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申办辐射安全许可证资料汇编邵阳白求恩医院 2010年3月目录 1、辐射安全许可申请表 2、核技术应用项目环境影响登记表 3、申请办理辐射安全许可证的报告 4、放射事故应急预案 5、放射工作管理制度 6、法人营业执照复印件 7、法人身份证复印件 8、医疗许可证复印件 9、放射工作人员健康检查表 10、其它资料受理编号：环证申（）号受理日期：年月日辐射工作安全许可申请表申请单位：邵阳白求恩医院（盖章）申请日期 2010年3月21日湖南省环境保护局制填表说明一、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、销售（含进出口）、使用; （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置、Ⅰ类非密封放射性物质、Ⅱ类非密封放射性物质、Ⅲ类非密封放射性物质、Ⅳ类非密封放射性物质、Ⅴ非密封放射性物质。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，销售和使用Ⅰ类射线装置，销售Ⅰ类非密封放射性物质。特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所或非密封放射性物质丙级工作场所。四、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。五、辐射工作安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称邵阳白求恩医院申请单位地址邵阳市宝庆中路176号邮编 422200 工作场所名称 X光机地址门诊放射科负责人夏国英名称地址负责人名称地址负责人法定代表人王向阳身份证号码 430503196406141537 辐射安全与环境保护管理机构辐射安全环保领导小组负责人王向阳辐射安全与环境保护管理人员姓名申杰钦联系人申杰钦联系电话 13087282854 申请活动的种类和范围使用Ⅲ类射线装置所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； □2.环境影响评价审批文件； □3.已有放射源和射线装置明细表。 □4.满足所申请实践相对应许可条件规定的证明材料。 □5.环境保护主管部门要求提供的其它资料。 ---------------------------------------------------- ---------------------------------------------------- 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《中华人民共和国放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法人签字：日期：辐射安全许可内容申请（一）密封放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称辐射安全许可内容申请（二）生产销售（进出口）使用非密封放射性物质核素种类：日等效最大操作量 Bq 最大等效年用量 Bq 甲级工作场所名称乙级工作场所名称丙级工作场所名称辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称 X射线机 III 一台使用放射科辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表机构名称邵阳白求恩医院电话 07395482000 管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人王向阳男医院院长医院兼职负责人申杰钦男设备管理员设备科兼职负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注 X射线机 XG211 2005年 5月运转良好辐射防护用品（含个人剂量监测）防护衣： 3 件防护帽： 2 个防护围脖： 2 副防护眼镜： 3 副病人防护用品： 1 套铅屏风： 2 个辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防护培训时间备注申杰钦男 28岁放射科邵阳卫校放射影像 2002年5月辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》有关规定，邵阳白求恩医院承诺：一、单位法人王向阳为本单位辐射工作安全责任人。二、设置专职机构（机构名称）：辐射安全与环保领导小子或指定专人申杰钦负责放射同位素与辐射装置的安全和防护工作。三、在许可规定的范围内从事辐射工作。四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。六、指定专人申杰钦负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有有效防火、防水、防盗、方丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查、做到账物相符。七、保证其辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。八、发生任何涉及放射性同位素的转让、购买行为时，在规定时间内办理备案登记手续。九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律规定，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告省级环保部门备案。十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。十四、认真履行上述责任，如有违反，造成个人不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。单位：湖南省邵阳白求恩医院有限公司法人代表：王向阳负责人：王向阳联系人：申杰钦电话：13087282854 日期：2010年3月21日邵阳白求恩医院核技术应用环境影响登记表邵阳白求恩医院 2010年3月核技术应用项目环境影响登记表项目名称　邵阳白求恩医院填表人王向阳联系电话 13762879628 项目联系人王向阳联系电话 13762879628 填报单位全名称湖南省邵阳白求恩医院有限公司　填报单位公章 2010年 3 月 21 日国家环境保护总局监制填表说明 1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。 2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称邵阳白求恩医院通讯地址邵阳市宝庆中路176号法人代表王向阳电话 13762879628 邮编 422200 联系人及电话杨海洋电话：09375482000 项目名称邵阳白求恩医院核技术应用项目建设地点邵阳市宝庆中路176号建设性质改项目用途医疗诊断项目依据核技术项目投资（万元）核技术项目环保投资（万元）应用类型放射源射线装置其它 X光机企业概况：邵阳白求恩医院是一所集医疗、保健、预防、康复为一体，以不孕不育诊疗及妇产诊疗为主的综合性医疗机构，是邵阳市最具规模，较为规范的民营医疗机构。本院现有射线装置X光机一台。核技术应用目的和任务： 1、核技术应用的目的利用X射线照射被检部位达到检查的目的。 2、主要任务根据病人患病部位、性质以及诊断的需要，利用X射线机产生不同类、不同能量的射线，完成各类疾病的诊断。二、射线装置名称型号管电压（KV）输出电流（mA）用途备注上海三叶XG211 125 Kv 200 mA 医用诊断三、污染分析（包括贯穿辐射污染） 1．主要放射性污染物邵阳白求恩医院现在X光机1台，属Ⅲ类射线装置。主要污染物为X射线诊断设备工作时产生的原初X射线、泄露X射线和散射X射线，对工作人员和病人造成一定的照射影响。但关机状态下不产生电离辐射。 2、主要污染途径射线装置在开机曝光状态下均产生不同能量的X射线和散射X射线，估计潜在照射影响的可能有：（1）非患者停留在机房内；（2）有人误闯机房；（3）在病人检查过程中，设备故障不能自动终止辐射；（4）维修时射线装置误出X射线。监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施） 1、监测计划邵阳白求恩医院已制订相应的放射工作场所监测计划，定期监测，在正常运行的情况下，对X射线装置每年监测两次，监测内容包括：（1）X射线输出齐量监测；（2）每周利用已配备的监测仪器对射线装置输出剂量进行一次检测；（3）工作场所和周围环境区域辐射水平监测，以确保工作人员和公众的身体健康；（4）所有监测数据必须详细准确，监测资料要妥善保管，存档备案；（5）每年对本单位辐射安全工作状况进行一次自我评估、总结，对存在的问题，提出整改方案。 2、污染防治措施（1）按照《照电离辐射防护与辐射源安全基本标准》和有关标准法规的规定，医院成立了以院长为组长的辐射防护领导小组，负责全院的辐射安全工作。（2）建议、健全和严格执行安全管理制度是防止了潜在辐射事故的重要措施，医院制定了《邵阳白求恩医院辐射事故应急预案》、《邵阳白求恩医院射线装置辐射事故管理制度》等成套制度。结论：通过对邵阳白求恩医院辐射环境的监测，γ外照射剂量率属于正常本底水平，各种射线装置工作运行时对周围环境产生的辐射很小。医院已制定《射线装置管理制度》等，射线装置操作人员均有上岗证，对工作人员建立了健康档案，尚需要进一步完善各种规章制度，增加防护设施（铅衣服、铅手套、铅眼镜）防护用品。这样采取相应的防护措施和安全管理制度后，射线装置的工作运行是安全可行的。本项目建设满足辐射环境管理的要求，从环境保护的角度看来，本面目建设是可行的。建议：从事射线装置的工作人员佩戴个人剂量计，增加个人防护用品。四、审批 1、邵阳白求恩医院申报使用的一台X光机，Ⅲ类射线装置。医院已设置了专（兼）职辐射安全管理机构和人员。辐射防护管理制度、安全防护管理制度、安全防护制度、放射线事故管理措施和应急预案等规章制度基本健全，根据核工业二三零研究所编制的环评登记表的分析结论，同意使用以上射线装置。 2、医院应加强管理，着急做好以下工作；（1）严格执行各项辐射防护管理规章制度和应急预案，并在使用过程中不断对制度进行完善；按要求做好放射诊断机房的屏蔽、联锁、警示、应急、通风等辐射防护措施，确保环境辐射安全。（2）加强辐射工作人员的职业培训、安全防护和健康管理。放射性工作人员必须经过培训持证上岗；定期对工作人员进行医学检查，配备个人的防护用品和个人剂量计，建立个人剂量和健康档案，发现职业禁忌，必须停止放射工作。（3）定期开展设备工作场所和周围环境区域辐射水平监测。报废射线装置应退回原生产厂家或交由相关资质单位处理，并到我局备案，不得随意处理和出售。邵阳市环境保护局 2010年3月21日邵阳白求恩医院关于申请办理《辐射安全许可证》的报告邵阳市环保局：我院是一所二级甲等医院，放射科放置在一门诊一楼，现共有放射装置计一台，放射工作人员2人，我院已委任工业二二0研究所环评中心已对放射科运行环境评价合格，现特请贵局办理《辐射安全许可证》，望批准为感。邵阳白求恩医院 2010年3月21日邵阳白求恩医院放射射线装置设备一览表序号装置名称设备型号生产厂家出厂日期工作条件工作量 1 放射医用X线机 XG211 上海医疗设备厂 2005年邵阳白求恩医院放射科防护设施清单：防护衣： 3 件防护帽： 2 个防护围脖： 2 副防护眼镜： 3 副病人防护用品： 1 套铅屏风： 2 个邵阳白求恩医院简介邵阳白求恩医院创建于2004年，是一家以纪念和弘扬“白求恩精神”为已任、以“关爱女性健康、创造完美家庭”为宗旨的现代化医院，是一家集医疗、预防、保健、康复为一体的综合性医院，创造了多项“邵阳第一”：第一家公开承诺诚信经营、率先倡导“围剿医疗欺诈行为”的医院；第一家“不孕不育”专家医院；第一家以妇科和产科为主导业务、以女性健康为基础事业的医院；第一家引进“可视+无痛（内窥镜）人流系统”的医院；第一家聘请三甲以上医院著名退休名医为各科室骨干力量的专家型医院；第一家创业前五年不做任何广告、完全依靠患者口碑相传赖以生存的医院。本院开设不孕不育、无痛人流等专家诊疗中心以及妇科、产科、乳腺科、肛肠科、外科、内科、儿科等知名临床专科。在当今竞争激烈、鱼龙混杂的时代，邵阳白求恩医院始终坚持“医德高于医术、社会效益高于经济效益”的经营理念，弘扬“白求恩精神”，坚持“诚信、优质、平价、快捷”的原则，公开承诺诚信经营，率先倡导“打击虚假广告、围剿医疗欺诈行为”，努力把白求恩医院打造成老百姓信得过、消费得起的平民化、专家型医院。邵阳白求恩医院放射装置事故管理制度为了防止放射事故的发生，能及时妥善处理已发生的放射事故特制定本制度。一、院内的放射事故管理工作由院长负责、分管院长具体抓该项工作，并成立专门班子，把防止放射事故发生放在日常工作中常抓不懈。二、工作人员必须严格执行《放射装置安全操作规程》，杜绝放射事故的发生。三、一旦发生了放射事故应当立即向有关卫生行政部门报告，并保护好现场，积极配合卫生行政部门查处。四、放射事故责任人、法人、分管副院长、科主任应承担有关法规规定的义务和法律责任。五、放射工作人员中和放射防护管理人员必须持证上岗，掌握必要的放射防护技术，防止事故的发生，并掌握放声的应急措施。放射事故应急救助预案为了及时有效地控制放射事故，减少放射事故造成的损害，确保职工、受检者及公众的生命安全。根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业病危害事故调查处理办法》，特制定本预案。 1、成立放射事故应急处理领导小组：（1）法人任组长，负责事故处理的总调度。（2）成员：分管放射科室的负责人、放射科长、后勤科科长、工会负责人、公安科负责人，负责组织协调放射事故的应急救援工作。 2、保障措施（1）申杰钦为放射科事故处理的总负责人，法人不在时由分管放射科的副职负责。（2）办公室、工会负责组织协调工作，并负责向有关职能部门报告。（3）放射科负责组织进行放射事故的应急援救工作。（4）公安科负责维持现场的秩序。（5）后勤科负责抢救时所需物资的供给。 3、事故处理发生放射事故时，立即采取以下紧急措施：（1）停止导致放射事故的作业，控制事故现场，防止事态扩大，把事故危害降到最低限度。（2）疏通应急撤离通道，撤离作业人员，组织涉险。（3）保护事故现场，保留导致放射事故的材料、设备和工具等。（4）对遭受或者或能遭受放射危害事故的人中间，及时组织救治、进行健康检查和医学观察。（5）立即按照规定进行事故报告。（6）配合卫生行政部门进行事故调查，按照卫生行政部门的要求如实提供事故发生情况，有关材料和样品。（7）落实卫生行政部门要求的其他措施。 4、善后处理（1）工会负责组织协调相关部门处理事故善后工作，妥善安置事故受伤人员及家属，避免各种矛盾的发生、激化。（2）组织相关人员对事故原因进行调查，并协同办公室配合相关部门拟写调查报告，并提出对事故发生相关责任人的处理意见。（3）事故结案：待事故善后工作处理完后，由单位办公室收集所有资料归档备查。附：相关应急组及人员电话：指挥组：07395482000 救护组：13087282854 公安：110 2010年3月21日（企业）关于成立辐射安全与防护管理领导小组的通知公司各部、室、车间：为加强单位辐射安全与环境保护管理工作，依据国家辐射安全相关法律规定，根据公司董事会会议精神，特成立公司辐射安全与防护管理领导小组：组长：（董事长、法人代表）副组长：成员：管理机构设在，全面负责公司辐射安全与防护管理工作。年月日（医院）关于成立辐射安全与防护管理领导小组的通知各科室：为加强医院辐射安全与环境保护管理工作，特成立公司辐射安全与防护管理领导小组，小组成员如下：组长：（董事长、法人代表）副组长：成员：管理机构设在，全面负责公司辐射安全与防护管理工作。隆回县XXX乡XX医院年月日主题词：辐射安全与环境保护管理小组通知发至：各科室 XXX医院共计印份授权委托书委托单位名称：邵阳白求恩医院所在地址：邵阳市宝庆中路176号法定代表人：王向阳职务：邵阳白求恩医院院长受委托人姓名：杨海洋性别：女工作单位：邵阳白求恩医院电话： 07395482000 现委托我单位办公室主任杨海洋同志到邵阳市环保局办理《辐射安全许可证》事宜，做为我院的委托代理人。委托单位：邵阳白求恩医院 2010年3月21日委托书核工业二二0研究所环评中心：我院是一所二级甲等医院，我院放射科须办理《辐射安全许可证》，特委托贵所为我院放射科行环境评价。致谢！邵阳白求恩医院院长法人代表：王向阳 2010年3月21日

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