不可手术食管癌患者序贯加量IMRT与同步推量IMRT的剂量学比较分析.pdf

2a0y一临床研究580-BME&ClinMed,September2023,Vol.27,No.5生物医学工程与临床2 0 2 3年9 月第2 7 卷第5期网络出版时间：2 0 2 3-0 8-2 2 17:2 2：2 4D0I：10.13339/j.c n k i.s g l c.2 0 2 30 8 2 2.0 2 2网络出版地址：https:/ 0 18 年10 月至2 0 2 2 年5月拟行放射治疗的不可手术食管癌患者30 例,其中男性2 5例,女性5例；年龄6 0 8 8 岁,中位年龄6 8.2 岁；病变长度4.0 17.6 cm，平均病变长度6.37 cm(标准差2.7 6 cm);临床分期为cTxN1-2MO-1期。分别制定SB-IMRT与SIB-IMRT两种放射治疗计划，并采用靶区勾画、射束设野、靶区覆盖、剂量均匀性、危及器官（OAR）、处方剂量（CB-CHOP)审核通过放射治疗计划。SIB-IMRT给予剂量方法为在一个计划中临床计划靶区(PCTV）50.4G y,肿瘤计划靶区(PGTV)剂量同步给予59.9 2 Gy，共2 8 次完成。SB-IMRT剂量要求为PCTV50Gy，均分2 5次完成；完成后修改照射野局部加照至10 Gy，均分5次完成。SB-IMRT放射治疗需设计前后两套计划，再做计划叠加处理，合成一套计划后根据处方剂量要求优化计划并记录靶区参数和OAR限量。采用均匀性指数（HI）、适形性指数（CI）、靶区覆盖度（TC)及剂量分布、OAR限量等参数分别评估。结果两组计划的PCTV-Dmax、PG T V-D ma x 和PCTV-Dmin剂量差异无统计学意义（均P0.05），但SIB-IMRT组PCTV-Dmean、PG T V-D mi n、PCT V-D me a n 均低于SB-IMRT组,差异有统计学意义(57.38 1.7 3)Gyus(58.132.38)Gy、(51.414.90)Gyvs(54.766.31)Gy、（6 1.2 2 2.10)G y v s(6 2.8 6 2.0 3)G y。P0.0 5。两组计划的PCTV-TC值比较，差异无统计学意义(PO.05）。SB-IM R T 组CI优于SIB-IMRT组，而HI次于SB-IMRT组，两组间CI、H I值比较，差异有统计学意义(0.550.10 vs0.600.11、1.2 0 0.38 v s 1.2 40.39。P 0.0 5）。SIB-IM R T 组PGTV和PCTV的生物效应剂量（BED）分别为7 2.7 4Gy、59.47 G y;SB-IM R T 组PGTV和PCTV的BED分别为7 2 Gy、6 0 G y。SIB-IM R T 组脊髓Dmax、双肺V，和心脏的平均心脏剂量（MHD)低于SB-IMRT组，差异均有统计学意义(41.8 32.48）Gyus（43.2 7 1.99)Gy、(41.0 6 11.7 4)G y v s (42.2 6 11.52)G y、(2 0.7 7 8.8 1)G y u s (2 2.7 2 9.2 3)G y。P0.05)。结论在不可手术食管癌放射治疗中，相似或/和相等处方剂量的SB-IMRT计划和SIB-IMRT计划,前者仅CI略占优势，后者计划一次成型,能同时给予肿瘤靶区和临床预防靶区不同梯度的剂量照射，具有高效、精确，生物效应高、OAR受照剂量更低的优势，值得临床推广。关键词：食管癌；调强放射治疗；同步推量调强放疗；序贯加量调强放疗中图分类号：R735.1文献标识码：A文章编号：10 0 9-7 0 9 0(2 0 2 3)0 5-0 58 0-0 7Dosimetric analysis of sequential boost intensity-modulated radiotherapy and simultaneous integrated boost intensitmodulated radiotherapy in patients with inoperable esophagus carcinomaLI Yu-feng,SHEN Lian2,MENG Linxin,LI Bing-cheng,WANG Hai-yan,WANG Yun-peng,SU Na,SONG Hai-tao!(l.Department of Oncology,RiziPeoples Hospital,Key Laboratory of Medicine and Health of Shandong,Rizhao276826,Shandong,China;2.DepartmeniOncology,The Second Peoples Hospital of Rizhao,Rizhao276800,Shandong,China)Corresponding author:MENG Ling-xin.E-mail:.Abstract:Objective To compare the difference of dose distribution in target area and organs at risk between sequentialboost intensity-modulated radiotherapy(SB-IMRT)and simultaneous integrated boost intensity-modulated radiotherapy(SIB-IMRT)for inoperable esophageal carcinoma.Methods From October 2018 to May 2022,a total of 30 inoperable patients withesophagus carcinoma performed radiotherapy were enrolled,which included 25 males and 5 females,aged 60-88 years oldwith median age of 68.2 years old;lesion length was 4.0-17.6 cm with mean of 6.37 cm(standard deviation 2.76 cm);clinicalstage was cTxN1-2MO-1.The SB-IMRT and SIB-IMRT plans were developed respectively,and the radiotherapy plan was ap-proved by target delineation,beam field setting,target coverage(TC),dose uniformity,organ at risk(OAR),and prescription dose(CB-CHOP).The dose method of SIB-IMRT was 50.4 Gy for clinical planning target volume(PCTV)and 59.92 Gy for tumor作者单位：1.日照市人民医院肿瘤科，山东省医药卫生重点实验室，山东日照2 7 6 8 2 6;2.日照市第二人民医院肿瘤科，山东日照2 7 6 8 0 0作者简介：李玉锋(19 7 8 一），男，山东日照市人，硕士，副主任医师，主要从事胸部肿瘤的放化疗及综合治疗研究。电话：18 7 0 6 336 19 8。E-mail：。基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目(2 0 19 WS160)；山东省医学会临床科研专项资金项目(YXH2022ZX03224)通信作者：孟令新(19 7 9），男，山东省人，博士，主任医师，主要从事食管癌的放化疗与基础研究。电话：[phone]。E-mail:。版权保护，不得翻录。581BME&ClinMed,September 2023,Vol.27,No.5生物医学工程与临床2 0 2 3年9 月第2 7 卷第5期planning gross target volume(PGTV)in one plan,28 times in total.The dose requirement of SB-IMRT was PCTV 50 Gy with meanof 25 times.Then,the radiation field was modified and locally irradiated to 10 Gy with mean of 5 times.The SB-IMRT was de-signed 2 sets of plan,and then the plans were superimposed.After integration of a set of plan,it was optimized according to pre-scription dose requirements,and the target area parameters and OAR limits were recorded.The homogeneity index(HI),confor-mity index(CI),TC,dose distribution and OAR limits were evaluated respectively.Results There was no significant difference indosage parameters of PCTV-Dmax,PGTV-Dmax and PCTV-Dmin between 2 groups(all P 0.05),while PCTV-Dmean,PGTV-Dmin and PGTV-Dmean values of SIB-IMRT group were lower than those of SB-IMRT group,and difference was statisti-cally significant(57.38 1.73)Gy vs(58.13 2.38)Gy,(51.41 4.90)Gy vs(54.76 6.31)Gy,(61.22 2.10)Gy vs(62.86 2.03)Gy.P 0.05.There was no significant difference in PCTV-TC values between 2 groups(P 0.05).The CI of SB-IMRTgroup was better than that of SIB-IMRT group,while HI was inferior to SB-IMRT group.The difference of CI and HI was statisti-cally significant between 2 groups(0.55 0.10 vs 0.60 0.11,1.20 0.38 vs 1.24 0.39.P 0.05).The biological effect doses(BED)of PGTV and PCTV in SIB-IMRT group were 72.74 Gy and 59.47 Gy,respectively.The BED of PGTV and PCTV in SB-IMRT group were 72 Gy and 60 Gy,respectively.The spinal cord Dmax,lung Vs and heart MHD in SIB-IMRT group were lowerthan those in SB-IMRT group,and the differences were statistically significant(41.83 2.48)Gy vs(43.27 1.99)Gy,(41.06 11.74)Gy us(42.26 11.52)Gy,(20.77 8.81)Gy vs(22.72 9.23)Gy.P 0.05).Conclusion It is demonstrated that in radiotherapyof inoperable esophageal carcinoma by similar or/and equal prescription doses of SB-IMRT plan and SIB-IMRT plan,SB-IMRTonly showed slight advantage in CI,while SIB-IMRT could give different gradients of dose irradiation to tumor target area andclinical prevention target area at the same time,which with the advantages of high efficiency,accuracy,high biological effect andlower OAR dose,and is worthy of clinical promotion.Key words:esophageal neoplasms;intensity-modulated radiotherapy;simultaneous integrated boost intensity-modulatedadiotherapy(SIB-IMRT);sequential boost intensity-modulated raT);sequential boost intensity-modulated radiotherapy(SB-IMRT)食管癌在中国恶性肿瘤的发病率、死亡率排行榜中分别占第6 位、第4位。食管癌患者往往因临床症状出现较晚，发现时已为晚期，失去手术机会；另有些食管癌患者因合并严重内科疾病或其他因素不能或不宜手术。为了提高这类患者的疗效，放射治疗(简称放疗)成为食管癌患者主流治疗方法之一。调强适形放疗(intensity modulated radiation ther-apy,IMRT)相比适形放疗和普通放疗，能准确高靶区剂量、减低危及器官(organatrisk,OAR)受照剂量，有不可比拟的优势2,3。调强放疗有很多实现方式,序贯加量调强放疗（sequential boost intensity-modulatedradiotherapy,SB-IMRT）技术和同步推量调强放疗(simultaneous integrated boost intensity-modulated ra-diotherapy,SIB-IMRT)技术是目前常用的两种。SB-IMRT采用常规放疗剂量方案（1.8 2.0 Gy/f),是最基本、最常用的放疗方式，常常需要两个不同的计划来完成食管癌的放疗处方要求。而SIB-IMRT是一种新的剂量分割模式,即同一个治疗计划达到肿瘤计划靶区（planning gross target volume,PGTV)根治量,临床计划靶区(planning clinical tumor volume,PCTV)预防照射剂量，无需后期局部或缩野追加剂量。SIB-IMRT技术在治疗食管癌的应用中开创了一个新的治疗模式，笔者比较SB-IMRT计划与SIB-IMRT计划在不可手术的食管癌治疗中在靶区参数区别，以及它们对正常器官的影响程度。1资料与方法1.1临床资料选择日照市人民医院2 0 18 年10 月至2 0 2 2 年5月拟做放疗的不可手术的食管癌患者30 例，其中男性2 5例，女性5例；年龄6 0 8 8 岁，中位年龄6 8.2岁；病变长度4.0 17.6 cm，平均病变长度6.37 cm（标准差2.7 6 cm）；参考第7 版美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)分期5,临床分期为cTxN1-2MO-1期。全部患者均了解治疗方案并签订知情同意书。选择标准：有明确的组织病理学或细胞病理学诊断结果证实为食管鳞癌患者；经外科评估不适合/拒绝手术的食管癌患者、患者或家属拒绝手术的患者;Karnofsky(KPS)评分不小于7 0 分。排除标准：存在放疗禁忌证；影像学证实肿瘤侵犯气管支气管或气管食管瘘；预期生存期小于3个月；患有精神疾病者。1.2方法1.2.1体位固定及扫描患者采用荷兰飞利浦大孔径CT模拟定位机扫描定位，取仰卧位，双手置于头顶，体部热塑膜塑形并固定；在X、Y、Z轴方向上做出皮肤体表标记，扫描范围听毗线水平下界至腰椎4下缘。薄层扫描图像传至VarianEclipse15.5治疗计划系统。582BME&ClinMed,SSeptember2023,Vol.27,No.5生物医学工程与临床2 0 2 3年9 月第2 7 卷第5期1.2.2靶区及危及器官的勾画按照2 0 2 1年版中国食管癌放疗指南推荐的累及野照射,大体肿瘤靶区（gross targetvolume,GTV)：医学影像检查资料，如增强CT和MRI、正电子发射计算机体层显像（positron emission tomography,PET)和内镜、腔镜等可见的食管异常占位和10 mm的可疑转移淋巴结。临床靶区（clinicaltumorvolume，CTV)、计划靶区(planning tumor volume,PTV)：包括将GTV和可疑/高度危险转移的区域包在CTV里，GTV外扩3mm形成为PGTV,CTV外扩5mm形成PCTV（根据笔者所在单位实测数据取平均值），外扩后按解剖结构修整。OAR包括脊髓、心、肺脏等1.2.3计划设计首先用Eclipse13.5放疗计划系统导人患者详细的定位断层影像，分别勾画出肿瘤靶区及OAR，固定同一名物理师按要求制定计划。SB-IMRT第一阶段计划PCTV50Gy，剂量均分2 5次完成；完成后修改照射野、修改放疗计划局部加照至肿瘤病灶(PGTV)10Gy，均分5次完成。再将两套计划叠加处理合成一套计划后，根据处方剂量要求优化并记录靶区参数和OAR限量。SIB-IMRT是一种新的剂量分割模式，一个计划中PCTV50.4Gy,PCTV59.92Gy剂量同步给予,共2 8 次完成，即同一个治疗计划达到PGTV根治量、PCTV预防照射剂量，无需后期局部或缩野追加剂量。计划审核按照靶区勾画、射束设野、靶区覆盖、剂量均匀性、OAR、处方剂量（contours、b e a ms/f i e l d、coverage、h e t e r o g e n e i t y、o r g a n a t r i s k、p r e s c r i p t i o n,CB-CHOP)法，分层逐步审核靶区勾画范围、射束射野角度方向、靶区覆盖率等靶区参数、OAR和处方剂量等限量条件，要求每个方面都按标准审核达到医要求。1.2.4处方剂量要求参照国际辐射单位与测量委员会（InternationalCommission on Radiation Units and Measurements,I-CRU)89号文件推荐的PTV剂量的有效参数评价7.8 ：PCTV/PGTV剂量限制要求9 5%PCTV/PGTV达到100%处方剂量，最高剂量 9 3%；OAR剂量限制，双肺V2o（剂量2 0 Gy肺体积占全肺体积的百分比）30%，双肺V3o（剂量30 Gy肺体积占全肺体积的百分比）2 0%，双肺Vs（剂量5Gy肺体积占全肺体积的百分比）6 0%，心脏V3o(剂量30 Gy的心脏体积占全心脏体积百分比）40%，心脏Dmean28Gy,脊髓最大剂量Dmax45 Gy。1.2.5分析指标靶区剂量学参数如下。据剂量体积直方图(dosevolumehistogram,DVH)统计剂量分布指标包括PGTV和PCTV的受照的最大剂量（maximum dose,Dmax）、最小剂量(minimumdose,Dmin)和平均剂量(mean dose,Dmean)及 PCTV适形指数（conformityindex,CI）、均匀性指数（homo-geneity index,HI)、靶区覆盖度(target coverage,TC),其中CI、H I、T C是评估IMRTPTV剂量分布的有效参数17.8 。CI=(Vt,e/V.)(Vt,re/Vrc)(其中:Vt,rer为9 5%处方剂量的等剂量线包绕的PCTV;V.为靶区体积；Vre为9 5%处方剂量的等剂量线包绕的所有区域的体积)，CI取值区间为0 1,越接近1表示适形度越好。HI=D/Dgs（其中:Ds为包绕5%PTV的高剂量区的最低剂量;Dgs为包绕9 5%PTV的高剂量区的最低剂量）,HI越接近1代表靶区剂量分布均匀性越好。TC=接受处方剂量的靶区体积(Vtlo）与总靶区体积(Vmiv)的比值。PGTV和PCTV的生物效应剂量(biological effec-tive dose,BED)是一种用于评估放疗效果的标准。它是一种将放疗剂量与治疗计划的治疗效果联系起来的方法,可以用于评估放疗的疗效,以及放疗剂量的有效性。BED=nd1+d/(/),其中:d 为每次治疗剂量;n为治疗次数;/为组织损伤恢复时间。OAR的剂量学参数：双肺Vs、V2 0、V30、平均肺剂量(meanlungdose,MLD);心脏V30、V40、平均心脏剂量(mean heart dose,MHD);脊髓 Dmax。1.3统计学方法采用SPSS19.0软件处理数据。计量资料符合正态分布的以均数标准差表示,两组均数采用配对t检验。检验水准=0.05,P0.05)；但 PCTV-Dmean、PG T V-D mi n、PG T V-D me a n 在 SIB-IMRT计划中剂量值均低于SB-IMRT计划，差异有统计学意义(P0.05)。SB-IM R T 计划的CI优于SIB-IMRT计划,而SIB-IMRT计划的HI优于SB-IMRT计划，差异有统计学意义(P0.05)。见表2。583生物医学工程与临床2 0 2 3年9 月第2 7 卷第5期BME&Clin Med,September 2023,Vol.27,No.5表1两种计划靶区剂量学参数的比较Tab.1Comparison of dosimetric parameters of target area between2 plans项目SIB-IMRT计划 SB-IMRT计划tPPCTVDmax/Gy64.35 2.3264.99 2.341.0940.283Dmin/Gy36.99 9.1237.37 8.750.1380.891Dmean/Gy57.38 1.7358.13 2.386.3050.001PGTVDmax/Gy64.40 2.3265.12 1.891.4640.154Dmin/Gy51.41 4.9054.76 6.312.2450.030Dmean/Gy61.22 2.1062.86 2.033.0070.005表 2 两种计划的 PCTV CI、H I、T C 比较Tab.2Comparison of PCTV CI,HI and TC between 2 plans项目SB-IMRT 计划SIB-IMRT计划tPCI0.60 0.110.55 0.102.8520.008HI1.24 0.391.20 0.383.2510.003TC0.98 0.051.00 0.070.0621.9382.3计划靶区和临床计划靶区的BEDSIB-IMRT计划的PGTV-BED和PCTV-BED分别为 7 2.7 4 Gy、59.47 G y;SB-IM R T 计划 PGTV-BET和 PCTV-BED 分别为 7 2 Gy,60 Gy2.4危及器官的剂量学参数比较SIB-IMRT计划的脊髓 Dmax、双肺 V,和心脏的MHD 低于 SB-IMRT 计划,差异均有统计学意义(P0.05)。见表 3,图 1、2。表3两种计划双肺、心脏、脊髓剂量比较Tab.3Comparison of dose in lung,heart and spinal cord between2 plans参数SIB-IMRT计划SB-IMRT计划tP双肺Vs/%41.06 11.7442.26 11.522.3080.028Vio/%27.12 9.1527.09 8.310.026 0.979V20/%17.64 6.2418.68 8.571.6140.117V30/%9.60 4.589.92 5.980.5250.603MLD/Gy9.26 2.519.92 3.581.7520.090心脏V30/%24.70 12.6427.92 14.370.863 0.395V40/%13.87 7.4716.35 11.042.0120.054MHD/Gy20.77 8.8122.72 9.233.1930.003脊髓Dmax/Gy41.83 2.4843.27 1.992.7950.009P1599253135992500051004800B图 1SIB-IMRT计划常规射野(A)和 SB-IMRT计划叠加后射野(B)分布图Fig.1 Images of conventional field of SIB-IMRT plan(A)and superimposed field of SB-IMRT plan(B)CeDossSutisucsRefenModelalHanilumPanSun15663226238.6741281.4PlonSurn133730.0S14RTMePiSum43100.0454361296127PTVIPianS64129Purhiant20512434237T2190400.0100.0PCTVIANEP2hJianT9.063062$755233850611589不同颜色的曲线代表不同的器官受照剂量，具体数值详见下方表格；标“”曲线为SB-IMRT计划叠加后的剂量DVH图；标“曲线为SIB-IMRT计划的剂量DVH图图2 SB-IMRT与SIB-IMRT的剂量学DVH图Fig.2Dosimetric DVH diagrams of SB-IMRT and SIB-IMRT584-BME&ClinMed,eptember2023,Vol.27.No.5生物医学工程与临床2 0 2 3年9 月第2 7 卷第5期3讨论由于解剖结构位置上食管离心脏、双侧肺脏、脊髓等重要器官较近，食管癌放疗会给这些器官带来潜在的严重并发症9。如何做到精准放疗肿瘤病灶的同时减少周围重要解剖器官的照射是放疗的重要课题。随着放疗技术的不断更新，放疗在不可手术的食管癌的应用地位越来越重要7,10 ,以调强放疗为主的综合治疗作为食管癌主要治疗方案已被证实能提升患者的总生存率和局部控制率8,且患者的治疗相关毒性反应多为1 3级11,2 。IMRT计划目前已在临床上广泛应用于鼻咽、乳腺癌、宫颈癌及非小细胞肺癌等病种并取得安全可靠疗效13 15笔者研究结果两种计划都能满足处方剂量要求，两种计划的PCTV-Dmax、PCT V-D m i n 和PGTV-Dmax靶区剂量参数值未见明显统计学差异。SIB-IMRT计划中PCTV-Dmean、PG T V-D mi n、PG T V-Dmean低于SB-IMRT计划，根据评价计划的剂量均匀性的原则(对于靶区剂量分布，一般要求尽可能均匀，与处方剂量偏差不超过5%）,SIB-IMRT计划剂量均匀性更优于SB-IMRT计划。PCTV-TC在两种计划间差异无统计学意义。SB-IMRT计划的CI优于SIB-IMRT计划，而SIB-IMRT计划的HI优于SB-IMRT计划,两种计划间CI、H I比较,差异有统计学意义(P 2 Gy),BED剂量高于SB-IMRT计划，且放疗次数和总剂量时间低于后组,具有高效、生物效应高的优点，能更好地克服肿瘤细胞加速再增殖，提高局部控制率2 3OAR受照剂量直接关系着患者胸部放疗后的长期和短期并发症。双肺的受照射量增加,放射性肺炎(radiationpneumonitis,RP)发生率也相应增加2 4,2 。多位学者研究证实肺脏Vs、V1o V2 0、M LD 是预测RP的危险因素2 6,2 7 。另外,心脏和脊髓的受照射量也应引起高度关注。笔者研究两种计划中靶区的OAR评价指标双肺Vio、V2 0、V3o 和MLD比较，差异无统计学意义，而双肺V,差异有统计学意义；心脏V30、V4o 两种计划比较,差异无统计学意义，但SIB-IMRT计划的心脏MHD低于SB-IMRT组数值,差异有统计学意义(P0.05)。两种计划的脊髓Dmax均低于要求的45Gy，DVH显示SIB-IMRT计划脊髓Dmax低于SB-IMRT组。从上面统计数据可以看出心脏、双肺和脊髓受照射量SIB-IMRT计划更低于SB-IMRT计划，原因与SIB-IMRT计划逆向设计和优化方式密切相关，预示着SIB-IMRT计划在保护OAR方面有更大优势。与邱恩毅等2 8 报道发现相似,非手术食管癌的SIB-IM-RT提高肿瘤靶区剂量,同时降低脊髓、心脏平均剂量（与常规调强放疗的剂量学相比）。众所周知，在临床已实施的计划内，即使是相同病种，也会有位置、大小、体积等不同的差异，相应放疗PTV也存在差异，最终放疗计划参数和OAR限量也存在很大差异。目前传统的放疗计划质量评价主要是根据等剂量曲线、截面剂量分布剂量和DVH,缺少系统的评价方法。根据CB-CHOP法评价放疗计划具有较大优势，它是根据个体不同的病情、综合患者各方面的因素加以审核，权衡利弊计划的各项参数,更有利于放疗临床效果。例如患者肺功能很差,有肺气肿、肺大泡、肺心病等病史，那么会严格限制肺的限量，甚至为了降低肺限量还会牺牲靶区的适形度；如果患者有心功能异常、心力衰竭等基础病,则重点减低心脏OAR受照剂量，此原则与Beukema JC等2 9 报道基本一致。综上所述，采用CB-CHOP法审核计划后发现，相似或/和相等处方剂量的SB-IMRT计划和SIB-IMRT计划,前者仅在CI略占优势,后者计划一次成型，能同时给予肿瘤靶区和临床预防靶区不同梯度的剂量照射,且具有高效、精确，生物效应高、OAR受量更低的优势，值得临床推广参考文献：1郑荣寿,孙可欣,张思维，等.2 0 15年中国恶性肿瘤流行情况分析.中华肿瘤杂志，2 0 19,41(1)：19-2 8.ZHENG Rong-shou,SUN Ke-xin,ZHANG Si-wei,et al.Re-585BME&ClinMed,SSeptember2023,Vol.27,No.5生物医学工程与临床2 0 2 3年9 月第2 7 卷第5期port of cancer epidemiology in China in 2015J.Chinese Jour-nal of Oncology,2019,41(1):19-28.2 Xu D,Li G,Li H,et al.Comparison of IMRT versus 3D-CRTin the treatment of esophagus cancer:A systematic review andmeta-analysisJ/OL.Medicine(Baltimore),2017,96(31):e7685-e7685.3 Yang H,Feng C,Cai BN,et al.Comparison of three-dimen-sional conformal radiation therapy,intensity-modulated radia-tion therapy,and volumetric-modulated arc therapy in thetreatment of cervical esophageal carcinomaJ.Dis Esophagus,2017,30(2):1-8.【4 刘首鹏，赖佳路，周阳，等.单双部分弧有无均整器模式VMAT与IMRT在食管癌放疗中的剂量学比较.实用肿瘤杂志,2 0 2 2,37(5):450-456.LIU Shou-peng,LAI Jia-lu,ZHOU Yang,et al.A dosimetricstudy of single-arc and 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