配合比送检委托书.doc

见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编
施2007-01
委托单位（公章）：张家界好地建筑安装工程责任有限公司
工 程 名 称
祥瑞花园
设计单位
深圳市广泰建筑设计有限公司
试件（产品）名称
砼配比
试验项目
级 配
种类名称

规格型号

使 用 部 位
桩基、基础
代表数量

出产质量证明书号

质量等级
合格
生产（制件）单位

出产批（牌、编）号

成型（出厂）日期
2014年 月 日
进场日期
2014年 月 日
样品单件数

样品重量

取
样
单位名称
张家界好地建筑安装工程有限责任公司
取样员签名

取样员证号
QY07430
联系电话

见
证
单位名称
湖南核威工程监理有限公司
见证员签名

见证员证号
JZ07430
联系电话

取

样

说

明
□ 经现场见证，符合取样要求。
□ 其他：

见证单位（章）

取样日期： 2014年 月 日

收

样

登

记
工程代码号

委托书登记号

入库位置
检测室
联系电话

□ 符合收样要求。
□ 其他：

收样人签名： 收样单位（章）
收样日期： 2014年 月 日
注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“□”打“√”
2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。

见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编
施2007-01
委托单位（公章）：吉首市第四建筑安装公司
工 程 名 称
九龙山庄小区A区一期
（1～16）栋
设计单位
长宇（珠海）国际建筑设计有限公司
试件（产品）名称
C30砼配比
试验项目
级 配
种类名称
水泥：砂：石：水
规格型号

使 用 部 位
1～16栋主体板缝施工
代表数量

出产质量证明书号

质量等级
合格
生产（制件）单位

出产批（牌、编）号

成型（出厂）日期
2008年10月 20日
进场日期
2008年 月 日
样品单件数

样品重量

取
样
单位名称
吉首市第四建筑安装公司
取样员签名

取样员证号
QY0743020206
联系电话
15074319527
见
证
单位名称
湖南和天工程项目管理有限公司
见证员签名

见证员证号
JE0743020291
联系电话
13787439106

取

样

说

明
□ 经现场见证，符合取样要求。
□ 其他：

见证单位（章）

取样日期： 2008年 月 日

收

样

登

记
工程代码号
2008075
委托书登记号

入库位置
检测室
联系电话

□ 符合收样要求。
□ 其他：

收样人签名： 收样单位（章）
收样日期： 2008年 月 日
注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“□”打“√”
2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。
见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编
施2007-01
委托单位（公章）：吉首市第四建筑安装公司
工 程 名 称
九龙山庄小区A区一期
（1～16）栋
设计单位
长宇（珠海）国际建筑设计有限公司
试件（产品）名称
C10砼配比
试验项目
级 配
种类名称
水泥：砂：石：水
规格型号

使 用 部 位
1～16栋垫层施工
代表数量

出产质量证明书号

质量等级
合格
生产（制件）单位

出产批（牌、编）号

成型（出厂）日期
2008年10月 20日
进场日期
2008年 月 日
样品单件数

样品重量

取
样
单位名称
吉首市第四建筑安装公司
取样员签名

取样员证号
QY0743020206
联系电话
15074319527
见
证
单位名称
湖南和天工程项目管理有限公司
见证员签名

见证员证号
JE0743020291
联系电话
13787439106

取

样

说

明
□ 经现场见证，符合取样要求。
□ 其他：

见证单位（章）

取样日期： 2008年 月 日

收

样

登

记
工程代码号
2008075
委托书登记号

入库位置
检测室
联系电话

□ 符合收样要求。
□ 其他：

收样人签名： 收样单位（章）
收样日期： 2008年 月 日
注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“□”打“√”
2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。
见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编
施2007-01
委托单位（公章）：吉首市第四建筑安装公司
工 程 名 称
九龙山庄小区A区一期
（1～30）栋
设计单位
长宇（珠海）国际建筑设计有限公司
试件（产品）名称
M10水泥砂浆
试验项目
级 配
种类名称
水泥：砂：水
规格型号

使 用 部 位
1～16栋±0.000以下墙体砌筑
代表数量

出产质量证明书号

质量等级

生产（制件）单位
九龙山庄小区A区一期项目部
出产批（牌、编）号

成型（出厂）日期
2008年 月 日
进场日期
2008年 月 日
样品单件数

样品重量

取
样
单位名称
吉首市第四建筑安装公司
取样员签名

取样员证号
QY0743020206
联系电话
15074319527
见
证
单位名称
湖南和天工程项目管理有限公司
见证员签名

见证员证号
JE0743020291
联系电话
13787439106

取

样

说

明
□ 经现场见证，符合取样要求。
□ 其他：

见证单位（章）

取样日期： 2008年 月 日

收

样

登

记
工程代码号
2008075
委托书登记号

入库位置
检测室
联系电话

□ 符合收样要求。
□ 其他：

收样人签名： 收样单位（章）
收样日期： 2008年 月 日
注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“□”打“√”
2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。

见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编
施2007-01
委托单位（公章）：吉首市第四建筑安装公司
工 程 名 称
九龙山庄小区A区一期
（1～30）栋
设计单位
长宇（珠海）国际建筑设计有限公司
试件（产品）名称
M7.5混合砂浆
试验项目
级 配
种类名称
水泥：砂：水：石灰
规格型号

使 用 部 位
1～16栋主体墙体砌筑
代表数量

出产质量证明书号

质量等级

生产（制件）单位
九龙山庄小区A区一期项目部
出产批（牌、编）号

成型（出厂）日期
2008年 月 日
进场日期
2008年 月 日
样品单件数

样品重量

取
样
单位名称
吉首市第四建筑安装公司
取样员签名

取样员证号
QY0743020206
联系电话
15074319527
见
证
单位名称
湖南和天工程项目管理有限公司
见证员签名

见证员证号
JE0743020291
联系电话
13787439106

取

样

说

明
□ 经现场见证，符合取样要求。
□ 其他：

见证单位（章）

取样日期： 2008年 月 日

收

样

登

记
工程代码号
2008075
委托书登记号

入库位置
检测室
联系电话

□ 符合收样要求。
□ 其他：

收样人签名： 收样单位（章）
收样日期： 2008年 月 日
注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“□”打“√”
2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。