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人工气道护理

在危重症急救指令工作中，如何维持呼吸道通畅，保持足够的通气和充分的气体交换，以防止呼吸道并发症及呼吸功能不全，是关系到重要脏器功能保障和救治能否取得顺利转归的重要环节。
一、气道紧急处理
紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气及氧供。常有人误认为此时应立即进行气管内插管，但在熟练气管插管人员到来之前，常由于插管不成延误时机，造成缺氧加重，误吸及出血、乃至血流动力学紊乱、心率失常等，为以后的救治造成更多的困难。在某些情况下，一些简单的气道管理方法能起到重要作用，甚至可以免除紧急情况下的气管插管。
（一）解除气道梗阻，保持气道通畅
意识丧失伴有上呼吸道部分梗阻，患者呼吸费力，若不及时处理可能危机生命。鼻翼扇动，所有辅助呼吸肌参与呼吸，仍无足够气体交换者，常因舍后坠、呕吐、误吸、呼吸道分泌物积聚、喉痉挛及喉水肿等引起。主要处理方法有：
1、 清除呼吸道、口咽部分泌物和异物。
2、 头后仰，托起下颚，但怀疑可能引起颈椎损伤时不能变更头位。实施时将手掌放在病人的额前施压，向后使寰枕关节尽量伸展，再将手指放于骨性下颌向上托起上颌，使下颌角抬起，呈现下颌牙位于上颌牙之前的位置，或调整头部位置，使气道通畅。
3、 放置通气道，分口咽、鼻咽通气道两种。
①口咽通气道 可打开气道；防止舌后坠阻塞呼吸道；预防病人咬伤舌头。放置时将弓形凹面朝向上腭部插到舌根部再旋转180度。通气道不可过短，易将舌推向咽喉壁加重梗阻，同时不能有效的开放气道。通气道过长则能刺激咽部引起恶心、呕吐乃至损伤。其长度以选择从口角到耳垂的距离为宜。
②鼻咽通气道 有严重面部外伤、凝血机制障碍及脑脊液鼻漏者禁用。
4、 喉罩
喉罩是80年代研究出的建立人工气道的新方法，适用于急救、麻醉、呼吸衰竭的治疗等多种场合。
喉罩的结构是在气管插管的基础上发展起来的，在硅胶管的远端是一个可充气的喉面罩，经口将其插入咽喉部以后，向气囊内充气即可使喉罩远端固定于气管开口处。
喉罩不能代替气管内插管。由于它仅能插入环装软骨下方，不能完全堵塞食管，在正压通气时可引起胃内容物返流，造成吸入肺炎。因此在使用喉罩时要求患者禁食，一旦出现胃内容物吸入，应换成气管内插管。此外喉罩的气囊壁较厚，使气囊内压力高，可塑性小，使喉罩不易很好地适应咽喉部的解剖结构。同时气囊弹性阻力大，也不易人为的控制气囊内压力，所以应选择大小与患者相适应的喉罩。
(二)简易呼吸器经面罩加压给氧
二、人工气道的管理
气道导管（ETT）的护理
1、 病房管理
最好在空气净化区内，注意环境的消毒和隔离。
2、 护理记录
需记录的项目：插管日期和时间、插管人的姓名、插管型号、插管途径（经鼻、经口）、插管外露的长度、患者在操作中的难受情况、气囊的最佳充其量等。
3、 气囊管理
定时给气囊放气，注意在决定拔管及气囊放气前，必须清除气囊上滞留物，以防止误吸、呛咳及窒息的发生。对长期机械通气者，注意把气囊的压力保持在18.5mmHg(25cmH2O)以下，以防止气管内壁守压坏死。可用最下容量闭合技术为气囊充气并观察气囊有无漏气、破损现象。8岁以下儿童均用无气囊的的气管导管，以降低对气管内壁的损害。
气囊充气量：用气囊测压可准确测量气囊内的压力，亦可采用以下两种方法，掌握气囊充气量。
①最小漏气技术：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不见漏气声，然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。
该方法可预防气囊内对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，并于进食时易发生误吸，增加肺内感染机会。对朝气量有一定影响。
②最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声，然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。
此方法可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影潮气量。
清除气囊上滞留物的方法：需2人配合操作，使患者取头低脚高位或平卧位。
①充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物。
②将简易呼吸器与气管导管连接，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。
③在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊。
④再一次吸引口、鼻腔内分泌物。如此反复操作2-3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。
作用原理：患者吸气末时，用力挤压简易呼吸器，在肺充气膨胀的同时放气囊，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较大且快的气流，将滞留物冲到气囊上，阻止气囊上分泌物返流入气道，再经口、鼻腔吸出。
4、 气道导管位置的原理
①气管插管后应拍胸片，调节气管插管位置使之位于隆突上2-3cm。
②记录插管外露长度，经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部分外露插管。
③固定好插管位置，外露长度应每8小时测量一次并交班。
5、 防止气管套管脱出
①人工气道固定方法：应经常检查导管上的标记以确定导管的位置；成人导管标记的长度是22±2（cm）（OETT）或27±2（cm）（NETT），正常情况下导管尖端应位于隆突上2-3cm处。导管向上移位易导致声带损伤、意外脱管或通气障碍，向下移位易导致单肺通气。为防止移位，应该用绳带、胶布、头套或支架将导管妥善固定，并且在每次改换位置时，用手固定ETT，以防脱管。过长外露的导管应剪掉，以减少死腔及导管对病人声带的刺激。
②除妥善固定套管外，应注意观察患者神志的改变。对神志清楚者讲明插管的意义及需患者注意的事项，防止患者自行拔除套管；对神志不清、躁动的患者应给予适当的肢体约束或应用镇静剂，防止套管脱出。
③注意评估患者体位变化，头部、四肢的活动度。给患者变化体位时，应注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管套管。
6、 气道温湿化
建立人工气道后，外界的冷而干燥的气体直接经气管进入肺部，以引起肺部感染、痰液潴留、气管内壁干燥等并发症。因此在进行机械通气时，应加强湿化，保证患者吸入气温度32-37摄氏度。常用的湿化方法有：温湿交换过滤器（HME）、蒸汽加温加湿、气管内直接滴液目前有争议等。
根据痰液的粘稠度调整气道湿化：
根据痰液的性状及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分三度。
Ⅰ度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示要适当减少气道湿化。
Ⅱ度（中度黏痰）：痰液外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后，有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。表示气道湿化较满意。
Ⅲ度（重度黏痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗干净。表示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。
7、 及时清除气道内分泌物
借助物理治疗方法，护士应及时吸痰。吸痰时应使用无菌技术，并在过程前后向患者提供100％的氧气，以减少因吸痰引起的缺氧、心率失常、或肺不张。气道内盲目地吸引，只能吸除气管分支部吸痰刺激而诱发支气管痉挛。因此掌握有效地吸痰方法非常必要。
具体程序如下：
①吸痰前评估：根据动脉血气分析结果，判断是否有痰潴留，根据胸片、听诊、触诊判断痰地潴留部位。
②根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加大吸氧浓度、潮气量及压力参数。
③根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液潴留的肺区域在上。
④挤压阵颤胸廓，使痰液向中枢气道移动。
⑤吸引
⑥吸痰后评价：根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果。
8、预防吸痰相关合并症的技术：
①吸痰前后提高吸氧浓度。
②使用简易呼吸器给予高通气量（禁忌症除外）。
③使用合适型号的吸痰管。
④吸痰时手法要轻柔。
⑤吸痰时间≤15秒。
⑥将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压。
9、细致的护理
每日两次，以预防由于口腔病原菌逆流而引起的呼吸道感染。在做口腔护理前，检查气囊充气是否良好，以防误吸。