吉林市临床用血检查标准.doc

吉林市医疗机构临床用血检查标准
（共100分）
项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
备注
一、依法执业（10分）
１、医疗机构应向卫生行政部门申请输输血科（血库）执业许可登记，经验收合格后在医疗机构执业范围内增加输血科或血库设置。
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查验《医疗机构执业许可证》，实地查看
不符合扣５分

２、输血科(血库)人员应由医疗、检验、输血医学等相关专业中专以上学历，具有国家认定的卫生技术职称的人员组成。均应经省级以上卫生行政部门培训并考核合格后方可上岗执业。人员配备应满足业务工作开展需求，人员与床位比1：1 2 O一1 6 0；输血科(血库)主任应具有大专以上学历或具有相关专业高级技术职称，三级医院输血科主任应具有三年以上工作经验；输血科(血库)工作人员应每年进行一次健康体检，建立个人健康档案。
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查人员资质原件或复印件，查人员健康档案，查岗位培训考核合格证
医生、护士未取得执业资质每一人扣２分，职称、学历不达标，专业不符，人数不够、无岗位培训考核合格证的，每一人扣1分，可倒扣。

二、血液来源
（１０分）
医疗机构临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构，医疗机构必须与采供血机构签订供血协议，除自体输血、急诊用血外，未经省卫生行政部门批准，一律不许自行采集血液,禁止使用原料血浆和直接使用脐带血。医院间不准自行调拨用血。
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查供血协议，抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致，追溯血液来源。
未签定供血协议或违反规定使用血液将一票否决。

三、用血计划（４分）
医疗机构按年度上报用血计划。与实际用量基本相符。
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查阅用血计划报表
迟报、漏报扣1分，
未报计划不得分。

四、输血管理组织
(５分)
医疗机构设立临床输血管理委员会（领导小组），成员由分管院长、医务科、输血科（血库）、临床科室主任及专家组成。每年至少开展临床合理、科学用血的教育和培训1次，临床输血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2次。
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1.查批准设置文件和委员会人员组成。
2.查输血管理会议记录
１、未设立临床输血管理委员（领导小组）会将一票否决。
２、 无会议记录扣2分，缺一次扣1分。

五、功能分区（８分）
１．业务用房面积：应满足工作任务和功能需要，三级医院输血科业务用房面积不低于2 O 0 m2，其他医疗机构输血科(血库)不低于8 0 m2。
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现场查看
面积未达到要求扣2分。

２．输血科（血库）建筑设施应满足工作需要，布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区，标示清晰。功能区分为配血室、实验室、储血室、发血室、治疗室、洗涤消毒室和其他用房，生活区应配备适宜的生活设施。
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现场查看
区域功能缺项、划分不清,每缺一项扣0.5分。

六、仪器设备（４分）
输血科应具有与其业务相适应的仪器设备。血液贮存专用冰箱2-6℃(具有温度显示和报警系统)；低温血浆贮存冰箱一2 0。C；血小板恒温振荡保存箱；配血用电子板台式离心机、普通血标本离心机、专用运血箱、显微镜、温度计、移液器；2—8℃试剂专用冰箱；2—8℃标本储存专用冰箱、融浆机、高频热合机；备用电源、空调、专用直拨电话、传真机、计算机及信息管理系统。全／半自动配血系统。功能仪器设备：血细胞分离机、血液低温操作台、生物安全柜。血库设备应配备储血专用冰箱2-6℃(具有温度显示和报警系统)；低温血浆贮存冰箱一20 oC；血小板恒温振荡保存箱；配血用电子板台式离心机、普通血标本离心机、专用运血箱、显微镜、温度计、移液器；2—8℃试剂专用冰箱；2—8℃标本储存专用冰箱、高频热合机；循环式水浴恒温箱；备用电源、专用直拨电话、传真机、计算机及信息管理系统。
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现场查看
仪器设备不全，
每缺一项扣0.5分。
不能正常使用每台扣0.5分

七、管理制度（８分）
１．输血科(血库) 工作制度至少包括：
(一)人员培训和技术考核制度；
(二)检验记录和核对制度；
(三)血液保存、发放、输注和报废制度；
(四)输血前病人血液标本采集、送检和接受登记制度；
(五)输血后血袋回收登记制度；
(六)输血后感染的追踪处理和登记报告制度；
(七)试剂的认购、入库和领用制度；
(八)消毒管理及污物处理制度，预防和控制经血液传播疾病制度；
(九)仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度；计量管理制度；
(十)受血者输血前检查制度；
(十一)输血不良反应登记及回报制度，I
(十二)交接班工作制度；
(十三)临床输血审批制度；
(十四)血液入出库检查规程；
(十五)临床输血检测操作规程；
(十六)试剂配制操作规程；
(十七)仪器使用操作规程；
(十八)输血科(血库)主任岗位职责；
(十九)输血科(血库)工作人员岗位职责；
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查阅规章制度的建立和执行情况
每缺一项扣0.5分。

２．输血科(血库)建立完整的实验和仪器标准操作规程（SOP）至少包括：1、血液入库、贮存、发放规程2、血样采集和送检规程3、临床输血检测操作规程4、仪器使用操作规程5、输血不良反应处理操作规程。6、应急预案
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查阅SOP的建立和执行情况
SOP每缺一项扣0.5分，

八、输血申请
(8分)
1、按照部颁《临床输血申请单》填写完整，由主治（管）医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科（血库）备血。
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抽查输血申请单＞5份，检查包括：病人信息、血液品种名称、输血目的、申请医师签字、主治（管）医师审核签字、输血前相关检查结果、申请时间等内容是否完整。
每份输血申请单病人信息不全扣0.5分；血液品种名称与标准不符扣0.5分；输血目的与规范不符扣0.5分；医师未签字扣0.5分；主治（管）医师未审核签字扣0.5分；输血前相关检查结果未填扣0.5分。可倒扣。

2．临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时需经输血科（血库）医师会诊同意报医务科批准后才可用血。急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。
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查阅＞5份有2000ml以上
输血史的病历
查阅输血会诊单
输血会诊单未入病历，每份扣1分；输血会诊单缺项,每份扣0.5分，可倒扣。

3．决定输血治疗前，医患双方共同签署《输血治疗同意书》，患者或授权人应写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签名。存入病历。
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查阅＞5份有输血史的病历查阅输血治疗同意书，
检查包括：血液品种名称、输血目的、经治医师签字、患者或授权人签字、输血前传染病检查结果、签署时间等内容是否完整。
输血前未签治疗同意书，每份扣1分；治疗同意书缺项，每份扣0.5分；输血目的与规范不符扣0.5分；可倒扣。

4．患者输血前（检验科或输血科）必须进行乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测。结果入病历保存。
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查阅＞5份有输血史的病历
查阅检验报告单
未做输血前检测，每缺一份报告扣1分；检测项目不全扣0.5分；不能证明样品在输血前采集每份扣0.5分；可倒扣。

九、科学合理输血
（１０分）
１．主治（管）医师应根据部颁《临床输血技术规范》，掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液。
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查阅＞5份有输血史的病历
抽查病历，不符合《临床输血技术规范》用血，每份病历扣1分，可倒扣。

２．临床血液成份使用率：二级医院＞95%，三级医院≥90% 。计算公式＝[（各种血液成分/各种血液成分＋全血）×100％]
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查阅临床用血统计表
血液成份使用率每低于标准5%扣1分。

３．符合自身输血适应症条件，行择期手术，经患者签字同意，应积极采用自身输血。开展Rh阴性和其他稀有血型患者的自身输血。
三级医院应开展贮存式自身输血、术中急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术，二级以上医院应开展术前贮存式自身输血。
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查阅相关病历
查阅输血科记录
未开展自身输血不得分。

４．各级医疗机构输血科血库备血不得零库存。二级以上医院保证库存量达到周用血量的30%以上。
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输血科现场查看
不符合要求不得分。

十、血液贮存发放和输血质量管理
(29分)
1．输血科、血库在血液入库前要认真核对验收。经办人要签名，有关登记资料齐全，保存至少10年。禁止接收不合格血液入库。
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查阅入库登记
验收人签字
经手人签字
登记填写缺项扣1分；
少一人签字扣1分；
原始记录丢失一票否决。

2．按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用保存箱内，并有明显的标识。
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现场查看
没有血型标识和分区扣1分；
成分保存不符合指南要求扣1分

3．血液成分保存温度和保存期按照部颁《临床输血技术规范》要求。输血科（血库）应作好血液冷藏温度的24小时监测，每6小时一次，或将贮血冰箱的温度监测纳入计算机网络系统管理，发生温度报警，要立即检查原因，及时解决并记录。
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现场查看记录和冰箱实际温度
没有温度记录不得分；
温度记录不全扣0.5分；
冰箱温度不符合血液保存条件不得分；并立即整改。

4．贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或< 2000CFU/m3合格。
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现场查看
查消毒记录
查细菌培养记录
贮血冰箱内存放其他物品扣1分；未定期做空气培养扣1分；未定期消毒扣1分。

十、血液贮存发放和输血质量管理
(29分)
５．由医护人员或经培训人员运送血样到输血科，双方逐项核对输血申请单并登记。
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现场查看样品登记记录
非指定人员运送血样扣1分；
无样品登记记录扣1分。

６．受血者配血标本要求3天之内血，血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱,至少7天。
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现场查看
血样不符合要求扣1分
血样保存未达7天扣1分

8． 配血前对批批检试剂实施质量监控。复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查受血者Rh（D）血型和抗体筛查，正确无误后方可进行交叉配血。
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查阅输血报告单和登记
及质控记录
试剂每天每批未做质控或无记录扣1分；未复查血型扣1分；未测Rh（D）血型和抗体筛查扣2分。

9．血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核。一人值班时，操作完毕后自己复核。
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查阅＞5份病历、输血报告单
输血报告单缺双签名一次扣0.5分。

10．由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期及配血试验结果、以及血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。血液出库必须符合冷链运输要求。严禁不符合质量标准要求的血液出库。血液发出后不得退回。
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输血科、病房现场查看；
查血液交接记录
非医护人员取血扣1分；
发血信息不全扣1分；
血液运输不符合冷链要求扣1分。

11．输血过程患者出现异常情况应按《临床输血技术规范》及时处理,并保留残留血液以备复查。
医护人员应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科。
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查阅病历记录
查输血反馈卡去向
有输血不良反应未做病历记录不得分；未填报输血不良反应回报单扣1分；未上报医务科扣1分。

12．输血完毕后，医护人员将交叉配血报告单等贴在病历中，如有输血反应应将详细情况记入病历。并将输完的血袋送回输血科（血库）2～8℃至少保存一天。
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抽查病历和血袋回收情况
无交叉配血单扣1分，未按规定记录扣0.5分，血袋未回收扣1分

13．必须使用有批准文号的试剂，一次性输血器材,并在有效期内使用,用后消毒灭菌、毁形处理。
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查阅三证及库存试剂和输血器材厂家来源与批号。
一票否决

十一、医疗废物处置（４分）
医疗废弃物符合生物安全要求处理。
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现场查看及处理记录
不符合要求不得分
并限期整改

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