减少或无颗粒、胞体小。
巨核系：小巨核细胞、核分叶少、多核。
Ø 鉴别：①慢性再障 ②PNH ③巨幼贫 ④CML
【治疗】
Ø 低危组改善生活质量、中高危组改善病情进展；
Ø 采用：支持治疗、促造血治疗、诱导分化治疗、生物反应调整剂、去甲基化治疗、联合化疗、异基因造血干细胞移植（唯一可治愈）

第八章、白血病
【基本规定】
（1）掌握白血病的临床体现、试验室检查、诊断、分类和治疗原则。
（2）熟悉常见的化疗方案。
（3）理解目前本病发病状况、病因与发病机理。
【概述】
Ø 白血病(leukemia)：是来源于造血干组细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不一样阶段。
Ø 白血病细胞在骨髓和其他造血组织中大量增生累积，克制骨髓正常造血并浸润淋巴结、肝脾等其他组织器官。
Ø 分类：根据白血病细胞分化程度和自然病程，分为急性AL和慢性CL；
急性白血病细胞分化多停留在较早阶段，多为原始细胞、早幼细胞，病情发展快；
慢性白血病细胞分化停滞较晚，多为成熟幼稚细胞，病情发展慢；
根据重要受累细胞：AL=ALL+AML, CL=CLL+CML
Ø 病因：①生物原因（病毒、自免）②物理原因（电离辐射）③化学原因（苯、烷化剂）
④遗传原因 ⑤其他血液病（MDS、淋巴瘤、PNH）

第一节、急性白血病
【临床体现】
1. 贫血：正细胞正色素性；体现为苍白、乏力、心悸等
2. 发热：高热提醒感染，多于口腔、牙龈、肺部等；G—常见
3. 出血：全身各部，皮肤、牙龈等常见；眼底出血致视力障碍；颅内出血易致死。
4. 浸润：①淋巴结和肝脾肿大；②骨、关节疼痛；③眼部绿色瘤（粒细胞肉瘤）；④口腔内牙龈肿胀增生、皮肤出现丘疹结节；⑤CNS：最常见髓外浸润部位，引起中枢神经系统白血病CNSL； ⑥睾丸：仅次于CNS的髓外复发部位，体现为一侧睾丸无痛性肿大；
【试验室检查】
1. 血象：WBC可正常、增高或减少；RBC示正细胞性贫血；PLT减少。
2. 骨髓象：（有诊断价值）大部分增生明显或极度活跃，原始细胞≥20%（WHO原则）即可确诊AL；（*＜20%但伴有t(15;17)、t(8;20)或inv(16)/t(16;16)者，亦可确诊）
3. 细胞化学：

急淋
急粒
急单
过氧化物酶POX/MPO
苏丹黑B染色 SB
阴性
强阳性
弱阳性/阴性
糖原染色PSA
阳性；成块或粗颗粒状
阴性/弱阳性；均匀淡红色，细颗粒状
多为阳性，弥漫均匀红色或细颗粒状
非特异性酯酶NSE
阴性
弱阳性/阴性；
不被NaF克制
阳性：可被NaF克制
4. 免疫学
急非淋：CD13+、CD33+、CD117+、MPO+、CD34—、HLA-DR—（造血干/组细胞CD33+）
B-急淋：CD10+、CD19+、CD20+、CD22+、CD79a+
T-急淋：CD3+、CD7+、CD2+、CD5+、TCRα/β+
类型
染色体变化
基因变化
M2
t(8;21) (q22;q22)
AML1/ETO
M3
t(15;17) (q22;q21)
PML/RARA
M4Eo
inv/del(16)(q22)
CBFB/MYH11
ALL(5%~20%)
t(9；22) (q34；q11.2)Ph+
BCR/ABL
5. 染色体和分子遗传学
6. 血液生化：尿酸增高、DIC时凝血异常、LDH增高；
【分型】
Ø AML的FAB分型：
M0急性髓细胞白血病微分化型：原始细胞＞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体；MPO+SB+
细胞＜3%；髓系抗原阳性
M1急性粒细胞白血病未分化型：原粒细胞＞90%NEC，MPO(+)>3%。
M2急性粒细胞白血病部分分化型：原粒在30%~90%，其他粒≥10%，单核＜20%
M3急性早幼粒细胞白血病APL：早幼粒≥30%NEC（M3a为粗颗粒，M3b为细颗粒）
M4急性粒-单核细胞白血病：原始＞30%NEC，各阶段粒细胞、单核细胞均≥20%
M4Eo：除M4特性外，嗜酸性粒细胞≥5%NEC
M5急性单核细胞白血病AMoL：NEC中原单+幼单和细胞≥30%，且原单、幼单及单
核≥80%（原单≥80%为M5a，＜80%为M5b）
M6红白血病EL：NEC原始＞30%，骨髓幼红细胞≥50%
M7急性巨核细胞白血病AMeL： 骨髓原始巨核≥30%，血小板抗原(+)
(NEC：骨髓非红系有核细胞，即除浆、淋巴、嗜碱、巨噬及所有红系有核细胞外的有核细胞)
Ø ALL的FAB分型：
L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主
L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径＞12μm）为主
L3(Burkitt型)：大细胞为主，大小一致；胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，深染。
【诊断&鉴别】
Ø 诊断：根据临床体现、血象、骨髓象特点可确诊；
Ø 鉴别诊断：
1. 类白血病反应：继发于感染、恶性肿瘤、大出血、急性溶血等；NAP ↑、WBC↑，原幼细胞不高，无Hb与Plt减少，染色体正常，清除病因血象恢复
2. 再生障碍性贫血：肝、脾、淋巴结不大；血象全血细胞减少，骨髓增生减低；
3. 感染引起WBC异常：传染性单核细胞增多症（血象有异型淋巴细胞，但无原始和幼稚淋巴细胞；骨髓象正常，病程短，可自愈；）、百日咳、风疹。
4. MDS：骨髓原始细胞＜20%
【治疗】一般治疗---抗白血病治疗---骨髓移植
Ø 一般治疗：
1. 处理高白细胞血症：血细胞分离机、水疗/化疗；ALL用地塞米松，AML用羟基脲；
2. 防止感染：隔离，经验性使用抗生素。
3. 成分输血支持：输注浓缩红细胞、吸氧（高白时不适宜立即输血，去白、淋巴灭活）
4. 防治高尿酸血症肾病：多饮水，静脉补液保持碱性尿；可用别嘌醇克制尿酸合成；
5. 营养、水、电解质平衡维持。
Ø 抗白血病治疗：诱导缓和治疗（联合化疗）à完全缓和CRà缓和后治疗（强化巩固、维持治疗）à减少微小残留病灶MRDà防止复发、争取长期无病生存DFS、治愈（DFS持续以上）
(完全缓和CR：①白血病症状体征消失；②外周血：粒细胞≥1.5x109/L，PLT≥100x109/L,白细胞分类中无白血病细胞；③骨髓原始细胞≤5%，无Auer小体，红系、巨核系正常；④无髓外白血病。)
1. ALL治疗：
(1). 诱导缓和：长春新碱VCR+泼尼松P=VP方案（基础用药）+柔红霉素DNR=DVP方案+左旋门冬酰胺酶L-ASP=DVLP方案+其他（环磷酰胺CTX、阿糖胞苷Ara-C）（不良反应：VCR-便秘、末梢神经炎；DNR-心脏毒性；L-肝损，胰腺炎，过敏等）
(2). 强化巩固：大剂量交替使用多种类化疗药；高剂量甲氨蝶呤HD-MTX、Ara-C、6-巯基嘌呤6-MP、L-ASP等
(3). 维持治疗：口服6-MP和MTX同步予以间断VP方案化疗。（Ph+ALL化疗时联用酪氨酸激酶克制剂TKIs，如伊马替尼/达沙替尼，可提高CR率）
(4). 呵护所ALL防止：①CNSL：脊椎照射、鞘内注射化疗药、全身高剂量化疗；②睾丸ALL：双侧照射、全身高剂量化疗
2. AML治疗：
(1). AML(非APL)：蒽环类(去甲柔红霉素IDA、柔红霉素DNR)+阿糖胞苷(3+7方案)
(IDA/DNR+Ara-C=IA/DA方案)
(2). APL：全反式维A酸ATRA+蒽环类；再加用砷剂（三氧化二砷ATO）加强效果；
(3). 缓和后治疗：非APL：大剂量阿糖胞苷(HD-AraC)；预后不良者—allo-HSCT
APL：化疗药、ATRA、ATO交替使用。

第二节、慢性髓系白血病
Ø 慢性髓系白血病CML：慢粒，一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增生性肿瘤，髓系细胞多停留于中、晚幼粒期。
Ø 外周血粒细胞明显增多并有不成熟性，受累细胞中可找到Ph染色体、BCR-ABL融合基因。
【临床体现及试验室检查】
（一）、慢性期CP
Ø 临床：起病慢，一般持续1~4年；有代谢亢进症（乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻），脾脏肿大明显，伴左上腹坠胀感，可有胸骨压痛；白细胞过度增长可有眼底充血、出血，甚至“白细胞淤滞症”
Ø 血象：白细胞数量明显增高，各阶段粒细胞都增长，以中性中幼、晚幼粒和杆状核居多。原始细胞＜10%；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多；
Ø 骨髓象：增生明显至极度活跃，粒系为主，粒红比明显增高；嗜酸、嗜碱增多。
Ø 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）；活性减低/阴性；可用于判断治疗与否有效。
Ø 遗传分子：出现Ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)；BCR/ABL融合基因，编码产生蛋白P210增强酪氨酸激酶活性，刺激粒细胞转化、增殖。
（二）、加速期AP
Ø 发热、虚弱、进行性体重减轻、骨痛，逐渐贫血和出血；脾脏持续/进行性肿大。
Ø 外周血或骨髓原始细胞≥10%，外周嗜碱＞20%；除Ph染色体外又出现其他异常。
（三）、急变期BC
Ø CML终末期，临床与AL类似；多为急粒变，预后差；
Ø 外周原粒+早幼粒＞30%；骨髓中原始细胞OR原淋+幼淋OR原单+幼单＞20%，原粒+早幼粒＞50%；出现髓外原始细胞浸润。
【诊断&治疗】
Ø 诊断：凡不明原因的持续性白细胞增高，根据经典血象、骨髓象，脾大，Ph+或BCR/ABL融合基因阳性即可诊断。
Ø 治疗：着重于慢性期初期，防止转化，力争缓和。
1. 白细胞瘀滞症紧急处理
2. 分子靶向治疗：酪氨酸激酶克制剂TKIs能特异性阻断ATP在abl激酶结合，克制BCR-ABL阳性细胞增殖。（甲磺酸伊马替尼IM）
3. 干扰素IFN-α：和小剂量Ara-C合用适于TKI与allo-HSCT不合用者。
4. 其他：羟基脲HU、阿糖胞苷Ara-C、高三尖杉酯碱HHT、砷剂、白消安。

第三节、慢性淋巴细胞白血病
Ø 慢性淋巴细胞白血病CLL：进展缓慢的B淋巴细胞增殖性肿瘤；此类B细胞形态成熟，不过一种免疫学不成熟的、功能异常的细胞。
Ø 临床：起病慢；初期乏力、疲惫，食欲减退、消瘦、低热盗汗；
无痛性淋巴结肿大，中等硬度，无黏连；轻中度脾大、肝大，胸骨压痛少见。
晚期有贫血、出血、感染；唱并发自身免疫性疾病（AIHA、ITP、PLL、）
Ø 血象：淋巴细胞持续增高，淋巴细胞比例＞50%，绝对值≥5x109/L（至少持续3