社区照顾的再省思服务化.docx

「社區照顧」的再省思：服務化？產業化？社區化？ 發表於第二屆民間社會福利研討會：「台灣的社會福利發展：全球化vs.在地化」學術與實務研討會，2004年9月24-25日，師範大學綜合大樓502室，台北，台灣。

社會運動與我的學術生涯

「社區照顧」的再省思：服務化？產業化？社區化？ 發表於第二屆民間社會福利研討會：「台灣的社會福利發展：全球化vs.在地化」學術與實務研討會，2004年9月24-25日，師範大學綜合大樓502室，台北，台灣。

王增勇陽明大學衛生福利研究所助理教授，聯絡方式：[e-mail]

摘要
本文嘗試回顧社區照顧在過去十年台灣社會福利發展中經歷的多次更迭，試圖從社區照顧的多元論述扣合到台灣近十年社會福利的政治經濟演變脈絡中重新理解，希望提供社區照顧未來發展新的可能性。文中將社區照顧分為「服務化」、「產業化」、「社區化」指稱三種分別結合管理主義、市場經濟、與公民參與的論述型態，以關鍵政策與事件為例，說明社區照顧演變的歷史軌跡。
文末將呈現部分被目前主流社區照顧論述所排除的論述，來指出未來照顧需求「社區化」的可能性。黃嬡齡在玉里榮民醫院，嘗試推動「治療性社區」，將台灣社會、玉里鎮、醫院分別視為精神病患的「社區」，將社區視為人與人之間的共同生活想像。黃盈豪在台中縣和平鄉泰雅部落推動「共同廚房」，以恢復原住民互助共食傳統，透過傳統以物易物、換工的方式，將部落居民的照顧需求加以「去市場化」。張紅雅在台北內湖建立「陽光廚房」，將社區婦女、青少年、與老人的需求結合，建構彼此之間的生活圈。這些案例都指出目前社區照顧脫離常民生活的不足，回歸需求者的生活中思考專業的介入與國家政策，或許是社區照顧重新出發的起點。
關鍵詞：社區照顧、市場化、管理主義、論述分析

前言
社區照顧在過去十年台灣社會福利發展中經歷的多次更迭，因此也呈現多重面貌與內涵，本文試圖釐清這些社區照顧的多元論述，並將其演變扣合到台灣近十年社會福利的政治經濟演變脈絡中重新理解，希望提供社區照顧未來發展新的可能性。
本文的思考架構參考Nancy Fraser（1989）所提出的「福利需求詮釋的政治」來理解福利政策的演變，有關福利的論述都可以被視為一種對需求的詮釋，並在公共領域中爭取影響國家政策的主導權。一般而言，福利政策都涉及照顧責任的分配，如果以家庭/市場/國家的三角關係來看，社區照顧論述的演變其實是照顧需求在三者之間界線的拉扯與爭奪。Nancy Fraser提出「需求詮釋政治」的分析架構，指出福利政策的公共論述場域是不同位置與利益宣稱的壓力團體在政策制訂過程中生產特定的需求論述並彼此競爭，形成不同權力相互競合的圖像。因此，政策是不同論述間相互爭辯以爭奪詮釋權後的結果，Fraser以權力是後現代資本主義社會其公共論述場域中的重要特質。後現代資本主義社會中三種主要需求論述的類型：反對論述（oppositional discourse）：來自於底層的反對論述，有助於型塑新的社會認同及重劃資源分配的界線。第二種是再私化論述（re-privatization discourse）：回應第一類型論述所產生的論述，在政策上以縮減反對論述對於權益及福利服務擴張的訴求，多半是國家所提出。最後是專家論述（expert discourse）：以一種貼近制度所需要的專業知識及行政語言形式來界定政策預設目標群體及需求預設，透過知識理性生產與再製過程，將社會問題與政策設計加以扣連，來解決需求議題（Fraser,1989）。值得注意的是，專家論述具有雙面性格，專家可以與反對論述結合，成為Gramci(1981)所謂有機知識份子，也可以幫助國家再私化論述背書，成為所謂御用學者。

家庭化的社區照顧
照顧的需求早期都被視為家庭的責任，且成為理所當然的家庭倫理，成為人人遵守的規範。透過傳統家庭倫理將照顧責任加以私化（家庭化），使得政府對人民照顧需求的介入得以侷限在極其殘補的層面，針對貧困、無家人照顧、孤苦無依的孤單老人、流浪漢、路倒病人，進行機構化的收容安置，照顧議題無法浮上公共領域成為討論的議題。那時社區照顧的實質意義就是家庭照顧。
家庭倫理一直是台灣福利發展過程中不斷面對的文化障礙，也是需求詮釋政治中，將甫進入公領域討論的福利需求加以再私化最常使用的論述。例如， 1992年的修憲引發朝野對福利國路線展開激烈辯論，當時的行政院長郝柏村數度明確表示「台灣不走北歐國家的福利國路線，而中國式的老人福利就是由家人照顧」，因而提出所謂 「三代同堂」的說法（中國時報，1992），甚至由郝院長全家出面拍攝政令宣導，提倡三代同堂的好處。這種由國家藉由家庭倫理建構的三代同堂，對於在公共領域日益茁壯的社會權論述進行重新匡定，正是Fraser(1989)所謂的「再私化論述」。這種家庭倫理論述由於是華人社會廣被接受的價值信念，因此其運作特性在於使用者只要理所當然的假設「所有人都應該有家庭可以提供照顧」，即可發揮私化照顧責任的功能。唐文慧（1997）就曾以精神衛生法的制訂，指出其背後的家庭意識型態。現行精神衛生法中有關病患家屬有強制就醫的責任，並對病患行為造成他人的傷害負有連帶賠償的責任等規定，都是這種家庭主義的產物。也正因為家庭照顧常常成為社區照顧的前提，因此，社區照顧常被女性主義學者質疑就等同於家庭照顧，也就是要求婦女在沒有選擇與支持的情況下提供照顧，社區照顧成為強化父權制度下性別剝削關係的代名詞（Hooyman & Gonyea, 1995; 王增勇，2000）。

小型化的社區照顧
八０年代起，陸續許多社會福利機構在「回歸主流」、「去機構化」的反省下，開始嘗試社區照顧的模式，例如1983年第一兒童發展中心、1991年心路社區家園（賴兩陽，2002：69）。但是，正式成為公共政策論述是在八０年代中期民主解嚴之後，台灣政治權力結構在代議選舉政治的邏輯催化下，議論公共事務的公共領域開展後，對於照顧的理解才開始有不同的詮釋，社區照顧就是當時重要的論述之一。對於社區照顧論述何時開始，各方說法不一，從論述分析的精神來看，重點不是誰先提出社區照顧，而是社區照顧在當時的時代脈絡是如何被理解，以及在當時發揮怎樣的作用。目前文獻共同認為社區照顧成為重要論述的時期是在九０年代初期，但是社區照顧的論述分別在兩種脈絡中運作。二者都是有關社區照顧的倡導行動，只是前者屬於體制外的倡導，後者屬於體制內的倡導。
第一個脈絡是八０年代後期興起的身心障礙福利運動，挑戰政府政策，形成民間社會與國家對立的公共場域。八０年代後期興起的社會福利運動，以身心障礙福利運動為主（蕭新煌、孫志慧，2000），1989年通過殘障福利法第一次修法是身心障礙運動具體成果，首次將民間團體訴求以立法的方式通過成為國家施政的方針，直接促使內政部社會福利預算在九０年代初期大幅增加。但是，面對大幅增加的預算，內政部意欲以補助興建大型機構設施作為增加安置收容量的作法，引起社會福利倡導團體（當時以「社聯工作室」為主）的反對，質疑內政部「以蓋房子消化預算」，因而提出「小型化」的要求，此舉也引起長期依賴政府補助的傳統大型安置機構的不安。在此脈絡下，社區照顧被賦予以經營規模為主的「小型化」定義，以及以機構/社區地理位置為標準的定義（郭登聰，1998：33）。從這個脈絡來看，小型化定義的社區照顧是反對運動團體用來反制政府原先補助大型安置機構的慣性作為。但是，由於這種「社區化就是小型化」的定義具體明確且容易操作，因此被吸納到行政體系後續社區照顧的討論。例如，1997年的身心障礙者保護法第六十條就直接以「小型化」來規範身心障礙福利機構的設立規模。1998年老人長期照護機構設立標準及許可辦法第二條，針對小型機構定義為五人以上、五十人以下。
第二個脈絡是民主政治的發展促使國家權力的轉型，以結合專業的規訓權力作為新的運作模式，將人民生活現象加以問題化。這以台灣老人現象的被問題化最為明顯。1993年台灣老年人口超過7％，成為聯合國定義的老人國。這個人口老化的現象習慣性地被詮釋為老人問題。在「老人問題」成為公共論述的建構過程中，不同的利益相關者都參與這個「問題化」視框的複製（葉大華，2004）。專家學者們忙著引用統計數字，強調人口老化的嚴重性，以專業的權威告訴社會大眾和政府如何因應高齡化社會的到來。媒體也追逐著各種發生在老人身上的不幸，營造老人問題的嚴重性。政黨更以此為主競相提出新鮮的政見，吸引選票。台灣政治的民主化所創造的選舉政治則更進一步將老人的依賴現象轉化成為 「社會問題」。這番「老人問題」的社會建構工程，在一九九三年底縣市長選舉的 「敬老年金」論戰中達到高潮。素來以國家認同作為選舉主軸，在民進黨以開發票源，證明執政能力的思維下，首度以福利政策作為訴求。在兩黨「普及式津貼或是殘補式生活補助」的激烈爭辯下，過去被忽略的老人族群成為國家介入的合法性已經悄然確立。在政策上提出吸引選民的對應政策，也就是，生產政策論述的能力，已然成為爭取繼續執政的政權必須具備的能力。隨著選舉政治延伸的公共空間，弱勢族群的照顧需求爭先恐後的進入。國家不再是一直對選民說「不」、高高在上的官僚衙門，而成為一個學習吸納反對運動所生產的論述成為自身生存之用的論述複製機制。換句話說，台灣的國家權力形式在民主選舉政治下，已然有顯著的轉變，從以武力為主的壓制權力轉型為以意識型態為主的規訓權力（Wang, 1998）。只有在這個脈絡下，我們才能充分理解以下被社工學者視為社區照顧起源的事件。

服務化的社區照顧
有關台灣社區照顧的緣起，最常被提及的是，1993年11月台灣社會工作者到香港參加「社區照顧與華人社區」研討會，翌年4月集結成立「社區照顧小組」，以民間組織首次集體以社區照顧向當時內政部社會司長白秀雄提出實驗方案的訴求，在當年10月獲得內政部專案補助，由三個社福團體分別在台北市三個行政區，針對智障者與老人進行為期一年的「社區照顧實驗方案」，開起了台灣社區照顧的先鋒（陳武宗，1998：130；賴兩陽，2002：70）。後來這三個實驗計畫由於預算被刪減，而導致各自發展或終止（陳美鈴，1997：33；引自賴兩陽，2002；71）。雖然如此，這個實驗方案間接促成內政部後續於1996年正式推動「福利社區化」實驗方案。
儘管台北市社區照顧實驗方案被視為台灣社區照顧的濫觴，但是對於整個事件的歷史詮釋卻有限。其中一種解釋的可能是以福利國家發展理論中的擴張理論作為架構（林萬億，1994），認為台灣的社區照顧是香港經驗的擴散，而且是由世界體系的先進國家擴散到落後國家的層級擴散。但是，觀諸推動社區照顧實驗方案的民間團體，早在去香港開會之前，就已經開始推動社區照顧工作，例如心路的社區家園、立心的居家服務，顯然這些組織對社區照顧的想法並非源於香港經驗的參考。筆者認為民間團體向中央政府提出經費補助辦理社區照顧的要求，重點不是社區照顧理念的引進，而是一種在民主政治成形過程中，民間組織開始學習以集結方式，爭取國家資源分配模式的改變。以「香港能，為什麼台灣不能？」的論述形式是一種策略，如同薩伊德所提出的東方主義觀點，東方不僅是西方人從自己的角度的再現，更是一種長期處於受殖民地位國家內化以西方觀點關照自己的慣用方式。這種「從西方看東方」的關照中，比較接近西方經驗的東方學者取得了「專家」的地位，因而取得詮釋的優先地位。藉由借用香港象徵西方的地位，這些民間社會福利專業者強化了社區照顧的正當性，也強化自己對國家爭取的論述地位。扣合到台灣國家權力轉型的脈絡，個人認為這件事情值得探索的是，國家如何回應這些民間社福專業團體的訴求？互動中，形成怎樣一個國家、專業與民間的關係，成為目前台灣社區照顧推動的架構？
賴兩陽（2002：82）如此定義1994年台北市社區照顧方案的影響，「雖然在短暫時間內結束，不過卻達成『社區照顧』觀念宣介的功能，影響後來社會福利政策研訂與法規的修法方向，並促成了福利社區化方案的推動」。這個從民間到政府的過程，雖然都是以社區照顧為名，但是背後的組織結構已有明顯的轉變。Knijn(2000)認為當代福利國家的組織是由科層邏輯與專業邏輯相互對話妥協之後的產物，從這個角度來看，社區照顧進入到政府機制的過程也可以看到科層與專業邏輯之間的角力。提案的民間團體在向內政部爭取社區照顧方案補助過程中，最重要的突破是社工員的人事補助費，因為在政府會計系統習慣上是不核准人事費的補助。這背後反應的是國家傳統對社會福利的看法是以志工為主要推動人力，而否定社工專業人力的必要性。內政部雖然同意透過台北市政府補助人事費給民間團體，但是以實驗方案的形式迴避了直接挑戰會計制度不補助社工員人事費的慣例。次年，台北市政府只願意補助宣傳，刪減了人事費，回復原有的會計規定，也因此間接否決了這個實驗計畫。
在這裡，我們看到專業邏輯與科層邏輯之間的矛盾。提案的民間組織是以社會工作專業為主，強調專業自主與自律，以案主利益為依歸，爭取人事費的補助所代表的意義是爭取專業在服務體系中存在的物質基礎以及伴隨而來的專業自主性。科層邏輯遵循的是依法行政的標準化流程，藉以排除人為因素的介入。社區照顧做為一種尚未充分標準化的任務，只能以「短期性實驗方案」的形式，取得例外的特權。民間倡導團體也深知國家機制的科層邏輯，在後續的倡導立法工作中，都明文將社區照顧明文條列化，成為政府施政的法源依據。在政策方面，1994年內政部公佈的「社會福利政策綱領」第十七條：「加強社區老人、療養設施，結合社區資源建立居家照顧服務網絡。」，實施方案第十六條：「結合區域內相關老人機構，提供居家服務、居家護理、托老及文康休閒等措施」。在立法方面，1997年的老人福利法第九、十條、1997年的身心障礙者保護法第四十、四十一、與六十條、以及社會救助法第十六條的修法條文都紛紛納入社區照顧或是社區照顧相關服務項目，使得社區照顧成為國家推動的政策，社區照顧正式進入國家科層體制中。
社區照顧的內涵在進入國家機制後，就有明顯「服務化」的現象。所謂「服務化」是指社區照顧被定義為特定的服務項目，例如居家服務、臨時照顧、日間照顧、送餐服務、電話問安、交通服務等。項目內容與名稱會隨不同對象而有少部分差異。相較於慈善服務組織，公部門科層體系具有穩定預算、需求以及案主分類必須經過民主過程取得合法性。儘管科層邏輯具有去人性化的效果，但那可以確保公民平等權利。韋伯認為科層邏輯還具有有效去除私人關係干預的好處。
但是科層無可避免的會強化需求分類的標準化。Habermas（1981）就曾批判科層介入會透過將日常生活經驗轉化為科層管理的工具性操作，而導致生活世界的被殖民（colonization of the lifeworld）。為了獲得服務，民眾學會自動將自我需求轉化成科層體系所建構的需求分類，而以科層思維來看待自己的需求，最終將導致促進個人與集體認同的溝通性行動（communicative acting）的減少。標準化對專業人員的危險在於專業人員只看見科層所定義的服務，而不再關心案主的需要，導致專業人員看不見社區意識營造的重要性。換句話說，當社區照顧變成一項由上而下所決定的既定業務，而不再是一種經由社區對生活方式共同想像的對話溝通過程所產生的行動時，從事社區照顧的社工人員可能被科層體制所工具化，而脫離案主的生活世界。
官僚系統科層邏輯的「去個人化」傾向在福利國家的發展過程中，會受到專業主義的影響而被約制。「當官僚制度關切可預測性與穩定性，專業主義強調社會世界的不確定性，因此需要專業判斷的介入」（Clarke and Newman, 1997:6）。科層邏輯遵循嚴格的步驟，相反的，專業要求基於技術、專業、與科學知識下所進行的自主判斷，在科層體制中爭取專業自主發揮空間成為社工人員無法避免的矛盾關係。因此，Clarke 與Newman (1997)認為，福利國家的發展需要科層邏輯與專業邏輯彼此之間的平衡。
如果我們檢視台灣社區照顧晚近十年的發展，就會發現：過去十年發展最快的是國家對社區照顧的管理機制。而且與西方福利國家不同的是，台灣社會福利從沒有經過大幅的公共化過程，就直接進入以民營化思維為主的市場管理邏輯。這種脈絡下，民營化在台灣福利發展上，其目的不是提升公共福利的效能，而是繼志工化後，國家用來延緩福利公共化的發生、或是發生的速度與程度，因此可以視為一種再私化論述。讓我們來檢視社區照顧進入國家機制的過程。
首先，在法令上，進入國家體系的社區照顧被分割成為若干服務類型，分別由中央與地方政府推動。在執行上，多以委託民營的方式進行，由於公務預算交由民間組織執行，在防弊與確保責信上，行政部門衍生各種管理機制，從招標委託、督導執行、到評鑑考核，都有標準化的流程與指標，使得社區照顧朝向標準化的方向發展。居家服務是社區照顧中最常被強調的服務。廖瑞華（2003）以發展最久的台北市居家服務為例，說明了社區照顧從公部門社服中心自行辦理（1983-1989）移轉到九０年代的委託民營時期（1990-至今）後，行政管理體系的階層化與分割化，形成一種內耗工作人員的體系。台北市居家服務體系從公辦公營時期的單一機構內部的社工員/服務員，衍生到後來民營化時期的將個案工作流程的評估、計畫、提供服務、督導評量一連串的工作關係加以分解，由不同單位執行：依照身份類別有不同的公部門擔任個案管理者進行轉介與協調、評估工作有約聘兼職的人員、服務提供則由簽約的民間志願組織提供、服務品質的督導與評量則由個案管理員負責、如果服務時數需要更動則由個案管理者轉介評估人員。在科層邏輯的強勢下，被專業關係被完全切割，專業主義所強調的專業自主性被漠視。在強調公部門管控資源分配的邏輯下，社區照顧資源的分配由極少數工作負荷已經過重的公務人員負責，而最瞭解案主的服務員與民間組織社工員卻在服務過程中沒有被賦予相對的發言權力。更嚴重的是，制度的過度科層化已經造成案主使用服務的障礙，案主使用服務需要經過多重關卡的轉介，造成責信的失落。面對這樣的體制，基層工作者以幽默作為回應策略，台北市居家服務的基層社工員，以「妳是案主見過的第幾個社工員？」來嘲弄制度的荒謬。
社區照顧雖成為國家必須推動的施政項目，代表國家必須編列公務預算執行，但是透過民營化制度，國家可以透過市場競爭機制，將投入的成本降至最低。在民營化的制度下，居家服務成為政府向民間機構「購買」的商品，政府可以從眾多商家中挑選最便宜的產品，政府只需要納入更多的廠商，就可以在競爭中想要達到的目的。不僅國家可以降低服務成本，使得民間團體不得不一再降低居家服務員的工作條件，國家還可以競爭方式規訓民間組織，將不聽話的民間團體提列為「不配合廠商」而失去委託資格，藉以制衡民主政治開放後日益蓬勃的市民社會力量。
這樣的標準化搭配著民營化的市場管理邏輯，透過論件計酬的財務補助機制更形強固。論件計酬具有將老人需求加以標準化的效果，不同生活經驗的老人在照顧需求上都可以被量化成為照顧時數（Wang, 1998）。論件計酬的方式也使得受託的民間組織汲汲於創造服務量，以極大化組織的收入。基層照顧工作者的工作條件一再被擠壓，成為國家以最低成本提供服務的利潤所在。以台北市居家服務為例，居家服務員從公辦公營時期的全職全薪約僱人員，降為一年一聘的臨時約僱人員，再降為以時薪計酬的臨時人力，在沒有工會或是勞基法的保障下，居家服務員的勞動條件幾乎是無底線地調降，社區照顧成為壓迫低教育程度與中高齡婦女的次級職場。社區照顧以管理主義形塑下的「照顧服務」為主，而以社區發展與充權的「社區」內涵則被忽略。委託民營的結果，進一步強化管理主義的思維，使得社區照顧所強調的「全人」與「社區參與」觀點，失落在服務體系的層層架構中。

產業化的社區照顧
2002年行政院經建會提出「2008挑戰國家重點發展計劃」中將「推動照顧服務產業化」列入發展項目。被政府列為解決高失業率的良方，社區照顧成為「照顧產業」，帶入市場經濟邏輯，藉由國家政策重新匡定原本以非營利、照顧弱勢為主的社區照顧。於是，長久以來屬於社會福利範疇的「社區照顧」與市場經濟的「產業化」正式在公共政策論述中扣連。在政策面上，希望透過政府資金的挹注，引發市場需求，創造就業機會。居家服務的目標不再是原先以受照顧者出發的「維持居住在社區失能者獨立自主生活」，而成為以受顧提供照顧的勞動者為出發的「舒緩一般失能國民的照顧需求，擴展並充實短時數的居家服務市場，並預期未來可提供本國國民兩萬四千八百個就業機會」。產業化的理性轉換了居家服務預期目標，並帶入自由市場的政策補助與法令鬆綁，以配合款方式補助辦理及鬆綁法令規定，鼓勵地方政府及民間企業投入照顧服務市場，將照顧服務視為具備商機潛力的產業（廖瑞華，2003）。
照顧產業帶來兩個主要的政策策略：一個從需求面出發，希望由國家出錢，刺激民眾購買照顧服務的意願；另一個從供給面出發，希望消弭進入照顧服務產業市場的障礙，例如放寬目前由非營利組織才能提供服務的限制，增加營利性組織加入的可能。目前真正落實的只有前者，後者則仍在研議中。
（一）、 擴大需求的市場化策略
從刺激消費的措施來看，相對於一般產業私有化的過程，照顧產業政策其實是擴大而非降低國家的介入。很弔詭的是，市場化的論述反而成為台灣照顧服務「公共化」的依據論述。這在Knijn(2000)對荷蘭居家服務市場化經驗的討論中，就曾提及。許多政府在照顧服務推動市場化的過程中，其實採取的不是「回歸市場機制」的商品化(commercialization)，而是透過「規範下的競爭」（regulated competition）來加以管理。與產業私有化不同的是，照顧服務的壟斷者從未被打破。消費者仍然必須從一個沒有競爭對手的公共服務市場中購買服務。政府維持集中化管理，引進新的管理程序，而不是去中心化的分散科層管理。預算機制改以輸出為基準的補助方式（output-financing），更細微的監控產品流程，以及一直在修正的指標、流程。這正好也是台灣經驗的寫照。由於經費的供給者主要來是國家，因此國家管理的角色更形集中化。
在執行面上，照顧產業擴大了國家提供經費與管理行政的角色，這從各縣市政府要設立常設委員會專職推動可見。科層管理邏輯的標準化作法下，在當時多樣的台灣社區照顧務模式中，包括以志工為主的人力時間銀行（台中的弘道基金會）、家庭訪視服務與居家修繕服務（南投的慈慧善行協會）、或是以社區營造為方法的老人食堂（南投中寮清水溝）或部落共同廚房（台中和平鄉至善協會）、或是以長時數身體照顧為主的居家看護（高雄市），政府選擇了以專業管理思維為中心的居家照顧作為補助體制設計的雛形。制度設計包括三個重點：擔任服務窗口、需求評估與服務資源控管的公部門個案管理中心、委託民營並有專業督導制度的居家服務方案、與論時計酬的補助標準。透過公部門資源的挹注與行政體系的建構，台灣社區照顧服務首次全面由國家資源介入，提供給非中低收入戶的民眾台北市政府的居家服務在2002年照顧產業政策實施之前，早於1998年提供一般戶每月16小時的免費服務。
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針對市場化的需求面介入策略，荷蘭經驗還包括將補助提供給受照顧者，而非照顧提供者，就是所謂的「個人化預算」（individualized budget），目的在於充權受照顧者，讓他以最低價格選擇最適合於他的服務，藉以促進消費者意識。這項個人化預算很受到受照顧者的歡迎，消費者也確實在服務過程中經驗到較大的決策權。但是由於有限的預算，年度預算往往在前四個月就用盡。由於既有機構擔心失去控制，因此不同意這項轉變。因為許多受照顧者將津貼補助給非正式照顧者，例如家人、親友。其次，由於公部門的居家照顧服務品質遲遲未能改善，因此受照顧者開始偏好使用私立居家服務機構，也刺激私立居家服務機構的需求。由於居家服務中心的反彈，個人化預算仍停留在實驗階段，實施的預算規模也有限。
（二）、 市場化的供給面介入策略
針對市場化的供給面介入策略，台灣政府嘗試開放私人居家服務機構參與服務提供，但仍在研議中。若從國外經驗來看，開放營利組織進入服務提供的競爭市場中，是否能達到市場化所承諾的效能提升與節省成本，則令人質疑。
Knijn(2000)對荷蘭居家服務開放營利組織進入市場的研究發現，一方面，開放私人居家服務機構經營遭遇既有機構的抵制，但事實上，很多既有居家服務中心立即成立私人居家服務中心加入服務行列，爭取預算大餅。另一方面，在若干年後，營利的私立居家服務中心在管理、會計、檔案記錄等方面無法符合政府主計單位的規定，導致核銷上的問題。因此，荷蘭政府終於決定在2001年之前暫停私立居家服務中心的增設，並開始嚴格要求已設置的營利居家服務中心。
Williams等人（1999）針對加拿大安大略省社區照顧服務開放市場競爭的效果進行分析時，發現營利化策略有以下缺失。第一、政府無法有效監控服務品質，消費者也沒有自主執行品質監督的能力。開放營利競爭的私有化策略在產品品質可以明確測量與監督的服務比較可行，例如收垃圾、水質淨化等工作。在問題繁複、過程複雜、服務品質很難測量的服務，例如社區照顧，服務提供者（廠商）透過拒絕高成本案主，或是降低服務品質來控制成本並創造利潤的危險就升高。服務品質的監督必須靠消費者為自己權益倡導的能力，但是社區照顧的對象往往又是體弱且依賴照顧服務的族群，無法符合市場化所預設的「可以獨立自主依照自我需求執行決定的消費者」。
第二、營利組織以資本優勢驅逐非營利組織。當加拿大政府計畫開標讓營利與非營利組織，是希望鼓勵雙方良性競爭。但是實施以來的結果卻發現，在勞力密集的社區照顧服務中，非營利組織的工作人員多半已參加工會，因此享有較高的工作薪資與保障，但是營利組織以大量聘用時薪計酬的兼職工作人員來降低成本。同時，採取低價競標的策略，讓高成本的非營利組織無法取得計畫案，而不得不退出服務提供行列。等競爭對手紛紛退出市場之後，營利組織以市場壟斷者的優勢，向政府要求提高委託金額。營利化的結果反而造成服務提供的壟斷。
第三、市場競爭的結果造成機構之間不願意分享資訊，或是轉介個案，造成資訊不流通，造成案主在使用資源上的障礙。許多研究都發現，在非營利體制下，服務可近性與服務適當性都比營利體系來的高。女性主義學者（Neysmith, 1997）更認為一個對女性友善的照顧體系必須是以公共化為前提。
（三）、 管理主義的興起
在市場化的過程中，管理成為政府確保服務品質的重要手段，導致管理主義取向的發展，卻造成接受服務的案主與提供服務的照顧人員，在照顧服務過程中嚴重的異化現象「異化」是馬克斯的命名，是指工人在生產過程中所經驗到與自己勞力所生產出的產品之間的疏離。
例如，當廚房媽媽內部有衝突，需要集體討論與對話時，陽光廚房是要應付每天上門的客源，還是關門讓媽媽們進行討論，就是一個例子。
。加拿大經驗與荷蘭經驗都說明了這點。在荷蘭，居家照顧服務被分解成為各種「照顧產品」，並加以標準化。居家服務分為家務服務、一般協助、長期與短期照顧四種。所有的照顧服務都被分解成活動，例如餵食（15分鐘）、注射（十分鐘）、上下床（十分鐘）等等。照顧的分解化導致災難性的結果。居家服務員不再與受照顧者保持良好的社會接觸，每天服務的個案數目增加，服務員永遠在趕下個個案以避免遲到受罰，服務員與受照顧者建立良好的一對一關係日益稀少。甚至受照顧者一週可以有五個不同的服務員前來服務。結果是，居家服務不再是吸引低教育婦女就業的好工作，服務員大量面臨工作枯竭而離職，每年五個服務員中就有一位離職 (Knijn, 2000)。
在加拿大安大略省，Williams等人（1999）觀察到政府發現醫院的服務品質監測系統完全無法適用到社區照顧，所建立的社區照顧服務監測標準，主要是以架構（例如機構管理制度）與過程（服務流程）指標為主，除了案主滿意度之外，對於服務結果進行測量的指標則被嚴重忽略。這是因為加拿大有強烈的非營利組織傳統（Friedson, 1994)，加拿大政府對於直接服務品質鮮少進行監控，是因為他們相信非營利組織的專業倫理是品質最好的保證。但是在營利化之後，由於缺乏明確且可執行的監督指標，誠實的服務提供者反而面臨被市場淘汰的命運。林萬億（2003）在討論台灣福利產業化時，就指出這個由國家出錢，卻又民營化所導致的管理主義傾向，將成為現代國家發展福利服務最大的困擾。

尋找另一種可能：社區化的社區照顧
本文將社區照顧的多重論述加以整理，並從當初發展脈絡下進行詮釋。如果社區照顧不應該是將照顧需求回歸家庭（婦女）的家庭化論述，不該是以收容規模來界定的小型化論述，或是強調標準化管理的服務化論述，那麼社區照顧的出路在哪？其實，許多已經被實踐的服務但被目前主流社區照顧論述所排除的論述，可以提供未來社區照顧「社區化」的可能性。
（一）、 大型機構內的社區化
當社區照顧被以收容規模的「大型/小型」以及地理位置的「社區/機構」來加以界定時，大型的收容機構就被界定成「他者」（the other），成為被排除於「社區照顧」論述的對象。在這種侷限於規模與地理位置定義的社區化概念下，全國最大的精神療養機構玉里榮民醫院就被視為「違反潮流」的產物，社區化似乎是居住在玉里榮院的老榮民遙不可及的想像。但是，該院精神醫療社工師黃嬡齡（1998）回歸到以玉里榮院為人生終點站的老榮民來思考「社區化」的可能性，將台灣社會、玉里鎮、醫院分別視為接納精神病患的三層次「治療性社區」，在這個過程中，社區不再是小型、或是醫院之外，而將社區視為人與人之間的共同生活想像，針對長期被社會排斥的精神病患而言，社區化的定義是一個接納他們成為一份子的社群，精神病患的存在是被認可在社區共同的想像中，不論是台灣社會、玉里榮院所存在的玉里鎮、或是日夜與他們相處的玉里榮院這三個社群。醫院治療社區化從病房生活的家庭化，讓病友有歸屬感，讓新的人際互動不斷展開。社區團體進入病院，接觸病人，學生志工服務病友，建立與病友人與人之間關懷的關係。玉里鎮成為治療社區，是讓病友能被鎮民所接納與支持，讓病友成為對鎮上有貢獻的鎮民，贏得鎮民的尊重。全國性社區是要讓病人與其原生家庭仍然保持聯繫，不因為進入機構而與原生家庭失去聯繫。黃嬡齡的實踐經驗挑戰了我們慣用規模、地理位置來界定的社區化，而指出社區化必須回歸當事人生活脈絡中被思索的重要性。
（二）、 以恢復文化意識為價值的原住民部落社區照顧
當社區照顧被當作特定形式的服務提供之際，以論時計酬的補助方式獲得政府補助，計算老人的照顧需要與服務員的薪資，這套基於台北都會資本市場邏輯所發展出的服務模式在至善協會九二一災後進入台中和平鄉大安溪沿線部落的服務過程中被顛覆。針對部落中老弱者的照顧需求，至善協會實驗的服務模式從以台北經驗為主的居家照顧、到給付薪資與提供訓練支持給家庭照顧者的家庭照顧者模式，到最近發展出的部落共同廚房，社工督導黃盈豪從過程中反省到部落被納入貨幣經濟才是導致原住民社會落入貧窮的重要結構性因素，社區照顧模式必須跳脫貨幣經濟的思考，才能必面進一步強化部落對外在經濟體的依賴，在全球化經濟的收編過程中，培養部落經濟自主的反抗可能。因為需要貨幣，原住民社會的生產經濟被外在經濟邏輯所控制，導致部落原本可以自我滿足需求的能力日益消失，包括老人照顧在內。黃盈豪（2004）在台中縣和平鄉泰雅部落推動「共同廚房」，以恢復原住民互助共食文化傳統，鼓勵部落居民提供家中多餘的蔬果、或是提供閒暇的時間、甚至金錢，透過傳統以物易物、換工的方式，共同經營一個大家都可以來煮飯、吃飯的食堂，甚至可以送餐給無人照顧的獨居老人、失能者、或是乏人照顧的孩童，將部落居民的照顧需求加以「去商品化」。重要的是，透過部落公共空間的創造，人與人的互動關係得以增進，提昇居民對於部落共同事務的關心，對部落的未來凝聚更多的共識與行動力。更重要的是，在泰雅族傳統共食、共享的精神，共同廚房的發展不再落入外來漢人「援助」無助原住民的原漢互動模式中，而是讓原住民從自身的文化傳統中看到自身的力量。黃盈豪（2004：155）如此描述社區照顧在泰雅文化傳統中的根源：
傳統的泰雅族人有一精神文化的核心「Gaga」，是祖先的遺訓更是部落共同的規範準則。經過實地訪談發現原來泰雅部落就有「共食共作」的GaGa傳統，部落一起耕作、一起打獵收成和收穫一起分享，親族之間一起共食共享，舉例來說部落的小孩就算父母不在家裡，拿一支湯匙也能從第一家吃到後面一家，你家的小孩就是部落共同的小孩、我家的老人就是部落共同的老人，這就是一個很基本、支持性也很強的傳統照顧體系，而這個照顧體系隨著部落的漢化、現代化和所謂的專業照顧體系的進入正逐漸消失中。
和平鄉大安溪的部落共同廚房挑戰主流以都會市場經濟為基礎的社區照顧模式，在市場經濟之外，以部落經濟（tribal economy）的形式，在回復舊文化傳統的訴求下，以新的經濟形式，支撐出可以讓老弱者生存的社會網絡。也挑戰現有從上而下的行政架構，以及標準化的服務規格與補助模式，缺乏間容城鄉差距的彈性與對話空間。
（三）、 社會公益結合經濟發展的陽光廚房
陽光廚房於2001年底在台北市內湖區成立，初步以「老人送餐」、「生活料理師婦女成長培訓」、「健康料理研發推廣」等方式，以「健康飲食」切入，逐步建立「社區生活互助就業系統」。張紅雅在台北內湖建立「陽光廚房」，將社區婦女、青少年、與老人的需求結合，建構彼此相互支持的生活圈。針對社區弱勢婦女，張紅雅嘗試建立一個「認真工作」的空間，使每個進入廚房的婦女從工作互動中成長。高淑玲（2003）以一個社工實習生的角度如此報導他所看到的陽光廚房文化：
我進入廚房觀看媽媽們準備的情形，讓我很驚訝的是，一片小小的豬排，竟然經過這麼多道的手續，並且是經過多次改良與不停地試驗配方；另外媽媽們與張姐（張紅雅）對於每一道菜的認真程度（過程中不停地討論），都不同於我以前對於便當的印象，後來我才知道，這個便當，並不是只是便當，它還包含了媽媽們快樂的參與與認真的態度，對媽媽而言，如果做便當可以很有趣，很快樂，又可以幫助老人家，會是一件很不錯又有意義的事。這樣的意義比服務或付出的意涵，又更多加了媽媽們自己生命的意涵，做菜本身就是快樂的，而不是全然為了服務，我想這是很不一樣的意涵。（高淑玲，2003：3）
這段記錄婦女所經驗到工作意義的文字，與前段所提台北市居家照顧服務化過程中，居家服務員所經驗到的無力感，形成強烈對比。在工作中看到自己生命的意義，而非祇是在工作中換取生活所需的貨幣，這小小的期待卻是馬克斯在觀察十九世紀工人在勞動過程中被剝奪的。馬克斯以「異化」這個概念對這個現象加以命名，這個現象至今仍然存在，甚至更嚴重與普遍。張紅雅嘗試創造一個讓婦女經驗到生命與工作整合的工作職場，在市場經濟的邏輯下，發展出一種以社會公益為宗旨，但在經營手段上強調效率、認真、可以在市場生存的事業。對於社區照顧服務化過程，專業人員將案主分類，以助人者姿態出現，而往往忽略進入社區生活中的現象，張紅雅與其工作夥伴在工作中也有如下的反省：
以往對於方案或扶助的對象，都是用對象或議題來區分，但協會從不認為自己在做老人服務或婦女服務，甚至在這裡一個以『在地生活者』自居的團體，對於平日所接觸的人、事、物，都視為自然，也不會認為特地為誰服務，或誰對協會特別重要，對象對於協會來說，並不重要。協會與平日所接觸的人，也不是秉持服務的精神，或認為是服務提供者，而是認為自己是一個『在地生活團體』，秉持的是互助的精神，一種在平等的機制之下，持續不斷上演利他也利己的事件與活動，扮演事件的引動者角色，也可以說在社區中，在生活裡創造機會，隨事件的發展，可能有任何一種結果，可能繼續，可能暫緩，也可能終止，所以現階段的計畫，都是有一個初步架構，在觀察、製造機會、互動的循環中，在慢慢衍生下一步或下一個階段。（協會文案，引自高淑玲，2003：18）
這種無法與社區共同生活，進入社區世界的侷限，對張紅雅來說是目前社區工作最大的侷限，社區工作若無法扎根於社區生活，社區工作甚至因此成為社區衝突的根源。
「社區發展」早已成為時髦語彙，現今許多社區發展組織方式，仍習於援用社會團體的模式，例如招募一群人成立某個組織，然後培訓這些人達成組織目標，並進行分工、擴張組織；或是運用讀書會、成長團體、演講座談等學習性活動、