临床技术操作规范.docx

《临床技术操作规范•病理学分册》
第1章  总  则
一、为提高病理学诊断质量，促进临床工作，依据《中华人民共和国执业医师法》精神，结合医院病理科工作的特点，制定本规范。
二、医院病理科和承担医院病理科任务的医学院校病理教研室的主要临床任务是通过活体组织病理学检查（简称活检）、细胞病理学检查（简称细胞学检查）和尸体剖检（简称尸检）等作出疾病的病理学诊断（或称病理诊断）。具有一定规模的病理科，应积极开展教学、培训病理医师和科学研究等项工作。
三、        病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经
验，对送检的患者标本（或称检材，包括活体组织、细胞和尸体等）进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，作出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的、有时是决定性的依据，并在疾病预防，特别是传染病预防中发挥重要作用。   
四、病理学诊断报告书（或称病理诊断报告）是关于疾病诊断的重要医学文书。当涉及医、患间医疗争议时，相关的病理学诊断报告书具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业资格的注册主治医师以上（含主治医师）的病理医师签发。各医院可酌情准予条件适宜的高年资病理科住院医师试行签署病理学诊断报告书。低年资病理科住院医师、病理科进修医师和非病理学专业的医师不得签署病理学诊断报告书。
五、病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病诊断而进行的合作行为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。临床医师和病理医师双方皆应认真履行各自的义务和承担相应的责任。
六、病理学检查申请单是临床医师向病理医师发出的会诊邀请单。病理学检查申请单的作用是：临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息（包括症状、体征、各种辅助检查结果和手术所见等）、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。病理学检查申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师亲自（或指导有关医师）逐项认真填写并签名。
七、临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检材应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。
八、患者或患者的授权人应向医师提供有关患者的真实信息（包括姓名、性别、年龄、病史和可能涉及诊断需要的隐私信息）。病理医师应尊重和保护患者的隐私。患者或患者的授权人应保证其自送检材的真实性、完整性和可检查性。
九、病理科应努力为临床、为患者提供优质服务，遵照本规范的要求加强科室建设，制订完善的科室管理制度，并实施有效的质量监控。
十、病理科工作人员应恪尽职守，做好本职工作。病理医师应及时对标本进行检查和发出病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询，必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复。病理科技术人员应严格执行本规范的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色片、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。第2章  病理学检查常规
第一节  普通活体组织病理学检查常规
一、申请单和标本的验收
    (一)病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。
(二)病理科验收人员必须：
1．        同时接受同一患者的申请单和标本。
2．        认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓
名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。
3．认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。
4．认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：①患者基本情况［姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等］，②患者临床情况［病史（症状和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等］。
5．在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。
(三)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
(四)下列情况的申请单和标本不予接收：
1．申请单与相关标本未同时送达病理科；
2．申请单中填写的内容与送检标本不符合；
3．标本上无有关患者姓名、科室等标志；
4．申请单内填写的字迹潦草不清；
5．申请单中漏填重要项目；
6．标本严重自溶、腐败、干涸等；
7．标本过小，不能或难以制做切片；
8．其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。
病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。
(五)临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液（4%中性甲醛，即10%中性福尔马林）的容器内，固定液至少为标本体积的5倍。对于需作特殊项目检查（如微生物、电镜、免疫组织化学、分子生物学等）的标本，应按相关的技术要求进行固定或预处理。
(六)病理医师只对病理科实际验收标本的病理诊断负责。
(七)病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。
二、申请单和标本的编号、登记
(一)病理科验收人员应在已验收的申请单上注明验收日期并及时、准确编号（病理号），并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。严防病理号的错编、错登。
(二)标本的病理号可按年编序，或连续性（不分年度）编序。
(三)同一病例同一次的申请单、活检标本登记簿（包括计算机录入）、放置标本的容器、组织的石蜡包埋块（简称蜡块）及其切片等的病理号必须完全一致。
(四)病理科应建立验收人员与组织取材人员之间申请单和标本的交接制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。
(五)在病理科内移送标本时，必须确保安全，严防放置标本的容器倾覆、破损和标本的散乱、缺失等。
三、标本的预处理
标本验收人员对已验收的标本酌情更换适宜的容器，补充足量的固定液；
对于体积大的标本，值班取材的病理医师在不影响主要病灶定位的情况下，及时、规范地予以剖开，以便充分固定。
四、标本的巨检、组织学取材和记录
对于核验无误的标本，应按照下列程序进行操作：①肉眼检查标本（巨检）；②切取组织块（简称取材）；③将巨检和取材情况记录于活检记录单上（活检记录单印于活检申请单的背面）。巨检和取材的技术操作参见第3章第四节。
    巨检和取材时的注意事项：
(一)巨检和取材必须由病理医师进行，应配备人员负责记录。
(二)巨检和取材过程中，应严防污染工作人员和周围环境。
(三)标本一般应经适当固定后再行取材。已知具有传染性（例如结核病、病毒性肝炎等）的标本，应在不污染环境和／或不扩散传染的原则下，经必要的初步巨检或切开后，立即置于盛有足量固定液的专用容器内，充分固定后再行常规巨检和取材。
(四)病理医师在对每例标本进行巨检和取材前，应与记录人员认真核对该例标本及其标志与申请单的相关内容是否一致。若对申请单填写的内容或／和标本有疑问（例如患者姓名有误，标本内容、数量、病变特征与申请单填写的情况不符等），应暂行搁置，尽快与送检方联系，查明原因，确保无误后，再行巨检和取材。必要时，可邀请有关临床医师共同检查标本和取材。对于有疑问的标本，在消除疑问前不得进行巨检和取材，应将有关标本连同其申请单一并暂时妥存。
(五)病理医师进行巨检和取材时，记录人员应根据病理申请单内容，向巨检医师报告患者的基本临床情况、手术所见、标本情况（采取部位、数量等）和送检医师的特殊要求等，并如实、清楚地将病理医师的口头描述记录于活检记录单上。必要时，应在活检记录单上（或另附纸）绘简图显示巨检所见和标示取材部位。取材者应核对记录内容。
(六)具有医学学术价值的标本可摄影存档，并酌情妥为保存。
(七)病理科宜积极推行巨检和取材的录音记录。每次巨检和取材结束后，应由专人立即对录音内容进行文字整理，记录于活检记录单上（手录或用计算机录入、打印）。有关的录音资料应保存至病理诊断报告书发出后两周。
(八)细小标本取材时，可用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。
(九)每例标本取材前、后，应用流水彻底清洗取材台面和所有相关器物，严防检材被无关组织或其他异物污染，严防细小检材被流水冲失。
(十)巨检和取材必须按照本规范的要求进行操作（参见第3章第四节）。对
于由不同部位或不同病变区域切取的组织块，应在其病理号之后再加编次级号（例如：－1，－2，－3，……；A,，B，C，……等）。
(十一)巨检／取材者和记录人员应相互配合、核查，确保所取组织块及其编号标签准确地置于用于脱水的容器（脱水盒等）内。
(十二)标本巨检和取材后剩余的组织／器官应置入适当容器内，添加适量
4%中性甲醛并附有相关病理号和患者姓名等标志，然后按取材日期有序地妥为保存。取材剩余的标本一般保存至病理诊断报告书发出后两周。
(十三)病理医师在每批标本巨检和取材后，应与记录人员共同核对取材内
容，并在活检记录单／取材工作单上签名和签署日期。
(十四)取材后剩余的病理标本属于污染源，应遵照有关规定处理。
(十五)巨检／取材医师或记录人员与制片的技术人员认真办理交接手续。具体交接方法由各医院病理科自行制订。
五、组织切片制备的基本要求
(一)组织制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。
(二)制片工作一般应在取材后2个工作日内完成（不含需要脱钙、脱脂等特殊处理的标本）。
(三)制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加贴标有本病理科病理号的标签。常规石蜡-HE染色片的优良率应≥95%， 优秀率不<35％。不合格切片应立即重做。切片质量的基本标准参见第3章第一节的附表。
(四)制片过程发生意外情况时，有关技术人员和技术室负责人应及时向科主任报告，并积极设法予以补救。
(五)制片完成后，技术人员应将所制切片与其相应的活检记录单／取材工作单等进行认真核对，确认无误后，将切片连同相关的活检申请单／活检记录单／取材工作单等一并移交给病理医师。双方经核对无误后，办理移交签字手续。具体交接方法由各医院病理科自行制订。
(六)常规活检组织切片制备技术的基本要求参见第3章第一节。
六、组织切片的光学显微镜检查和病理诊断
(一)病理医师进行病理诊断时：
1．应认真阅读申请单提供的各项资料，必要时（尤其是疑难病例），应向
有关临床医师了解更多的临床信息。
2．应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的描述；负责复检的病理医师必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。
3．应了解患者既往病理学检查情况（包括切片的病理诊断和有关文字记录）：①由本病理科既往受理者，必须及时调阅相关切片等病理学检查资料；②非本病理科既往受理者，应积极协助患者从有关病理科商借相关切片等病理学检查资料参阅。
4．应在活检记录单上签署“医嘱”，告知技术人员进行必要的深切片、连切片、特殊染色和其他相关技术检测。
    5．应全面、细致地阅片，注意各种有意义的病变。
(二)进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。
(三)主检病理医师对难以明确诊断的病例,可以：
1．提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论（会诊）；
2．与有关临床医师进行临床－病理会诊；
3．必要时约见患者（尤其门诊患者）或患者亲属（或其他患方相关人员），了解病情，说明病理诊断的疑难情况和延期签发病理学诊断报告书的原因等；
4．于签发病理学诊断报告书前进行科外病理会诊(“诊断报告前病理会诊”)，应将各方面会诊意见的原件（或复印件）作为档案资料贴附于有关患者的活检记录单中备查；
5．必要时，建议临床医师重复活检，或密切随查。
(四)主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中、并亲笔签名。各方会诊意见不一、难以明确诊断时，主检医师可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。
(五)对打印的病理学诊断报告书，主检病理医师应与活检记录单上的病理诊断文字进行核对，并亲笔签名。［参见本节下文：“八、常规活检病理学诊断报告书及其签发”］
七、相关诊断技术的选用
病理医师可借助于组织化学染色（包括特殊染色）、免疫组织化学染色、电子显微镜技术、分子生物学技术、流式细胞技术等相关诊断技术检查提供的佐证，对某些病例（尤其是疑难病例）进行病理诊断。（参见第4章）
八、病理学诊断报告书及其签发
(一)病理诊断表述的基本类型
Ⅰ类：检材部位／疾病名称／病变性质明确和基本明确的病理诊断。
Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称/病变性质，或是对于拟诊的疾病名称／病变
性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊疾病／病变名称之前冠以诸如病变可“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。
Ⅲ类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出Ⅰ类或
Ⅱ类病理诊断），只能进行病变的形态描述。
Ⅳ类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、
被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。
    (二)病理学诊断报告书的基本内容
1．患者的基本情况，包括病理号，姓名，性别，年龄，送检医院／科室（住院／门诊），住院号／门诊号，送检／收验日期等。
2．巨检病变和镜下病变要点描述（一般性病变和细小标本可酌情简述或省略）。
3．与病理诊断相关技术的检查结果。
4．病理诊断的表述（参见上文“病理诊断表述的基本类型”）。
5．对于疑难病例或作出Ⅱ、Ⅲ类病理诊断的病例，可酌情就病理诊断及其相关问题附加：①建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊／随访等）；②注释／讨论。
    6．经过本病理科或／和科外病理会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理学诊断报告书中。
(三)病理学诊断报告书的书写要求
    1．病理学诊断报告书的文字表述力求严谨、恰当、精练、条理和层次清楚。
2．病理学诊断报告书应为一式二份，一份交予送检方，另一份随同患者的病理学检查申请单／病理学检查记录单一并存档。主检病理医师必须在每一份病理学诊断报告书上签名，不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名；主检病理医师签名的字迹应能辨认。
3．手书的病理学诊断报告书必须二联复写，必须文字规范、字迹清楚，不得潦草、涂改。
4．手书和计算机打印的病理学诊断报告书中的关键性文字，例如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误。
5．计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图象要准确，具有典型（代表）性，放大倍数适当。
6．患者的基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写的文字抄写或用计算机输录于病理学诊断报告书中，并认真核查无误，签发报告书的病理医师和病理科的其他人员都不得改动。
7．病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。
(四)病理学诊断报告书的发送
1．病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况
下为5个工作日以内；
    2．由于某些原因（包括深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
3．病理科应有专人发送病理学诊断报告书。住院患者的病理学诊断报告书
应发送至有关临床科室。病理科所在医院门诊患者和外院患者病理学诊断报告书的发送方法，由各医院病理科自行制订。
4．病理学诊断报告书的经收人员（包括患方人员）必须履行签收手续。
5．病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发；必要时，
经病理科主任同意可以抄件形式补发。
九、资料管理
    普通活体组织病理学检查的资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。
十、会    诊
病理学会诊是普通活体组织病理学诊断过程的重要环节，有关规定参见本章第六节。

第二节 手术中快速活体组织病理学检查常规   

一、概    述
(一)        手术中快速活体组织病理学检查（快速活检）是临床医师在实施手术
过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊，尤其需要临床医师与病理医师间的密切合作。
(二)快速活检要求病理医师在很短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冷冻切片（或快速石蜡切片）的观察，向手术医师提供的参考性病理诊断意见。与常规石蜡切片的病理诊断相比，快速活检会诊具有更多的局限性和误诊的可能性。有的病例难以快速诊断，需要等待常规石蜡切片进一步明确诊断。因此，应向临床医师说明快速活检的：①局限性、②适用范围、③慎用范围和④不宜应用范围。
(三)有关临床医师应于手术前向患者和／或患者授权人说明快速活检的意义和局限性等，取得患者和／或患方的知情和理解。患者和／或患者授权人应在由医院制定的《手术中快速活检患方知情同意书》签署意见和签名。
(四)主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交快速活检申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请快速活检。
(五)手术中快速活检应由经过该项工作训练的主治医师以上的病理医师主持。尚不具备相应条件的病理科不应勉强开展手术中快速活检。
(六)负责快速活检的主检病理医师应了解患者的①临床情况，②手术所见，③既往有关的病理学检查情况。
二、适用范围
(一)        需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤／良性肿瘤或恶性肿瘤等），以
决定手术方案的标本。
(二)        了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋
巴结转移等。
(三)确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。
(四)确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。
三、慎用范围
涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术切除的标本。需要此类手术治疗
的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。
四、不宜应用范围
    (一)疑为恶性淋巴瘤。
(二)过小的标本（检材长径≤0.2cm者）。
(三)术前易于进行常规活检者。
    (四)脂肪组织、骨组织和钙化组织。
    (五)需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤。
(六)主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。
(七)已知具有传染性的标本（例如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等）。
五、申请单和标本的验收、编号和登记
手术中快速活体组织病理学检查申请单和标本的验收、编号和登记参照本章第一节中“一”至“三”项的有关规定。
六、标本的巨检、取材和记录
(一)病理科验收快速活检申请单和标本后，应参照本章第一节中“四”项的有关规定，立即进行标本的巨检、取材和记录。
(二)主持快速活检的病理医师应亲自参与标本的巨检和取材（或指导取
材）。
(三)通常选取具有代表性的病变组织1～2块，需要时，增加取材块数。
七、组织切片的制备
(一)冷冻切片
1．完成冷冻HE染色切片制备的时间通常应为20～25分钟。
2．恒冷箱切片机制片：至少应于切片前1小时开机预冷，冷室温度一般为-15～-20℃。常规开展冷冻切片快速病理学诊断的病理科，恒冷箱切片机宜处于24小时恒温待机状态。
3．其他方法的冷冻切片制备参见第3章第一节。
(二)快速石蜡切片
1．完成快速石蜡－HE染色切片的时间通常为30分钟。
2．快速石蜡切片的制备方法参见第3章第一节。
(三)制备好的冷冻／快速石蜡-HE染色切片，加贴标有本病理科病理号的
标签后，立即交由主检病理医师进行诊断。
八、手术中快速活检会诊意见及其签发
(一)有条件的病理科宜由两位中／高级称职的病理医师共同签署快速活检的病理诊断意见。对于病变疑难、手术切除范围广泛和会严重致残的手术中快速活检，应由两位高级称职的病理医师共同签署会诊意见。主检病理医师签名的字迹应能辨认。
(二)快速活检诊断意见一般在收到送检标本后40分钟内发出；同一时间段内相继收到的多例患者标本或是同一例患者的多次标本，其发出报告的时间依次类推。对于疑难病变，可酌情延时报告。
(三)对于难以即时快速诊断的病变（例如病变不典型、交界性肿瘤病变或送检组织不足以明确诊断等），主检病理医师应向手术医师说明情况，恰如其分地签发病理诊断意见或告知需要等待常规石蜡切片进一步明确病理诊断。
(四)主检病理医师签署的快速活检病理诊断意见，宜以文字形式报告（具体发出方式由各医院自行决定）。快速活检病理诊断意见报告书发出前应认真核对无误。
九、冷冻切片后剩余组织的处理
(一)冷冻切片后剩余的冷冻组织（简称 “冻对”）和冷冻切片取材后剩余、未曾冷冻的组织（简称“冻剩”），均应保存，用以制备常规石蜡切片，以便与冷冻切片进行对照观察。
（二）“冻对”／“冻剩”组织的蜡块和切片需与同一病例手术后送检的切除标本编为同一病理号，并作出综合性诊断。
(三)当冷冻切片病理诊断意见与其“冻对”组织的常规石蜡-HE片的
病理诊断不一致时，该例的病理诊断一般应以石蜡-HE片诊断为准。
十、资料管理
    手术中快速活体组织病理学检查的资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。

第三节  细胞病理学检查常规

一、申请单和标本的验收、编号和登记
(一)        病理科应参照本章第一节（常规活体组织病理学检查常规）中“一”
和“二”项的规定，进行细胞病理学检查(细胞学检查)申请单和标本的验收、编号和登记。
    (二)用于细胞学检查的标本必须新鲜，取材后应尽快送至病理科(或细胞病理学室,下同)；病理科核验检材无误后，应尽快进行涂片和染色。
(三)病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
二、细胞涂片、组织印片和压片的基本要求
(一)细胞涂片、组织印片和压片（参见第3章第二节）。
    (二)肿物细针穿刺物涂片
1. 应由掌握细针穿刺技术的注册医师或注册助理医师，按照细针穿刺技术操作常规，亲自对确有适应症且无禁忌症的患者采取穿刺物。
2. 适应症：通常为：
(1)浅表肿物：乳腺、甲状腺、涎腺、淋巴结、前列腺、皮下软组织和骨等。
(2)胸腔肿物：肺、胸膜和纵隔等。
(3)腹腔肿物：肝、胰、肾、肾上腺、腹腔内、腹膜后和盆腔内等。
(4)颅内肿物。
3．禁忌症：患者有难以控制的咳嗽、肺动脉高压症、进行性肺气肿、出血
性体质及“晕针史”等。
（三）对于核验无误的送检标本，应立即依序进行：①涂片、印片或
压片，②固定和③染色。
三、细胞病理学诊断报告书及其签发
(一)        细胞病理学诊断可为临床医师诊断疾病（尤其是肿瘤）提供重要参考
依据。
(二)细胞病理学诊断报告书必须由具有主检资格的注册病理医师签署后发出。主检病理医师签名的字迹应能辨认。
(三)细胞病理学诊断表述的基本类型
    1.直接表述性诊断：适用于穿刺标本的细胞病理学诊断报告。根据形态学观察的实际情况，对于某种疾病／病变做出肯定性（Ⅰ类）、不同程度意向性（Ⅱ类）细胞学诊断，或是提供形态描述性（Ⅲ类）细胞学诊断，或是告知无法做出（Ⅳ类）细胞学诊断。[参考本章第一节的八(一)项：“病理学诊断表述的基本类型”]
2.间接分级性诊断：用于查找恶性肿瘤细胞的诊断。
Ⅰ级：未见恶性细胞
Ⅱ级：查见核异质细胞
Ⅱa：轻度核异质细胞
Ⅱb：重度核异质细胞
Ⅲ级：查见可疑恶性细胞
Ⅳ级：查见高度可疑恶性细胞
Ⅴ级：查见恶性细胞
(四)细胞病理学诊断的局限性（假阴性或假阳性诊断）
1.假阴性：是指在恶性肿瘤患者的有关标本中未能查见恶性细胞。假阴性
率一般为10%左右。因此，细胞病理学检查的阴性结果并不能否定临床医师的恶性肿瘤诊断。
2.假阳性：是指在非恶性肿瘤患者的有关标本中查见了“恶性细胞”。假阳
性率通常≤1%。因此，细胞病理学诊断应密切结合患者的临床资料，对于临床上未考虑为恶性肿瘤患者的阳性细胞学诊断应持慎重态度。
    (五)细胞病理学诊断报告书的基本内容
1．患者的基本情况项目，包括病理号、姓名、性别、年龄、送检医院／科室（住院／门诊）、住院号／门诊号、送检／收验日期等。
2.细胞病理学诊断的表述（参见上项“细胞病理学诊断报告表述的基本类型”）。
3.必要时或条件允许时，可酌情就细胞病理学诊断及其相关问题附加：①
某些建议（例如进行其他有关检查、再做活检、病理科外病理学会诊、密切随查/随访等）；②注释／讨论。
    4.经过本病理科或/和科外病理会诊的病例，可将各方的细胞病理学诊断意见附于该例的细胞病理学诊断报告书中。
(六)细胞病理学诊断报告书的书写要求
1. 参照本章第一节（“常规活体组织病理学检查常规”）中“八（二）”项的有关规定。
2.计算机图文打印的细胞病理学诊断报告书提供的细胞学图象应具有典型（代表）性，放大倍数适当。
(七)细胞病理学诊断报告书的发送
1.病理科自接受送检标本至签发细胞病理学诊断报告书的时间，一般情况
下为1～2个工作日。
2.因某些原因（包括特殊染色、免疫组化染色、疑难会诊等）不能如期签发细胞病理学诊断报告书时，应以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发报告书的原因。
3．病理科应有专人发送细胞病理学诊断报告书。住院患者的细胞病理学诊
断报告书应发送至有关临床科室；本院门诊患者和外院患者的细胞病理学诊断报告书的发送方法由各医院病理科自行制定。
4．细胞病理学诊断报告书的经收人员（包括患方人员）必须履行病理科规
定的签收手续。
5．已由病理科发出的细胞病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发；必
要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。
四、资料管理
    细胞病理学检查的资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。
五、会      诊
细胞病理学会诊是细胞病理学诊断过程的重要环节，有关规定参见本章第六节。

第四节  尸体剖检（尸检）的诊断常规

一、尸检的受理
(一)必须遵照国家有关规定受理尸检。
(二)受理尸检范围：①普通病理尸检；②涉及医、患争议的尸检（由卫生
行政主管部门指定的尸检机构实施）。
(三)受理尸检部门：具备独立尸检能力的①医院病理科，②医学院校的病理学教研室，③经医政部门注册的病理诊断中心。
(四)主持尸检（主检）人员：应是接受过尸检训练、具有中级以上专业职称的病理学医师或病理学教师。必要时，邀请法医参与尸检。
    (五)申请或委托尸检方：①有关医院，②卫生行政部门，③司法机关，④死者的亲属或代理人，或⑤被受理尸检方认可的其他申请或委托方。
(六)申请或委托尸检方必须向受理尸检方递交：①死者的死亡证明，②有申请或委托方当事人签名、负责人签名和加盖委托单位公章的尸检申请书或委托书，③逐项认真填写的尸检申请书（包括死者的临床资料要点和其他需要说明的情况）。
(七)死者亲属或代理人签署说明尸检有关事项的《死者亲属或代理人委托
尸检知情同意书》（由受理尸检方制定），确认以下事项：
1．同意有关受理尸检机构对于死者进行尸检。
2．授权主持尸检人员根据实际需要确定尸检的术式、范围、脏器或组织的取留及其处理方式。
3．主持尸检人员负责遗体尸检后的体表切口缝合，不参与尸检后遗体的其
他安置事项。
    4．明确新生儿和围生期胎儿尸检后的尸体处理方式。
5．同意对尸检过程进行必要的摄影、录像，并确认是否同意教学示教。
6．尸检病理学诊断报告书可提供死者所患的主要疾病和死因；难以作出明
确结论时，可仅提交病变描述性尸检报告。
7．尸检病理学诊断报告书发送给委托尸检方。
(八)下列情况的尸检可不受理：
1．委托尸检手续不完备者（包括未按规定交纳尸检费用者）；
2．拒签《死者亲属或代理人委托尸检知情同意书》者（包括对于尸检的术
式、范围、脏器或组织的取留及其处理方式等持有异义从而影响尸检实施和尸检结论形成者）；
3．委托尸检方与受理尸检方就涉及尸检的某些重要问题未能达成协议者；
4. 死者死亡超过48小时未经冷冻、或冷冻超过7日者；
5．疑因或确因烈性传染病死亡的病例，尸检方不具备相应尸检设施条件者；
6．因其他情况不能受理者。
二、尸检前的准备工作
(一)尸检室环境的准备。
(二)尸检基本器材和工作服的准备。
(三)安排实施尸检的专业人员和技术人员。
(四)将拟行剖验的尸体移送至尸检室。
(五)主持尸检人员确认尸检手续完备（死亡证明、尸检申请书或委托书、
死者的临床资料要点等），并请死者亲属或委托代理人确认尸体。
(六)主持尸检人员认真阅读、熟悉有关死者的临床资料要点（必要时阅读死者的生前病历），了解申请或委托方对于尸检的要求和尸检时需要注意的问题。
(七)进行尸检编号并登录于尸检登记薄上。
(八)尸检过程现场文字（或语音）记录、摄影或录象工作的准备。
三、尸检的卫生管理
(一)制订尸检室卫生管理制度并认真实施。
(二)尸检人员和尸检室内其他人员必须认真做好个人和工作环境的卫生防护。
(三)疑为或确诊为烈性传染病死者的尸检，必须遵照传染病尸检的有关规
定进行操作。
(四)尸检结束后卫生处置
1．认真清洗尸检台和尸检室，并进行环境消毒。
2．认真清洗尸检工作服和器械等，并进行消毒。
3．按照有关规定认真处理尸检污物。
4．尸检人员在专用卫生间内淋浴。
5．进行上述各项卫生处置过程中必须严防污染有关人员和尸检室内、外环境。
四、尸检的技术操作
尸检的技术操作规范参见第3章的第三节。
五、尸检组织的切片制备
尸检组织切片制备的技术操作规范参见第3章第一节。
六、尸检组织的病理学相关技术检查
尸检组织病理学相关技术检查的规范参见第4章。
七、尸检组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断
(一)        光镜检查切片，客观地描述和记录各系统、器官的病变要点；
(二)在综合镜检和巨检（肉眼检查）所见的基础上，结合死者生前的临床资料等形成尸检的病理诊断。
(三)有关镜检诊断的其他事项参见本章第一节的一（六）项（“组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断”）。
八、尸检档案资料
(一)基本内容
1.         一般资料：包括死者的尸检号、姓名、性别、年龄、籍贯、民族、出
生地、住址、死亡时间、尸检时间和地点、相关医院（临床科室、住院号／门诊号／急症号）、委托或申请尸检单位及主持尸检人员和助手等。
2.         尸检申请书或委托书。
3.         有关的临床资料。
4. 由死者亲属或代理人签署的《死者亲属或代理人委托尸检知情同意书》。
5. 尸检所见（附有必要的图像资料）。包括：   
(1)对有关尸体及其死亡征象的确认。
(2)体表检查所见。
(3)体腔（胸腔、心包腔、腹腔）检查所见。
(4)脏器检查所见：依序逐个描述各脏器的肉眼检查和光学显微镜检查所见。
(5)特殊检查结果。例如毒物、病原生物学等检查（附有关检查报告）。
    6. 病理学诊断和尸检病理学诊断报告书副本（参见下项“尸检病理学诊断报告书及其签发”）。
7. 死亡原因。
8. 小结。
9．讨论。包括：
(1)主要疾病及其诊断依据、发生和发展特点。
(2)主要疾病／病变之间、主要疾病与继发／伴发疾病之间的相互关系。
(3)从临床与病理相结合的角度，参考有关文献，进行讨论。
    10. 其他资料。包括照片及其底片、幻灯片、图表、临床病理讨论记录、参考文献和电子信息资料等。
(二)受理尸检单位，应积极实施尸检档案资料的计算机管理。
九、尸检病理学诊断报告书及其签发
    (一)尸检病理学诊断报告书(简称尸检报告书或尸检报告)是关于尸检的正式病理学报告。
(二)尸检病理学诊断报告书的基本内容：①主要疾病（与死亡直接相关的疾病）；②继发疾病（与主要疾病密切相关的疾病）；③伴发疾病（与主要疾病无密切关系的疾病）。可酌情进行死因分析、小结和讨论。疾病诊断力求使用国际医学规范术语，并按各疾病的致死重要性和因果关系排序。
(三)尸检病理学诊断报告书必须由主检人员签名后发出。主检人员签名的字迹应能辨认。
(四)尸检病理学诊断报告书应一式两份（正本和副本），两份报告书具有
同等效力。报告书的正本随同其他尸检资料一并归档，报告书的副本发给委托尸检方。手书的尸检病理学诊断报告书应二联复写，必须文字规范、字迹清楚，不得涂改。
(五)尸检病理学诊断报告书通常在尸检后45个工作日内发出。由于病变复
杂或其他原因不能按时发出尸检病理学诊断报告书时，可酌情延迟发出并应向委托尸检方说明迟发原因。
十、尸检资料的管理
    尸检资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。

第五节  病理学检查资料的管理
一、概    述
(一)常规活检、手术中快速活检、细胞病理学检查和尸检等的文字资料（含电子信息资料）、非文字资料（组织的石蜡包埋块、切片等）以及其他相关资料均为有价值的医学资料，皆由受理病理学检查的病理科按照本规范规定的期限妥为保存。病理科必须设立病理档案资料室和制订病理档案资料管理制度（包括病理检查资料的归档、借用和归还手续等），并有专人管理。应积极实行病理学检查资料的计算机管理。
  (二)各种病理学检查的文字资料应装订成册保存。
(三)据以做出常规活检、快速活检、尸检病理学诊断的原始组织学切片和
查见肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的玻片必须妥善保存。未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于诊断报告书发出后保存2周。
二、患者查询病理学检查资料的期限
(一)门诊患者为送检后15年。
(二)住院患者为送检后30年。
三、活检、尸检大体标本的保存期限
(一)        活检：自签发病理学诊断报告书之日起保存2～4周，具体保存期限由
各医院自行规定。
(二)尸检
1.        普通病理尸检：自签发病理学诊断报告书之日起保存3个月。
2.        涉及医、患争议的尸检：按照尸检前有关各方签署的协议办理。
四、病理学检查资料的借用
  (一)医院必须制订关于借用病理学检查资料的办法并严格实施。
  (二)关于患方借用病理组织学切片，应注意：
1．患方人员申请借用有关患者的活检切片、尸检切片时，应按照医院制定
的有关规定办理手续。
2．申请借用切片的患方人员必须：①出示本人身份证等有效证件并保留其复印件；②填写借片申请单并签名；③支付规定的借片押金（待归还切片时退还）。
3．        病理科据以作出诊断的原始切片一般不外借，通常借出（或售出）相关
病例的复制切片。复制切片借出（或售出）前，应确认该切片的病变与原切片相同或基本相同。
4．        患方借出的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还。患方借出的切
片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。
5．病理科因故不能向患方出借或出售有关切片时，由双方协商解决病理学会诊问题。病理科可酌情允许患方邀请外院的病理医师前来病理科阅片；有条件的单位可酌情进行远程病理会诊。
  (三)关于患方借用细胞病理学玻片
1．一个病例的同一次检查有多张查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”或“可疑
阳性片”时，可允许患方借用其中的一张。借用手续参见上项(二)。
2．一个病例仅有一张为查