案例式纠错教学法在妇产科住院医师规范化培训中的应用.pdf

临床教学5920233年中国高等医学教育第5期案例式纠错教学法在妇产科住院医师规范化培训中的应用吴薇，徐向荣，阮恒超2，张长丹12*（1.浙江大学医学院附属妇产科医院；2.浙江大学医学院，浙江杭州310 0 0 0)摘要住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是医学人才梯队建设的重要环节，本文通过对比传统的临床教学方法与案例式纠错教学法在妇产科住院医师规范化培训中的应用，揭示了案例式纠错教学法能明显提升妇产科住院医师的临床综合诊治水平及岗位胜任力。【关键词】案例式纠错教学法；住院医师规范化培训；宫腔粘连；临床教学D0I:10.3969/j.issn.1002-1701.2023.05.024中图分类号G642.4文献标识码 A文章编号1002-1701(2023)05-0059-03住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是毕业后医学教育的重要组成部分，是医学人才梯队建设的重要环节。住培效果的好坏，不仅影响着临床医师执业能力，更与医院的医疗质量、患者的就医安全和就医质量密切相关。我院妇产科是国家基地住院医师规范化培训专业基地，承担着来自全省多家医院住院医师规范化培训工作。因此，不断探索及尝试良好的教学方法来提高住院医师规范化培训效果，提升住院医师的临床综合能力显得尤为重要。传统的临床教学方法大多为临床带教老师单方面讲授和演示，住院医师被动接受，这种教学方式虽能让住院医师直观地学习临床思维及手术技能操作，但在整个教学过程中学员缺乏思考，学习的积极性、主动性无法被充分调动,教学效果差。为了提高住院医师学习效果,培养其熟练掌握妇产科相关疾病的诊治工作,改变传统的临床教学模式十分必要案例教学法和纠错教学法在国内外教学中已经有诸多研究 1-2 ,但两者有机结合的教学案例却鲜有报道。我们以妇科常见病宫腔粘连为典型的教学案例，对2 0 19年7月至2 0 2 0 年6 月在浙江大学医院院附属妇产科医院参加住院医师规范化培训二年级的6 0 位住院医师采取针对性教学，分为试验组及对照组，试验组采用案例式纠错教学法，对照组采用传统教学法，对其临床思维与决策、技能操作、医患沟通3方面能力进行比较。一、对象与方法(一）研究对象。将2 0 19年7 月至2 0 2 0 年6 月轮转至本科室的6 0 名二年级住院医师依次随机分组，其中30 名纳人对照组,30名纳人试验组。对照组男女各为5名、2 5名；年龄为2 329岁，年龄均值为（2 6.2 1.5）岁；本科、硕士研究生学历分别为2 1名、9名。试验组男女各为7 名、2 3名；年龄为*通讯作者Email zhangdan 2429岁，年龄均值为（2 6.2 1.1）岁；本科、硕士研究生学历分别为2 0 名、10 名。两组住院医师基线资料（男女比例、年龄、学历等）经统计学检验显示差异无统计学意义（P 0.0 5），可进行对比研究。6 0 名住院医师均知情并自愿参与本次研究（二）对照组方法。对照组实行传统临床教学法，即由临床带老师首先进行入科宣教，讲授临床思维过程、疾病诊治原则及相关医患沟通技巧，随后住院医师进行病史采集、病历书写、根据病情开具相应的医嘱及检查，初步拟定后续的治疗方案。（三）试验组方法。1.研究方法。试验组采用案例纠错式教学法。试验组30 人，随机分为5组，每组6 人，带教老师针对临床思维与决策、技能操作、医患沟通3方面能力培养进行教学示范和纠错教学。2.临床思维决策时典型病例教学举例。（1)要告知住院医师临床思维与决策是临床工作的灵魂，是体现职业岗位胜任力的重要环节。错误的临床思维与决策将产生严重后果。例如在重度宫腔粘连合并闭经的患者中，住院医师最容易犯的错误就是临床思维不全面，忽略了内分泌因素引起的闭经，故需要详细记载患者的药物治疗经过及内分泌检查结果，避免漏诊内分泌紊乱引起的闭经，导致误诊、误治。（2)选取不同类型具有代表性的宫腔粘连病例为典型教学案例，并对住院医师进行分组，练习临床思维与决策能力，不同组内住院医师记录下本组的临床思维与决策过程，匿名后发给不同组别的住院医师相互挑错误，而后带教教师进一步对住院医师的分析结果进行补充讲解、点评和总结，并根据以往教学经验中住院医师在临床思维与决策过程中常犯的经典错误进行进一步讲解和错误分析，通过这些措施，使住院医师认识到临床思维与决策的重要性。通过这种病例讨论和纠错环节，使住院医师深人、系统的掌握疾病的发生、发展及治疗原则,进一步.60.20233年第5期中国高等医学教育提高住院医师的临床思维与决策能力。3.临床技能操作时典型病例教学举例。（1）以宫腔粘连疾病为例，宫腔粘连术中发生子宫穿孔的几率较高，尤其是重度宫腔粘连。探针有阻力时用力过度可能导致子宫穿孔。针对合并流出道梗阻的宫腔粘连闭经患者，术中需结合B超引导，在B超图像下先让住院医师观看带教老师探针进人宫腔的情况，当探针出现阻力时提醒不要盲目用力导致子宫穿孔，探针要在B超直视下沿宫腔线方向缓慢探入宫腔。同时在住院医师行宫探时，带教老师需严格把关，结合B超调整探针方向，一旦出现探针偏离宫腔线方向立即停止住院医师的操作。（2）带教老师先让住院医师在模型上进行分组扩宫操作，组间纠错，带教老师在一旁监督,如果住院医师有不规范的操作，及时拍照记录，等组间学员相互纠错结束后，再由带教老师进一步展示和讲解住院医师上述操作中的错误，并进行正确操作的演示。（3)在住院医师进行宫腔粘连分离操作时，首先需选择易操作的粘连类型，例如中央型粘连，在带教老师严密的监督下让住院医师进行操作，同时刻录手术视频，如切割操作不规范、不到位，立即停止操作改由带教老师为病人手术，住院医师观摩，手术结束后让住院医师观看视频并进行讲解。在这种案例示教并纠错2 3例后，住院医师都能掌握正确的临床技能操作方法，并且加深了理解和印象，加快了改正的速度。4.医患沟通时典型病例教学举例。（1）住院医师初进临床，与病人交流的能力、经验均不足。为帮助住院医师提高医患沟通能力，带教老师需为住院医师讲解医患沟通的重要性和技巧。对于住院医师与病人交流中不恰当的地方，带教老师及时记录下来，诊疗结束后，作为典型病例对学生进行讲解。（2)对于未能及时记录的,带教老师可以还原当时场景，并给住院医师演示，让住院医师认识到医患沟通的误区。此外，还可以通过医患沟通情景模拟，请住院医师相互指出错误，带教老师点评，使住院医师更深层次掌握医患沟通技巧（四）教学效果评价方法。1.不记名问卷调查。了解对照组及试验组住院医师对教学法的满意度，满意度通过调查问卷进行统计，问卷结果分为完全满意、部分满意和不满意，满意度（%）=（完全满意人数+部分满意人数）/总人数10 0%。调查问卷同时包含试验组住院医师对临床思维与决策、技能操作、医患沟通三方面能力提高情况的自评。2.成绩比较。对试验组和对照组住院医师进行理论知识、临床思维与决策、技能操作考核，比较两组考试成绩，试题可参照出科考核及结业考核，难度及题型与住院医师规范化培训结业理论或技能考核类似。（五）统计学分析。所有数据采用SPSS21.0软件进行统计分析，数据用均数标准差（元s)表示，两两比较采用t检验，两组住院医师的满意度比较采用P0.05为差异有显著性。二、结果（一）问卷调查结果试验组住院医师对案例式纠错教学法的满意度93.33%显著高于对照组7 3.33%，差异有统计学意义（P0.05），见表1。试验组学生普遍认为案例式纠错教学法提高了临床学习效果,90%的学生认为通过案例式纠错教学法提升了临床思维与决策的能力,93.3%的住院医师认为通过案例式纠错教学法提升了临床技能操作能力，94.4%的住院医师认为案例式纠错教学法提升了医患沟通能力。表1两组住院医师满意度比较 n（%）】组别人数完全满意部分满意不满意满意度对照组3012(40.00)10(33.33)8(26.67)22(73.33)试验组3025(83.33)3(10.00)2(6.67)28(93.33)16.5P0.02（二）考核成绩比较相对于对照组,试验组理论知识、临床思维与决策、临床技能操作考核成绩均有提升，差异有显著性（P0.05），见表2。表2两组住院医师成绩比较（分，s）组别理论知识临床思维与决策技能操作对照组74.83 0.7874.50 4.9471.30 5.77试验组82.13 0.8486.83 4.4388.87 4.36-7.3078.719-14.441P0.0010.0010.001三、讨论医学教育改革提倡以职业岗位胜任力为核心的医学人才培养，也是毕业后医学教育的核心原则之一。住院医师规范化培训是培养住院医师临床胜任力的重要手段，对提高医院医疗队伍整体素质具有重要意义。因此，对于住院医师规范化培训工作，要求其必须具备高效性、专业性和实用性，而这无疑也对住院医师规范化培训的临床教学提出了挑战。如何选择合适的教学模式来开展住院医师规范化培训，是目前住院医师规范化培训工作中急需解决的问题之一。案例教学法（case-basedlearming，CBL）是一种以案例为中心的教学方式。以病例为基础,以学生为主体,以教师为主导。以教学大纲为基础，穿插妇产科专业知识点，结合具体病例，将学员引人一些模拟或真实场景中，让学员更加透彻的理解疾病的诊断、鉴别诊断和治疗方案。近年来,案例教学法在住院医师规范化培训临床教学中多有探索应用 3-4,并取得了较好的教学效果。纠错教学法即在住院医师了解临床思维与决策、临床技能操作、医患沟通的基础上，先让住院医师对相关疾病做出初步诊治、在模型上进行相关技能操作，不同组别的住院医师相互“找茬”,找出对方错误，带教老师在此基础上再次分析讲解，上接第58 页）KKKKKKKKKKKKKKKKKKK20233年61中国高等医学教育第5期使住院医师深刻认识到出错的原因，以便规避同类错误再次发生,提高临床思维与决策及临床操作技能 。纠错教学法在国内高校教学中，尤其是实验教学和临床医学教学中已有应用，可以显著提高学生的思维能力，激发学生的学习主动性 6-7 。但将案例教学法与纠错教学法相结合的教学方法报道较少。本研究显示，案例式纠错教学法提高了住院医师的临床综合诊治水平，尤其是小组之间相互查找对方临床思维与决策及技能操作中的错误，既能提高住院医师的好奇心和兴趣，又能促进自身思考。带教老师的分析和点评可进一步加深住院医师对相关知识的理解和掌握，从而提高教学效果。我们从重度宫腔粘连疾病特点出发，通过临床思维与决策时典型教学举例、临床操作时典型教学举例、医患沟通时典型教学举例3个基本环节，对试验组住院医师临床思维与决策、临床操作、医患沟通能力3个方面进行培养，引导住院医师发现自身错误，指导其改正错误，既提升了住院医师的自身满意度和自信心，也提高了临床思维与决策能力，临床操作技能和医患沟通的能力。案例式纠错教学法还可以促进带教老师自身综合素质的提高8 。教师在案例式纠错教学的实施过程中，需要提高自身的综合素质，积累丰富的教学经验，才能应对教学中出现的各种问题。故案例式纠错教学法的实施可以促进教师不断学习，有助于提高教师自身的综合素质。7 Pahuta MA,Schemitsch EH,Backstein D,et al.Virtual fracturecarving improves understanding of a complex fracture:arandomized controlled studyJ.J Bone Joint Surg Am,2012,94(24):e182.8王玫,张月东，张兰华虚拟现实技术在髋白手术中的应用 J。中国组织工程研究与临床康复，2 0 11,15（13）：2 42 5-2428.9谢肇,李伟,傅景曙,等虚拟现实技术在循证骨科教学中的应用 J局解手术学杂志,2 0 14,2 3（4)：440.10方超，谢加兵，徐祝军虚拟现实技术在骨科临床教学中参考文献1孟霞,王建业,夏芃芃,等.案例纠错教学法在兽医微生物学实验课程教学中的应用 J.安徽农业科学，2 0 2 0,48（13）：268-270.2李春年，杨冬茹.案例式纠错教学法在牙体牙髓病学临床教学中的应用 J.卫生职业教育，2 0 19,37（11)：111-112.3张岩,周好乐.临床案例在医学遗传学教学中的应用 J.基础医学教育,2 0 18,2 0（11）：937-940.【4施优灵，鲍玮玮，张娟，等.案例教学法在口腔正畸学临床教学中的应用初探 J.卫生职业教育，2 0 15,33（17）：54-55.5张成明，王海平，曾现伟，等.纠错法在临床课程实验教学中的应用 J.中国高等医学教育，2 0 0 7（9）：7 5-7 6.6罗湘玲.纠错教学法在X线投照技术实验教学中的应用及效果 J.中国现代医生，2 0 12,50（17）：12 2-12 3.7 刘福.在内科病例讨论教学中应用纠错教学法的学生满意度调查 J.中国高等医学教育,2 0 12（12）：10 7-10 8.8孟霞，王建业,夏芃芃，等.兽医微生物学案例式教学的设计与应用 J.科教文汇，2 0 19（3）：8 6-8 8.【作者简介吴薇,女,硕士,副主任医师,主要从事妇产科住院医师规范化培训教学研究。【基金项目】浙江省教育厅教育类项目（Y201941382，Y202045540）；浙江省自然科学基金委员会社会发展项目(LGF21H180011)。的应用 J西北医学教育,2 0 15,2 3（6：10 6 4-10 6 6.11 Rahm S,Wieser K,Wicki I,et al.Performance of medicalstudents on a virtual reality simulator for knee arthroscopy:ananalysis of learning curves and predictors of performance J.BMC Surg,2016,16:14.【作者简介苟文隆，男，博士研究生，主治医师，讲师,研究方向：关节外科及运动医学。【基金项目陆军特色医学中心人才创新能力培养计划（2 0 19CXJXB0 0 2、2 0 19CXL CC0 17）；重庆市教改课题重点项目(YJG193131)。ality technology in knee arthroscopy for residentsTraining effect evaluation of virtual reality technology in knee arthroscopy forGou Wenlong,Xu Yuan,Qin Nan,Xiong Yan,Wang Ziming*,Liu Peng”(1.Daping Hospital,Army Medical University,Chongqing 400042,China;2.The Second Affiliated Hospital,Army Medical University,Chongqing 400037,China)Abstract:Objective:To investigate the teaching effect of virtual reality technology to improve the knee arthroscopy skills of residentdoctors.Methods:Sixty resident doctors were randomly divided into experimental and control groups and taught by the same group ofteachers.The control group used traditional teaching methods to implement theoretical and practical teaching,and arranged 20 hours ofself-study;the experimental group used self-study hours to arrange students to conduct theoretical and practical teaching through VRtechnology on the basis of traditional teaching mode,and conducted a written test and practical operation assessment after teaching.Results:The scores of written test and practical operation in the control group were(78.36 3.41)and(42.61 2.72)respectively,whilethe scores of writen test and practical operation in the experimental group were(87.60 5.46)and(50.86 5.12);the scores of bothassessments in the experimental group were significantly higher than those in the control group(P O.05).Conclusions:Based ontraditional teaching,virtual reality technology can significantly improve the knee arthroscopy operation ability of resident doctors and hasgood application prospects.Keywords:Virtual reality technology;Standardized training for residents;Knee arthroscopy;Sports medicine