各项护理技术操作评分标准.docx

一般洗手技术
（一）操作要点与评价标准
项目
操作要点
评价要点
分值
评分等级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
仪表
仪表端庄，服装整洁
符合要求
5
5
3
1
评估
1.评估洗手指征：
（1）直接接触患者前后
（2）无菌操作前后
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后
（4）接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时
（5）处理清洁或无菌物品前、污染物品后
（6）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、皮肤或伤口敷料后
评估完整、正确
20
20
16
12
2.评估洗手设施、环境、洗手用品：符合医院特定工作环境要求
符合要求
5
5
3
1
操作前
1.个人准备：将手表摘掉，白大衣衣袖长度合适
符合要求
5
5
3
1
2.物品准备：①洗手设施；②肥皂或皂液；③擦手纸巾、毛巾或干手器；④时钟
物品齐全、放置合理
5
5
3
1
操作中
1.洗手前将衣袖向上拉至距手腕约10cm
衣袖上拉、高度合适
5
5
3
1
2.打开水龙头用流动水冲洗手部，使手指、手掌、手腕充分湿润，关闭水龙头
手各部湿润充分
5
5
3
1
3.取适量肥皂或皂液均匀涂抹于手掌、手背、手指、指缝
操作正确
10
10
8
6
4.应用六步洗手法揉搓双手及手腕，尤其对指甲、指尖、指缝、指关节等易污染部位应当认真揉搓双手至少15s
按顺序正确揉搓
20
20
16
12
5.用流动水彻底冲净双手上的皂液，关闭水龙头，然后用擦手纸巾或毛巾擦干双手；也可采用干手器烘干双手，将用过的纸巾或毛巾放在指定位置
操作正确、熟练
10
10
8
6
理论提问

10

{注释}评分等级：Ⅰ级表示评估全面、操作熟练、规范、无缺项，Ⅱ级表示评估不够全面、操作欠熟练、规范，缺1-2项；；Ⅲ级表示评估不全面，操作不规范，有3处以上缺项。

（二）应掌握的知识点
1、洗手
指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
2、洗手的目的
去除手部皮肤上的污垢、碎屑和部分致病菌
3、洗手指征
（1）直接接触患者前后。
（2）无菌操作前后。
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。
（4）接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
（5）处理无菌或清洁物品前，处理污染物品后。
（6）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、皮肤或伤口敷料后。
4、注意事项
（1）认真清洗指甲、指尖、指缝、指关节等易污染的部位。
（2）手部不得佩戴戒指等饰物。
（3）应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。
（4）手末受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
（5）用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。
（6）采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。
5、六步洗手法
一般洗手的具体步骤如下：
（1） 掌心相对，手指并拢，相互揉搓。
（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。
（3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓。
（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行
（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
必要时增加对手腕的清洗。

外科手消毒技术
（一）操作要点与评价标准
项目
操作要点
评价要点
分值
评分等级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
仪表
仪表端庄，符合手术室（包括介入治疗室、产房、门诊手术室等）着装要求，着刷手服
符合要求
5
5
3
1
评估
1.评估外科手消毒指征：进行外科手术前或其他按外科手术洗手要求的操作之前
评估准确
5
5
3
1
2.环境与设施符合医院手术室刷手间的要求
符合要求
5
5
3
1
操作前
1.个人准备：去除饰物，更换刷手衣裤、隔离鞋；戴口罩、帽子，头发、口鼻不得外露
正确
5
5
3
1
2.物品准备：①洗手设施；②指甲刀；③盛装皂液的容器及皂液；④无菌擦手巾；⑤盛装手消毒剂的出液器；⑥无菌手刷；⑦时钟
物品齐全
5
5
3
1
操作中
1.修剪指甲、锉平甲缘、清除指甲下的污垢
操作正确、熟练
5
5
3
1
2.打开水龙头用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1\3
冲洗部位正确
5
5
3
1
3.取适量皂液刷洗双手、前臂和上臂下1\3，刷洗时注意指甲、甲沟、指间、腕部等处，要按顺序进行，无遗漏，两手交替刷洗，时间2min
刷洗正确，按时间完成
10
10
8
6
4.用流动水按上述顺序冲净，冲洗时水由指尖向肘部流下，切勿倒流
冲洗顺序正确、干净
10
10
8
6
5.使用擦手巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1\3，顺序：先擦干双手，将擦手巾斜对角折叠，先由一手从手腕往上慢慢移擦至肘上，不得回擦；翻转擦手巾同法擦另一手臂
擦手顺序正确
15
15
12
9
6.取适量手消毒剂充分揉搓至消毒剂干燥后，穿手术衣、戴手套
操作正确、熟练
20
20
16
12
理论提问

10

{注释}评分等级：Ⅰ级表示评估准确，操作熟练、规范、无缺项；Ⅱ级表示评估不够准确，操作欠熟练、规范，有1～2处缺项；Ⅲ级表示评估不准确，操作欠熟练、规范，有3处以上缺项。
（二）应掌握的知识点
1、外科手消毒
指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
2、消毒的目的
（1）清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。
（2）将常居菌减少到最低程度。
（3）抑制微生物的快速再生。
3、消毒指征
进行外科手术前或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。
4、注意事项
（1）冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。
（2）保持手指朝上，使水由指尖流向肘部，避免倒流；清洗及消毒后保持双手悬空举在胸前。
（3）使用后的刷子、擦手巾等，应当放到指定的容器中回收，一用一灭菌。
（4）手部不得佩戴假指甲、戒指、手镯、手表等饰物。
5、消毒前准备
（1）穿刷手衣裤、隔离鞋，个人衣物不得外露。
（2）戴口罩、帽子，头发、口鼻不得外露。轻度上呼吸道感染者带双层口罩，严重者不可参加手术。
（3）剪短指甲（水平观指腹不露指甲为度），去除饰物，双手及前臂无疖肿和破溃。
（4）用肥皂或洗手液洗手，清除手上污垢。
6、卫生设施应符合以下要求
（1）刷手池应设置在手术间附近，易于清洁，必须采用非手触式水龙头开关。
（2）用于刷手的毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，刷手池应当每日清洁。
（3）手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式，放置的位置应当方便衣物人员使用。
（4）刷手后应使用无菌擦手巾擦手，盛装容器应当保持干燥、定期灭菌。
（5）洗手区域应安装钟表。

无菌技术
（一）操作要点与评价标准
项目
操作要点
评价要点
分值
评分等级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
仪表
仪表端庄，服装整洁；修剪指甲，取下手表，正确应用六步洗手法清洗双手，戴圆帽、戴口罩
符合要求
5
5
3
1
评估
1.评估各种无菌物品的名称、灭菌日期及失效期、灭菌效果（灭菌指示胶带是否变为均匀一致的黑色）、灭菌包是否完整、包扎紧实、无潮湿；灭菌容器的盖及筛孔是否紧闭；评估灭菌手套的号码
所用无菌物品均按要求查对
3
3
2
1
2.评估操作环境是否清洁，宽敞；按照所提供环境评估物品应如何摆放，使其在操作中不互相跨越，在打开无菌包时有足够的空间
操作台无尘土、宽敞，物品摆放合理
2
2
1
0
操作前
物品准备：（1）镊子筒及持物钳包1套；（2）治疗盘1个（3）2%碘酊；（4）75%酒精；（5）无菌棉签1包；(6)无菌治疗巾包1包(7)无菌溶液1瓶(8)清洁纱布2块；储槽1个（内置治疗碗数个；）(9)弯盘1个(10)无菌手套袋或一次性无菌手套1副；(11)器1个(12)记录卡片及不干胶标签数个13笔
物品齐全、放置合理
5
5
3
1

操作中

操作中
1.用治疗车将用物推至操作台旁，擦拭桌面，将物品合理布局于操作台上，再次检查个人准备情况，开始操作。
布局合理、不相互干扰
5
5
3
1

无菌持物钳的使用

2、再次核对无菌镊子筒及持物钳包的名称，检
查包外灭菌日期及灭菌指示胶带是否变为均
匀一致的黑色，包皮有无破损、潮湿、明显水
渍。
检查完整、正确，包符合无菌要求
3
3
2
1
3、遵循无菌原则打开无菌钳包，检查灭菌指示卡，取出镊子筒在置于操作台上，无菌持物钳置于筒内；包皮放于治疗车下层
无菌观念强、无污染
5
5
3
1
4、取不干胶标签记录记录打开日期及时间、打开者姓名，并贴于镊子筒盖上
记录准确
2
2
1
0

铺无菌盘

无菌容器使用法
5、取治疗盘放于合适位置，再次查对无菌治疗巾包的名称、包外灭菌日期、灭菌指示胶带变色情况，包皮情况
检查完整、正确，包符合无菌要求
3
3
2
1
6、选择宽敞的位置，打开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘内。
打包环境宽敞，不跨越无菌区
3
3
2
1
7、如果包内还有治疗巾，将包按原折痕折好，记录打开日期及时间；如已没有治疗巾，则将包皮放于治疗车下层。
无菌观念强，无污染
4
4
2
1
8、双手捏住无菌巾下层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外，治疗巾内面构成无菌区
手未触及无菌巾内面，动作美观
5
5
3
1
9、检查无菌容器名称标识、灭菌指示胶带、灭菌日期、密闭情况，检查合格后，双手持储槽双耳打开 储槽盖并放置稳妥，检查容器内灭菌指示卡
检查完整、正确，打开容器时，手臂勿跨越容器上方
4
4
2
1
10、用无菌持物钳取出两个治疗腕直接放于铺好的治疗盘内，手臂不跨越无菌区
储槽盖全部打开，物品无触碰边缘
3
3
2
1
11、将储槽盖严，双耳扣妥，手不可触及储槽的内面及边缘，注明首次打开储槽的日期及时间
操作正确，注明开盖日期
3
3
2
1

取无菌溶液
12、取出无菌溶液，擦去尘土，再次核对药名、浓度、剂量、失效期、检查瓶盖有无松动、瓶身有无裂痕，溶液有无沉淀、变色浑浊等
检查完整、正确
3
3
2
1
13、启开瓶盖，用拇指、食指或双手拇指于瓶签侧翻起橡胶瓶塞并松动，常规 消毒瓶口及瓶塞；拉出瓶塞；手握标签面，先倒少量溶液冲洗瓶口于弯盘内，再由所冲洗的瓶口处，倒所需液量于已取出的两个治疗碗内
消毒方法正确、无污染，冲洗瓶口范围合适，倾倒时无液体溅出
5
5
3
1
14、立即盖上橡胶塞，消毒瓶塞边缘，盖好；记录开瓶日期、时间无污染。
操纵、记录正确
3
3
2
1
15、随后将治疗巾上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次盖好；取记录卡记录铺盘日期及时间放于盘内一侧
边缘对齐，整体美观，记录准确
5
5
3
1
戴无菌手套
16、取过无菌手套袋，再次核对名称标识、手套号码、灭菌指示胶、 灭菌日期、包皮情况
核对完整、正确
3
3
2
1
17、选择宽敞的位置打开手套袋，按左右手位置放置妥当，取滑石粉均匀的涂擦双手。
位置选择合理，取滑石粉未洒落于无菌盘内
4
4
2
1
18、一手掀起手套袋开口处，另一只手捏住一只手套的翻折部分（手套内面），取出手套，对准五指戴上。再用戴好无菌手套的手插入另一只手套翻折内面（手套外面），同法将手套戴好。双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服衣袖外面；可以进行无菌操作
无污染
6
6
4
2
19、脱手套时，一手捏住另一只手套腕部外面，翻转脱下；再以脱下手套的手插入另一只手套内，将其往下翻转脱下
脱手套方法正确
3
3
2
1
操作中
1、对使用后的物品进行分类处理：包皮、治疗巾、无菌手套袋等布类物品放污衣袋内送清洗，纱布、棉签投入医疗垃圾筒内；治疗盘、治疗腕、弯盘、镊子放在污染区待消毒；倒出的无菌溶液倒入水池/空筒内
处理方法真确
3
3
2
1
2、洗净双手
操作正确
5
5

3
1
理论提问

5

{注释}评分等级：Ⅰ级表示评估全面、无菌观念强、操作熟练、规范；Ⅱ级表示评估不够全面，无菌观念稍差，操作欠熟练、规范、缺1-2项；Ⅲ级表示评估不全面、无菌观念差、操作不规范。
(二)应掌握的知识点
1.使用无菌持物钳的目的
取用或者传递无菌的敷料、器械等。
2.使用无菌持物钳的注意事项
（1）无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。
（2）取远处物品时，应当连同容器一起搬移到物品旁使用。
（3）使用无菌钳时不能低于腰部。
（4）打开包后的干镊子筒、持物钳应当4h更换一次。
3.戴无菌手套的目的
执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套，以保护患者，预防感染。
4.戴无菌手套时的注意事项
（1）戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面，戴手套的手不可触及未戴手套或另一手套的里面。
（2）戴手套后如发现有破洞、手套破裂或污染时，应当立即更换。
（3）脱手套时，应翻转脱下。
5.取用无菌溶液的目的
保持无菌溶液的无菌状态。
6.取用无菌溶液时的注意事项
（1）不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口倒取溶液。
（2）已倒出的溶液不可再倒瓶内。
7.无菌容器使用法的目的
保持已经无菌的物品处于无菌状态。
8.使用无菌容器时的注意事项
（1）使用无菌容器时，不可污染容器盖内面、容器边缘及内面。
（2）无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24h。
9.铺无菌盘的目的
将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。
10.铺无菌盘的注意事项
（1）铺无菌盘区域及治疗盘必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。
（2）非无菌物品不可触及无菌面。
（3）注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为4h。

生命体征监测技术
(－)操作要点与评价标准
项目
操作要点
评价要点
分值
评分等级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
仪表
仪表端庄,服装整洁
符合要点
5
5
3
1
评估
1.查阅病历,了解患者病情及生命体征值变化情况
了解完整、正确
3
3
2
1
2.介绍自己,说明目的,征得同意
解释到位，交流自然
5
5
3
1
3.询问患者30min内是否剧烈运动、进食、进冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠、情绪不稳定等情况，若有这些影响测量因素，须稳定后再测量
了解完整、正确
3
3
2
1
4.评估患者意识状态、合作程度
评估准确
3
3
2
1
5.嘱患者卧床休息，稳定情绪
言语和蔼
3
3
2
1
操作前
1.个人准备：应用六步洗手法清洗双手，戴口罩
正确
3
3
2
1
2.物品准备：治疗盘1个，内备：①弯盘1个，弯盘内放已消毒的体温计1支，纱布2块（一块放入弯盘垫体温计，一块擦拭腋下）；②血压计、听诊器；③记录纸、笔、有秒针的表；④如需要测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸
物品齐全、放置合理
5
5
3
1
操作中
体温测量
1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名，协助患者取舒适体位，确定测量体温方法
核对正确，体位舒适
5
5
3
1
2.患者适合测量液温时，请患者胳膊外展（注意选择患者不测量血压的一侧），为其擦拭腋下
注意保暖和保护患者隐私
3
3
2
1
3.再次检查体温计是否完好，水银柱是否已甩至35℃以下
符合要求
3
3
2
1
4.将体温计水银柱端放于患者腋窝深处紧贴皮肤,前臂屈曲放于胸前,嘱患者:体温以放好,上臂夹紧,10min后取出
体位摆放正确，指导到位
3
3
2
1
5.确定时间,开始计时
准确
2
2
1
0
※ 如需测口温时选下列步骤:
协助患者仰卧,检查口温表,嘱患者张口,将水银端斜放于患者舌下;嘱患者闭紧口唇,用鼻呼吸,坚持3min,不要咬体温计
同液温2～5步

※ 如需测肛温时选下列步骤：
帮患者取侧卧或者俯卧位，检查肛温计，润滑肛表前端，将肛温计的水银端轻轻插入患者肛门3～4cm，操作同时告知患者放松的方法和保持的时间，3min后取出用消毒纱布擦拭肛温计
同液温2～5步

脉搏测量
6.患者取卧位或者坐位，将手臂自然放好，手腕伸展
患者卧位舒适、正确
3
3
2
1
7.将食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉搏动处，注意力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜
操作正确
3
3
2
1
8.计时，数30s，所得结果乘以2为该患者每分钟脉搏数
计时、计时准确
3
3
2
1
呼吸测量
9.脉搏测量完毕后，检查者手指仍放于原处，保持诊脉姿势，以分散患者注意力，开始计数患者呼吸
操作正确、熟练
3
3
2
1
操作中
10.观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸，测量30s；计数30s的结果乘以2即得呼吸频率
时间准确
3
3
2
1
11.记录脉搏与呼吸结果
数据准确
3
3
2
1
血压测量
12.患者继续保持平卧位，胳膊自然伸直，手掌向上
体位正确
3
3
2
1
13.将血压计打开，水平放稳，开启水银槽开关，观察水银柱是否在零点
检查血压计顺序正确
3
3
2
1
14.协助患者暴露缠袖带部位，驱尽袖带内空气，在下缘距肘窝2～3cm处平整地将袖带缠于上臂中部；询问患者有无不适，嘱患者测量血压时暂时保持安静
衣袖不可过紧，袖带松紧以能插入一指为宜
3
3
2
1
15.戴好听诊器，摸到肱动脉搏动处，将听诊器胸件放于此处并固定；向袖带内充气，边缓慢放气，至动脉搏动音消失，在加压使压力升高20～30mmHg，放气，使汞柱以4mmHg\s的速度缓慢下降
血压计零点、肱动脉与心脏保持同一水平，测量者视线与刻度平行
4
4
3
2
16.测量完毕，解开袖带，驱尽袖带内空气，缠好放入血压计盒内；将血压计盒右倾
45°角，使水银回流槽内，关闭水银槽开关，关闭血压计
操作正确
3
3
2
1
17.协助患者穿好衣服，安置舒适的卧位，整理床单位；需要时告知患者测量结果
患者舒适，告知清楚
3
3
2
1
18.将测量结果以“收缩压\舒张压”格式记录
记录正确
2
2
1
0
操作后
1.对物品进行分类处理：将棉球、纱布放入医疗垃圾筒内；体温表浸泡于含氯消毒液中；治疗盘、弯盘放在污染区待消毒；听诊器胸件用酒精棉球擦拭后备用
用物处理方法正确
5
5
3
1
2.洗净双手；将上述测得的各项数据准确描绘、记录在体温单上；有异常情况及时通知医师
操作熟练，记录完整、正确
5
5
4
2
理论提问

5

（二）应掌握的知识点
1、测量体温的目的
（1）测量、记录患者体温，判断有无异常。
（2）监测体温变化，分析热型及伴随症状。
2、测量体温时的注意事项
（1）婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时，护理人员应守候在身旁。
（2）如有影响测量体温的因素时，应推迟30min测量。
（3）发现体温与病情不符时，应当复测体温。
（4）极度消瘦患者不宜测液温。
（5）如患者不慎咬破温度计时，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。
3、体温计的检查方法
新体温计或使用过一段时间后的体温计，应定期进行检查，保证其准确性。
方法：将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检查，若误差在0.2℃以上，玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能使用。
4、测量脉搏的目的
（1）测量患者的脉搏，判断有无异常情况。
（2）监测脉搏的变化，间接了解心脏的情况。
5、脉搏测量的注意事项
（1）诊脉前应使患者安静，如有剧烈活动，应先休息20min后再测量。
（2）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。
（3）对心脏病患者应测脉搏1min，对有脉搏短绌的患者，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一个测脉率，两人应同步，由听心率者发出“起”、“停”的口令，计数1min。以分数式记录，记录方法为心率\脉率\分。
（4）除桡动脉以外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。
（5）为偏瘫患者测量脉搏，应选择健侧肢体。
6、测量呼吸的目的
（1）测量患者的呼吸频率。
（2）监测呼吸变化。
7、测量呼吸时的注意事项
（1）呼吸的频率会受意识的影响，测量时不必告诉患者。
（2）如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等需稳定后测量。
（3）呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1min。
8、患者呼吸微弱不易观察时测量呼吸的方法
可用少许棉丝置于患者鼻孔前，观察棉花纤维吹动的次数，计数1min。
9、测量血压的目的
（1）测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。
（2）监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。
10、测量血压时的注意事项
（1）保持测量视线与血压计刻度平行。
（2）长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。
（3）按照要求选择合适袖带。
（4）若衣袖太紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。
（5）充气不可过猛、过高，防止水银溢出；放气不可过快或过慢，以免出现读值误差。
（6）当动脉搏动音听不清过异常时，应分析排除外界因素，需重复测量时，应将袖带内气体驱尽，汞柱降至零点，稍等片刻后再测量。
（7）偏瘫患者测量健侧。
（8）保证测量血压的准确性，注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差。成人袖带的宽度为13～15cm，上臂粗大和肥胖者袖带宽度应大于20cm。袖带太宽，测得数值偏低；袖带太窄，测得数值偏高；袖带缠得太松，测得数值偏高；袖带缠得太紧，测得数值偏低。
口腔护理技术
（一）操作要点与评价标准
项目
操作要点
评价要点
分值
评分等级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
仪表
仪表端庄，服装整洁
符合要求
5
5
3
1
评估
1.查看医嘱，了解患者目前状况：病情、诊断、治疗情况等
了解完整、正确
2
2
1
0
2.向患者解释操作目的、方法、配合要点，取得患者合作
解释到位，交流自然
5
5
3
1
3.评估口腔情况：查看是否有义齿缺损，查看口唇、舌面、口腔黏膜湿润程度和有无破损，查看牙龈有无出血
评估完整、正确，动作轻柔
5
5
3
1
4.通过嗅觉评价口腔气味，确定使用口腔护理溶液
评估准确
2
2
1
0
操作前
1.个人准备：应用六步洗手法清洗双手，戴口罩
正确
5
5
3
1
2.物品准备：
（1）评估用物：治疗盘，内备弯盘1个、压舌板1个、手电筒1个
（2）操作用物：
1）铺好的无菌盘，内备：①治疗碗2个（一个内放盐水棉球17个以上、弯盘管钳、镊子、压舌板，另一个盛漱口水）；②吸水管（清醒有吞咽功能患者用）、开口器（昏迷患者用）
2）无菌盘外备：①弯盘、治疗巾；②常用漱口液；③口腔外用药（按需准备）；④手电筒、石蜡油球（或液体石蜡、棉签）；⑤必要时备医嘱执行单、笔
物品齐全，放置合理
5
5
3
1
操作中
1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名，告诉患者及家属操作中配合方法，如有活动假牙应取下，洗净放置冷水中
核对完整、正确，指导到位
5
5
3
1
2.协助患者坐位或侧位，头偏向操作者，将治疗巾围于颈下，置弯盘于口角旁
动作轻柔、正确
5
5
3
1
3.瞩患者张口，一手用压舌板掌开颊部，一手用手电筒，观察口腔黏膜及齿龈变化，昏迷患者可用开口器协助张口
动作轻柔、正确
3
3
2
1
4.协助患者用温开水漱口，瞩患者勿将漱口水咽下（口唇干裂者，可先用石蜡油湿润）
动作轻柔、正确
3
3
2
1
5.清点棉球
准确
5
5
3
1
6.用镊子与弯血钳配合，拧干湿棉球
棉球湿度合适，清洁污染分开
5
5
3
1
7.瞩患者张口，上下牙齿咬合，用压舌板撑开颊部，以弯血管钳夹住湿棉球擦洗牙齿左外侧面，按顺序由内向门齿纵向擦洗。用同法擦洗右外侧面
擦拭顺序正确、动作轻柔、熟练，棉球应包裹止血钳尖端，一个棉球擦洗一个部位
5
5
3
1
8.瞩患者张开牙齿（昏迷患者用压舌板轻轻撑开或用开口器及牙垫），擦洗牙齿左上内侧、左上咬合面、左下内侧、左下咬合面，以弧形擦洗左侧颊部。同法擦洗另一侧
擦拭顺序正确、动作轻柔、熟练，交流自然
5
5
3
1
操作中
9.擦洗舌面、硬腭部和舌下
动作轻柔、熟练、正确
5
5
3
1
10.用手电筒检查是否擦洗干净及有无遗漏棉球，协助患者漱口，以毛巾（或治疗巾）擦干口角。有口唇干裂时涂石蜡油；口腔粘膜如有溃疡，可涂1%甲紫溶液或冰硼散
动作轻柔、熟练，正确处理口腔疾患
5
5
3
1
11.再次清点棉球
准确
5
5
3
1
12.撤去弯盘、治疗巾；协助患者取舒适卧位，整理床单位，感谢患者的配合
动作轻柔、熟练、正确
5
5
3
1
操作后
1.对物品分类处理：将棉球、一次性压舌板放入医疗垃圾筒内；治疗盘、治疗碗、弯盘、镊子、弯血管钳放在治疗车下层或污染区待消毒；漱口水倒入水池/空桶内； 其他未污染物品放归原处
用物处理方法正确
5
5
3
1
2.清洗双手；在治疗单签执行时间与全名；在护理记录单上记录口腔护理日期、时间、口腔情况；给予的处理
漱口液名称、患者反应等，并签名
操作熟练，记录完整、正确
5
5
3
1
理论提问

5

{注释}评分等级：Ⅰ级表示评估准确，操作熟练、规范，无缺项、与患者沟通自然，语言通俗易懂；Ⅱ级表示评估欠准确，操作欠熟练、规范，有1-2处缺项、与患者沟通不够自然；Ⅲ级表示评估不准确，操作不熟练、不规范，有3处以上缺项，与患者沟通少。

（二）应掌握的知识点
1、口腔护理的目的
（1）保护口腔清洁，预防感染等并发症。
（2）观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。
（3）预防或减轻口腔异味，清除牙逅，增进食欲，确保患者舒适。
2、指导要点
（1）告知患者口腔卫生的重要性。
（2）指导患者张口、闭口、伸舌、漱口等动作以配合操作。
3、注意事项
（1）操作应轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应特别注意。
（2）擦洗中注意棉球不可过湿，防止因水分过多造成误吸。
（3）昏迷患者禁止漱口，以免引起误吸。
（4）昏迷患者使用开口器时，应从臼齿处放入。
（5）擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次1个，防止棉球遗留在口腔内。
（6）如患者有活动的假牙，应取下再进行操作。
（7）操作前后应当清点棉球数量，防止遗留在口腔内。
（8）对长期使用的抗生素的患者，应注意观察其口腔内有无真菌感染。

4、口腔护理常用溶液
溶液名称
浓度
作用
生理盐水
0.9%
清洁口腔，预防感染
过氧化氢溶液
1%-3%
防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者
碳酸氢钠溶液
1%-4%
属酸性溶液，适用于真菌感染者
洗必泰溶液
0.02%
清洁口腔，为光谱抗生素
呋喃西林溶液
0.02%
清洁口腔，为光谱抗生素
醋酸溶液
0.1%
适用于绿脓秆菌感染
硼酸溶液
2%-3%
酸性防腐溶液，有抑制细菌作用
甲硝唑溶液
0.08%
使用于厌氧菌感染

鼻饲技术
（一）操作要点与评价标准
项目
操作要点
评价要点
分值
评分等级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
仪表
仪表端庄，服装整洁
符合要求
5
5
3
1
评估
1.查看医嘱，了解患者目前状况
了解完整、正确
3
3
2
1
2.对清醒患者解释操作目的、方法、配合要点，取得患者合作
解释到位，交流自然
5
5
3
1
3.评估患者的意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力：如了解患者既往有无插管经历、是否接受过类似治疗、是否紧张、是否懂得利用吞咽动作配合插管
评估准确
5
5
5
5
4.评估患者鼻腔状况：包括鼻粘膜有无肿胀、炎症，鼻中隔弯曲、鼻息肉，既往有无鼻腔疾病等
评估准确
3
3
2
1
操作前
1.个人准备：应用六步洗手法清洗双手；戴口罩
正确
5
5
3
1
2.物品准备：治疗车上放：①铺好的无菌盘，内备：治疗碗2个（一个内盛温开水，另一个盛鼻饲饮食）、纱布2块、镊子、压舌板；②治疗盘外备：治疗巾1块、棉签、弯盘、一次性手套1副、20ml及50ml注射器隔1个、石蜡油球罐（内盛石蜡油球）、胃管、胶布、水温计、橡皮圈或夹子1个、别针、松节油（拔管用）；③听诊器、手电筒；④必要时备医嘱执行单、笔
物品齐全，放置合理
5
5
3
1
操作中
1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名，告知患者操作只配合方法
核对完整、正确，指导到位
5
5
3
1
2.有眼镜或义齿者，取下妥善保存
正确
3
3
2
1
插管
3.根据病情协助患者取适当卧位（能配合者取半卧位或坐位；无法坐起者取平卧位；昏迷者取去枕平卧位，头向后仰），将治疗巾围于患者颌下，弯盘放于方便取用处
动作轻柔、熟练
3
3
2
1
4.用手电筒观察鼻腔以确定插入侧，用棉签清洁鼻腔
动作轻柔、熟练
3
3
2
1
5.用注射器检查胃管是否通畅，带一次性手套，用石蜡油球润滑胃管，测量胃管放置长度并做好标记（成人长度为45-55cm）
动作轻柔、正确
5
5
3
1
6.一手用无菌纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔先向上，然后平行再向下缓慢插入
动作轻柔、熟练
5
5
3
1
操作中
插管
7.插入胃管至10-15cm（咽喉部）时，清醒患者瞩其作吞咽动作，顺势将胃管向前推进，直至预定长度；昏迷患者将头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度
动作轻柔、熟练，指导、观察正确
5
5
3
1
8.确定胃管是否在胃内（有三种方法：①连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液；②置听诊器于患者胃内，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声；③将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡溢出）
熟练、正确
5
5
3
1
9.确定胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于鼻翼及颊部
熟练、正确
3
3
2
1
10.灌食前检查患者有无胃潴留
熟练、正确
3
3
2
1
灌注食物
11.连接注射器于胃管末端，进行抽吸，见有胃液抽出，先注入20ml温开水冲洗胃管
熟练、正确
2
2
1
0
12.测量鼻饲饮食温度，用50ml注射器抽取备好的饮食，缓慢灌入
熟练、正确
2
2
1
0
13.每次抽吸鼻饲液时，应将胃管末端反折，避免空气进入，造成腹胀
熟练、正确
2
2
1
0

14.鼻饲完毕后，再次注入20ml温开水
熟练、正确
2
2
1
0
15.将胃管末端反折，用纱布包好，用夹子或橡皮圈系紧，别针固定于大单、枕旁或患者衣领处（注意不要影响患者翻身）
熟练、正确
3
3
2
1
16.协助患者清洁口腔、鼻腔，整理床单位，瞩患者维持原卧位20-30min，以防呕吐
动作轻柔、熟练，指导正确
3
3
2
1
注：第17-19步拔管操作依据需要考核

拔管
17.停止鼻饲，置弯盘于患者颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去胶布
动作轻柔、熟练，正确

18.用纱布包裹鼻孔处的胃管，瞩患者深呼吸，在呼气时拔管，边拔边用纱布擦胃管，到咽喉处快速拔出，将胃管放入弯盘，移出患者视线
动作轻柔、熟练，指导正确

19.清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，采取舒适卧位并整理床单位；对患者或家属的配合表示感谢
操作正确，卧位舒适

操作后
1.对物品进行分类处理：将纱布、棉签、胃管、胶布、注射器、压舌板、石蜡油球、一次性手套放入医疗垃圾筒内；水温计用消毒液或酒精纱布擦拭；治疗巾、治疗碗、弯盘、镊子放在污染区待消毒；剩余温开水倒入水池（或空桶）内；其他未污染物品放归远处
物品处理方法正确
5
5
3
1
2.洗净双手；在治疗单签执行时间与全名；在护理记录单鼻饲日期、时间、鼻饲物的种类、量，鼻饲中及鼻饲后患者的反应，并签名；对保留胃管者，拔管后应在护理记录单上记录拔管日期、时间及患者反应等，并签名
操作熟练，记录完整、正确
5
5
3
1
理论提问

5

[注释]评分等级：Ⅰ级表示评估准确，操作熟练、规范，无缺项，与患者沟通自然，语言通俗易懂；Ⅱ级表示评估欠准确，操作欠熟练、规范、有1-2处缺项，与患者沟通不够自然；Ⅲ级表示评估不准确，操作不熟练、规范，有3处以上缺项，与患者沟通少。

（二）应掌握的知识点
1、鼻饲的目的
对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证患者摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。
2、指导要点
（1）告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。
（2）告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。
（3）指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。
（4）指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。
3、注意事项
（1）插管时动作轻柔，避免损伤是食管粘膜，尤其是通过食管三个狭窄处（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处）时。
（2）插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。
（3）昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部约15cm时，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。
（4）每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，检查患者有无胃潴留，若胃内容物超过150ml时，应当通知医师减量或暂停鼻饲。
（5）每次鼻饲前应测量鼻饲液温度，以38-40℃为宜；食量每次200-250ml，间隔时间不少于2h。
（6）鼻饲前后均应向胃管内注入20ml温开水，以冲洗胃管，避免鼻饲液积存于胃管内而变质，造成胃肠炎或赌管。
（7）鼻饲给药时应先将碾碎，溶解后注入，防止管道赌塞。新鲜果汁与牛奶应分别注入，防止产生凝块。
（8）鼻饲混合流食时，应当间接加温，以免蛋白凝固。