内科常见穿刺技术课程标准.docx

《内科常见穿刺技术》课程标准
课程名称：内科常见穿刺技术
培训对象：低年资住院医师、实习学员、进修生

模块一 胸腔穿刺术
一、培训目标
1. 熟悉胸腔穿刺的相关基础知识
2. 掌握胸腔穿刺的适应症、禁忌症及物品准备
3. 掌握胸腔穿刺的操作方法和步骤
4. 掌握胸腔穿刺的注意事项及术后处理
二、培训内容
１.基础知识：正常胸膜腔结构和功能，几种异常胸膜腔病变（气胸、液胸、血胸）的表现及判断，气胸、液胸、血胸胸片的阅读，胸腔穿刺术概念，胸腔穿刺术的适应症及禁忌症。
2.胸腔穿刺操作技术：物品准备，操作程序，操作要点，无菌观念。
3.术后观察处理：术后处理要点，术后观察，可能的并发症及处理。
4.扩展内容（选学或自学）：胸水性质的判断，胸水检验报告的判读，后续诊疗措施等。
三、培训学时：2学时（100分钟）
1、基础知识回顾 10分钟
2、操作要点讲解及示范 20分钟
3、学员操作练习 60分钟
4、教员总结学员操作情况 10分钟
四、培训实施
（一）培训组织
1、学员分组：3-5人/组；
2、集中讲解基础知识，观看视频；
3、教员运用穿刺模拟人进行操作示范；
4、学员在模拟人上进行操作练习,教员逐一进行指导；
5、教员总结学员受训情况。
（二）培训条件要求
1.培训所需器材（设备）：多媒体计算机1台（含音响），投影仪1台，穿刺模拟人1套，气胸胸片2张，胸腔积液胸片1张，B超胸水定位报告2份，胸穿视频1段（8分钟），操作过程详细说明5份（学员人手1份，培训结束收回）。
2.所需基本物品（耗材）及数量
①常规消毒治疗盘1套，含75%消毒酒精（1瓶）、碘伏（1瓶）、无菌镊子（2个）、棉签（1包）。
②无菌胸腔穿刺包1套：含5ml注射器（1副），7号针头（1个），50ml注射器（1副）、胸腔穿刺针（2根，针座接10cm长胶管），血管钳（1把），洞巾（1块），纱布（3块）
③其他物品：无菌手套（2双），2%利多卡因（5ml*1支），胶布（1卷），500ml量筒（1个），清洁痰盂（1个）。
3.场地要求：光线充足，安静、清洁、能够满足操作物品及人员展开的相对独立空间。
（三）参考资料
主要参考书：《医疗护理技术操作常规》第一版，人民军医出版社，p110～129
《诊断学》第七版，人民卫生出版社，p566～578
《内科学》第七版，人民卫生出版社，p110～122
相关网站：（百度视频，搜索“胸腔穿刺术”）
五、考核测评
1.考核方式：以操作考试的方式进行。
2.考核标准：按照以下步骤进行，学员边操作边进行简要说明。

具体标准：
步骤
名称
具体内容
评分标准（根据完成情况酌情扣分）
1
物品准备
皮肤消毒用物品、胸穿包、手套、麻醉药、胶布、量筒、痰盂。
10
2
核对患者身份，确定病变性质和部位，有无禁忌症
核对患者姓名、性别、年龄、床号，查阅病历及胸片、B超、血常规等辅助检查资料，确定病变性质和部位（气胸或胸腔积液及可能的诊断）；确定检查的适应症和有无禁忌症。
胸部视诊、叩诊、听诊再次确定病变部位及范围。
10
3
医患沟通
自我介绍
简要说明诊疗操作名称、操作目的、可能的不适与应对方法
10
4
指导患者摆好体位，确定穿刺点
指导患者摆好适当的体位（气胸：坐位或半坐位于床上，面向操作者；胸腔积液：坐位，背向操作者，骑跨样坐于椅子上，双手抱前）。
穿刺点选择（口述：根据气胸及胸腔积液的常规穿刺部位及辅助检查报告选择穿刺点）。
确定穿刺点。
标记穿刺点（记号笔或皮肤压痕法标记）。
15
5
皮肤消毒
以穿刺点为中心，消毒直径约15厘米，由内向外消毒
5
6
局部麻醉
带无菌手套，注意无菌观念；铺洞巾，由助手固定洞巾；
用5ml空针抽取2%利多卡因2-3ml，按皮肤、皮下、胸壁肌肉及胸膜逐层麻醉，每次注射麻药0.5ml，注射前先回抽。
15
7
穿刺步骤
用血管钳夹闭胸穿针后接的胶管，正确握持胸穿针，首先刺入皮肤，然后逐渐进入胸腔，直到出现落空感停止进针；然后用50ml空针开始抽液（抽气），空针内抽满后，请助手用血管钳夹闭胶管，操作者把胸水注入量筒（或把空针内气体排出）。
根据胸腔积液的性质及可能的诊断留取胸水标本。
操作中注意无菌观念。
15
8
操作中注意事项
气胸抽气操作注意事项：当抽气感到有负压后，停止抽气；
胸腔积液操作注意事项：第一次抽液量600-800ml，以后每次抽液量不超过1000ml；
操作结束，拔针，针眼消毒，纱布包盖，胶布固定；
患者如述以下不适（心慌、大汗，甚至一过性晕厥；出现频繁咳嗽），停止操作，拔出胸穿针，将患者扶上病床，平卧休息，测血压。必要时立即床旁拍片。
10
9
术后注意事项
听诊患者肺部呼吸音有无异常；
嘱患者术后卧床休息2-4小时，3日内避免洗澡；
胸穿后第二天复查胸片（或床旁拍片）。
10
总 分
100
六、附录知识
（一）基础知识
正常胸膜腔为密闭，脏层胸膜与壁层胸膜紧密接触，其间有少量润滑液。胸膜腔正常处于负压，对维持正常的呼吸功能有重要作用。气胸及胸腔积液时脏层胸膜与壁层胸膜分离，表现为积气或积液，将影响患者的呼吸功能，出现呼吸困难、咳嗽、胸痛、心悸等临床表现。可通过胸片确定气胸及胸腔积液的位置及量。胸腔积液还能通过B超准确判断胸腔积液的位置与量。胸腔穿刺术是指医务人员使用普通注射器或专用穿刺针进行经皮穿刺进入胸膜腔，以抽取其中积存的气体或液体的操作。气胸的穿刺，患者取坐位或半坐卧位，面向操作者；胸腔积液穿刺患者取坐位，背向术者。
（二）适应症与禁忌症
适应症为中到大量的气胸或胸腔积液。禁忌症为病情垂危者、有严重出血倾血、正在大咯血、气胸或积液量不多而患者呼吸动度过大，穿刺部位皮肤严重感染等。气胸量过少或胸水B超定位少于2cm时常规不进行穿刺操作。
（三）操作要点
1.复习操作流程，备齐操作所需物品（皮肤消毒用物品、胸穿包、手套、麻醉药、胶布、量筒）。
2.核对病人姓名、性别、年龄、床号；查阅病历、胸部平片及相关辅助检查资料，确定病变的性质和部位，同时确定检查的适应症和有无禁忌症。强调胸片必须是近1天或当天检查的，如时间较长必须重新摄片。
3.自我介绍；向患者说明要进行的操作名称、操作目的、可能的不适与应对方法。
4.通过体格检查，再次确定病变的部位和范围。
5.指导患者摆好体位（气胸：坐位或半坐位于床上，面向操作者；胸腔积液：坐位，背向操作者，骑跨样坐于椅子上，双手抱前）；确定穿刺点（气胸的常规穿刺部位为锁骨中线第二肋间，或根据胸片确定气胸的穿刺部位；胸腔积液的常规穿刺部位为肩胛线第7-8肋间，或根据B超定位报告确定胸腔积液穿刺点）；标记穿刺点（记号笔或皮肤压痕法标记）；
6.皮肤消毒（以穿刺点为中心，消毒直径约15厘米，由内向外消毒）；局部麻醉（带无菌手套，铺洞巾，用5ml空针抽取2%利多卡因2-3ml，按皮肤、皮下、胸壁肌肉及胸膜逐层麻醉，每次注射麻药0.5ml，注射前先回抽）；
7.按步骤进行穿刺操作：用血管钳夹闭胸穿针后接的胶管，胸穿针首先刺入皮肤，然后逐渐进入胸腔，直到出现落空感停止进针；然后用50ml空针开始抽液/抽气，空针内抽满后，请助手用血管钳夹闭胶管，操作者把胸水注入量筒或把空针内气体排出。
8.熟悉操作中注意事项和出现意外情况的应对方法
气胸抽气注意事项：当抽气感到有负压后，停止抽气，拔针，针眼消毒，纱布包盖，胶布固定。
胸腔积液操作注意事项：第一次抽液量600-800ml，以后每次抽液量不超过1000ml；操作结束，拔针，针眼消毒，纱布包盖，胶布固定。
在整个操作过程中注意无菌观念。操作过程中，患者如述心慌、大汗，甚至一过性晕厥，或出现频繁咳嗽，立即停止操作，拔出胸穿针，将患者扶上病床，平卧休息，测血压。必要时立即床旁拍片，目的有以下几个方面：确定气胸有无改善，有无增加；胸腔积液患者胸水有无减少，有无出现液气胸；肺内有无出现新的渗出性病变。
（四）术后观察处理
听诊患者肺部呼吸音有无异常；嘱患者卧床休息2-4小时，3日内避免洗澡；胸穿后第二天复查胸片。胸腔积液患者还可复查胸部B超，确定积液有无减少。气胸患者复查胸片的目的：确定气胸有无吸收、有无增加。如患者为张力性气胸或交通性气胸，抽气后气胸可能再次加重；如果穿刺损伤胸壁或肋间血管导致出血，气胸患者可能出现液气胸。胸腔积液患者如操作中不慎刺破肺组织，将出现液气胸。复查胸片还可判断有无抽液/抽气过快导致复张性肺水肿，表现为肺内出现新的渗出性病变。
（五）扩展知识（自学）
胸水性质的判断，胸水检验报告的判读，后续诊疗措施等见（《内科学》第七版，人民卫生出版社，第十一章 胸膜疾病，p110～122）
模块二 腹腔穿刺术
一、培训目标
1. 熟悉腹腔穿刺术的相关基础知识
2. 掌握腹腔穿刺术的适应症、禁忌症及物品准备
3. 掌握腹腔穿刺术的操作方法和步骤
4. 掌握腹腔穿刺术的注意事项及术后处理
二、培训内容
1.基础知识：腹膜腔的概念，腹腔积液的临床表现和判断方法，腹腔穿刺术的目的、适应症和禁忌症。
2. 腹腔穿刺术操作技术：物品准备，操作程序，操作要点，无菌观念。
3. 术观察后处理：术后常规处理和观察要点，可能的并发症及处理。
4. 扩展内容：（腹水性质的判断，腹水检验报告的判读，后续诊疗措施等，自学）
三、培训学时：2学时（100分钟）
1、基础知识回顾 10分钟
2、操作要点讲解及示范 20分钟
3、学员操作练习 60分钟
4、教员总结学员操作情况 10分钟
四、培训实施
（一）培训组织
1、学员分组：3-5人/组；
2、集中讲解基础知识；
3、教员运用穿刺模拟人，结合视频进行讲解，并进行操作示范；
4、学员在模拟人上进行操作练习,教员逐一进行指导；
5、教员总结学员受训情况。
（二）培训条件要求
1.培训所需器材（设备）：多媒体计算机1台（含音响），投影仪1台，穿刺模拟人1套， B超腹水定位报告1份，腹穿视频1段，操作过程详细说明5份（学员人手1份，培训结束收回）。
2.所需基本物品（耗材）及数量：
①常规消毒治疗盘1套，含75%消毒酒精（1瓶）、碘伏（1瓶）、无菌镊子（2个）、棉签（1包）
②无菌腹腔穿刺包1套：含5ml注射器（1副），7号针头（1个），50ml注射器（1副）、腹腔穿刺针（2根）长胶管（1根），血管钳（1把），洞巾（1块），纱布（3块）
③其他物品：无菌手套（2双），2%利多卡因（5ml*1支），胶布（1卷），500ml量筒（1个），清洁痰盂（1个）。
3.场地要求：光线充足，安静、清洁、能够满足操作物品及人员展开的相对独立空间。
（三）参考资料
主要参考书：《医疗护理技术操作常规》第一版，人民军医出版社，p110～129
《诊断学》第七版，人民卫生出版社，p566～578
《内科学》第七版，人民卫生出版社，p110～122
相关网站：（百度视频，搜索“腹腔穿刺术”）
五、考核测评
1.考核方式：以操作考试的方式进行。
2.考核标准：按照以下步骤进行，学员边操作边进行简要说明。
具体标准：
步骤
名称
具体内容
评分标准（根据完成情况酌情扣分）
1
物品准备
皮肤消毒用物品、腹穿包、手套、麻醉药、胶布、量筒、痰盂
10
2
核对患者身份，确定病变性质和部位，有无禁忌症
核对患者姓名、性别、年龄、床号，查阅病历及腹部平片、B超、血常规等辅助检查资料，确定病变性质、部位、腹腔积液量的多少；确定检查的适应症和有无禁忌症。
用腹部视诊、叩诊、听诊再次确定病变部位及范围。
10
3
医患沟通
自我介绍
简要说明诊疗操作名称、操作目的、可能的不适与应对方法
10
4
指导患者摆好体位，确定穿刺点
指导患者摆好适当的体位（如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点）。
口述（腹腔积液的3个常规穿刺部位），本患者是（大量/小量腹腔积液，根据穿刺目的和患者身体状况确定部位和穿刺点）；
标记穿刺点（记号笔或皮肤压痕法标记）
15
5
皮肤消毒
以穿刺点为中心，消毒直径约15厘米，由内向外消毒
5
6
局部麻醉
带无菌手套，注意无菌观念；铺洞巾；
用5ml空针抽取2%利多卡因2-3ml，按皮肤、皮下、腹壁肌肉及腹膜逐层麻醉，每次注射麻药0.5ml，注射前先回抽
10
7
穿刺步骤
用血管钳夹闭腹穿针后接的胶管，腹穿针首先刺入皮肤，根据腹水量大小确定进针方向，然后逐渐进入腹腔，直到出现落空感停止进针；诊断性穿刺用50ml空针开始抽液，空针内抽满后，请助手用血管钳夹闭胶管，操作者把腹水注入试管中供检查。大量腹水放液时腹穿针后接长胶管，后端接到空痰盂上方，松开血管钳让腹水自行流出，输液夹子调节放液速度，胶管的高度应低于穿刺针的位置；
根据检查需要留取腹水标本；
操作中注意无菌观念。
15
8
操作中注意事项
进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的肠管，进针深度视病人具体情况而定；
每次抽液量小于3000ml，注意放液的速度；腹部需束以多头腹带，以防腹压骤降；
操作结束，拔针，针眼消毒，纱布包盖，胶布固定；
患者如述以下不适（心慌、大汗，甚至一过性晕厥），停止操作，拔出腹穿针，束紧多头腹带，让患者平卧休息，测血压、心率。必要时立即静脉补液或使用血管活性药。
15
9
术后注意事项
术后测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征；
嘱患者卧床休息24小时，3日内避免洗澡。
10
总 分
100

六、附录知识
（一）基础知识
正常腹膜腔脏层腹膜与壁层腹膜紧密接触，其间有少量润滑液。腹腔积液时脏层腹膜与壁层腹膜分离，表现为腹部膨隆或积液表现。可通过移动性浊音检查及B超确定腹腔积液的位置及量。腹腔穿刺目的是为了明确腹腔积液的性质，协助诊断；适量抽出腹水，减轻病人腹腔内压力，缓解腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；还可向腹膜腔内注入药物达到治疗目的，或注入一定量的空气(人工气腹)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合。
（二）适应症与禁忌症
适应症为中到大量的腹腔积液，腹水原因不明，或疑有内出血者；大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者；需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。
禁忌症为广泛腹膜粘连者；有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者；大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水；精神异常或不能配合者。
（三）操作要点
1.复习操作过程和准备好所需物品（皮肤消毒用物品、腹穿包、手套、麻醉药、胶布、量筒）。
2.熟悉患者资料：核对病人姓名、性别、年龄、床号；查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料，确定病变的性质和部位；确定检查的适应症和有无禁忌症。
3.医患沟通：自我介绍（你好，我是***医生），向患者简要说明要进行的操作名称、操作目的、可能的不适与应对方法，消除病人顾虑；指导患者穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。操作过程中若感头晕、恶心、心悸、剧烈疼痛、呼吸困难等，应马上告知医护人员，以便及时处理。
4. 测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征，再次确定病变的部位和范围。
5.指导患者采取适当体位和选择适宜穿刺点：根据病人情况指导患者摆好适当体位如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。
穿刺部位选择：①脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。②左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉；③侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。标记穿刺点（记号笔或皮肤压痕法标记）。
6.皮肤消毒（以穿刺点为中心，消毒直径约15厘米，由内向外消毒）。
7.局部麻醉（带无菌手套，铺洞巾，用5ml空针抽取2%利多卡因2-3ml，按皮肤、皮下、腹壁肌肉及腹膜逐层麻醉，每次注射麻药0.5ml，注射前先回抽）；
8.按步骤进行穿刺操作：用血管钳夹闭腹穿针后接的胶管，腹穿针首先刺入皮肤，然后逐渐进入腹腔，直到出现落空感停止进针；诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向45度刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点溢出。然后用50ml空针开始抽液，空针内抽满后，请助手用血管钳夹闭胶管，操作者把胶管接到空痰盂上方，松开血管钳让腹水自行流出，注意胶管的高度应低于穿刺针的位置。
9.操作中注意事项和出现意外情况的应对方法
进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的肠管，进针深度视病人具体情况而定；放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带；放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。整个操作过程中注意无菌观念。操作结束，拔针，针眼消毒，纱布包盖，胶布固定。根据检查需要留取腹水标本。
（四）术后观察处理
大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。术后测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化；嘱卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗；3日内避免洗澡。
（五）扩展内容：（自学）
腹水性质的判断，腹水检验报告的判读，后续诊疗措施等自学（见《内科学》第七版，人民卫生出版社，第十四章 肝硬化，p452～456；《诊断学》第七版，人民卫生出版社，p569）。

模块三 腰椎穿刺术
一、培训目标
1. 熟悉腰椎穿刺术的相关基础知识
2. 掌握腰椎穿刺术的适应症、禁忌症及物品准备
3. 掌握腰椎穿刺术的操作方法
4. 掌握腰椎穿刺术的术后处理及注意事项
二、培训内容
1.相关基础知识：腰椎穿刺术的概念、目的、适应症与禁忌症。
2. 腰椎穿刺术的操作技术：物品准备，操作程序，操作要点，无菌观念。
3.术后观察处理：术后常规处理和观察要点，可能的并发症及处理。
4. 扩展内容：（脑积液性质的判断，检验报告的判读，后续诊疗措施等，自学）
三、培训学时：2学时（100分钟）
1、基础知识回顾 10分钟
2、操作要点讲解及示范 20分钟
3、学员操作练习 60分钟
4、教员总结学员操作情况 10分钟
四、培训实施
（一）培训组织
1.分组 学员3-5人/组；
2.通过视频，学习腰椎穿刺术的基本过程；
3.教员运用穿刺模拟人进行操作示范；
4.学员在模拟人上进行操作练习，教员逐一进行指导；
5. 教员总结学员受训情况
（二）培训条件要求
1.培训所需器材（设备）：多媒体计算机1台（含音响），投影仪1台，穿刺模拟人1套，病历2份，腰穿视频1段，操作过程详细说明5份（学员人手1份，培训结束收回）。
2.所需基本物品（耗材）及数量：
①常规消毒治疗盘1套，含75%消毒酒精（1瓶）、碘伏（1瓶）、无菌镊子（2个）、棉签（1包）。
②无菌腰椎穿刺包1套：含5ml注射器（1副），7号针头（1个），10ml注射器（1副）、腰椎穿刺针（2根，针座接10cm长胶管），血管钳（1把），洞巾（1块），纱布（3块）
③其他物品：无菌手套（2双），2%利多卡因（5ml*1支），胶布（1卷）。
3.场地要求：光线充足，安静、清洁、能够满足操作物品及人员展开的相对独立空间。
（三）参考资料
主要参考书：《医疗护理技术操作常规》第一版，人民军医出版社，p110～129
《诊断学》第七版，人民卫生出版社，p566～578
《内科学》第七版，人民卫生出版社，p110～122
相关网站：（百度视频，搜索“腰椎穿刺术”）
五、考核测评
1.考核方式：以操作考试的方式进行。
2.考核标准：按照以下步骤进行，学员边操作边进行简要说明。
具体标准：
步骤
名称
具体内容
评分标准（根据完成情况酌情扣分）
1
物品准备
皮肤消毒用物品、腰穿包、手套、麻醉药、胶布
10
2
核对患者身份，确定病变性质和部位，有无禁忌症
核对患者姓名、性别、年龄、床号，查阅病历及相关辅助检查资料，确定病变性质、部位；确定检查的适应症和有无禁忌症。
10
3
医患沟通
自我介绍
简要说明诊疗操作名称、操作目的、可能的不适与应对方法
10
4
指导患者摆好体位，确定穿刺点
指导患者摆好体位（侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针）；
确定穿刺点（以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3-4腰椎棘突间隙）；
标记穿刺点（记号笔或皮肤压痕法标记）
15
5
皮肤消毒
以穿刺点为中心，消毒直径约15厘米，由内向外消毒
5
6
局部麻醉
带无菌手套，注意无菌观念；铺洞巾；
用5ml空针抽取2%利多卡因2-3ml，按皮肤、皮下、椎间韧带逐层麻醉，每次注射麻药0.5ml，注射前先回抽
10
7
穿刺步骤
术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，进针深度约为4-6cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液迅速流出，在放液前先接上测压管测量压力。（口述：正常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2O）；撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定；
操作中注意无菌观念。
20
8
操作中注意事项
防止脑脊液迅速流出引发脑疝；
穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，拔出腰穿针，平卧休息，测血压，并作相应处理；
腰椎穿刺术常见并发症有低颅压综合症、脑疝形成、原有脊髓脊神经根症状的突然加重等。
10
9
术后注意事项
去枕俯卧（如有困难则平卧）4-6h，以免引起术后低颅压头痛；3日内避免洗澡。
10
总 分
100

六、附录知识
（一）基础知识
腰椎穿刺术是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。
（二）适应症与禁忌症
适应症：分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。诊断性穿刺目的是测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查），并进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。治疗性穿刺的目的是引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物；也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。
禁忌症：疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有感染、后颅窝有占位性病变、出现严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者，均禁忌穿刺。
（三）操作要点
1.熟悉操作过程和准备好所需物品（皮肤消毒用物品、腰穿包、手套、麻醉药、胶布）
2. 熟悉患者资料：核对病人姓名、性别、年龄、床号；查阅病历及相关辅助检查资料，确定病变的性质和部位；确定检查的适应症和有无禁忌症。
3.医患沟通：自我介绍（你好，我是***医生）；向患者说明要进行的操作名称、操作目的、可能的不适与应对方法（我们怀疑你脑子里有感染/出血，需要做腰椎穿刺，抽出少量脑脊液送化验检查，明确病因，以利于下一步的治疗，操作过称中如有不舒服，请马上对我们讲）。
4. 测血压、脉搏，检查意识、眼球活动及脑膜刺激症，初步判断脑积液可能的压力状况。
5. 指导患者采取适当体位和选择适宜穿刺点：指导患者摆好体位（侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针）；确定穿刺点（以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行）；标记穿刺点（记号笔或皮肤压痕法标记）。
6.皮肤消毒（以穿刺点为中心，消毒直径约15厘米，由内向外消毒）。
7.局部麻醉（带无菌手套，铺洞巾，用5ml空针抽取2%利多卡因2-3ml，按皮肤、皮下、椎间韧带逐层麻醉，每次注射麻药0.5ml，注射前先回抽）。
8.穿刺操作步骤： 用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2O或40-50滴/min；撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定）。
9.操作中注意事项和出现意外情况的应对方法：
穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，拔出腰穿针，平卧休息，测血压，并作相应处理；整个操作过程中注意无菌观念。
（四）术后观察处理
术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4-6h，以免引起术后低颅压头痛； 3日内避免洗澡。
腰椎穿刺术常见并发症及处理：
1.低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在60-80mm水柱以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液外流所致。患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥，平卧或头低位时头痛等减轻或缓解。约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）。如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日后常可治愈。
2.脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，表现为瞳孔扩大、对光反射迟钝或消失、对侧肢体瘫痪和出现病理反射、不同程度的意识障碍以及血压升高、脉搏减慢而有力、呼吸慢而深的库欣（Cushing）三主征。为预防脑疝发生，可在穿刺前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。如出现脑疝表现，应立即静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般较难奏效。
3.原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。
4.穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。
模块四 骨髓穿刺术
一、培训目标
1. 熟悉骨髓穿刺术的相关基础知识
2. 掌握骨髓穿刺术的适应症、禁忌症及物品准备
3. 掌握骨髓穿刺术的操作方法
4. 掌握骨髓穿刺术的术后处理及注意事项
二、培训内容
1.基础知识：骨髓穿刺术的概念、目的、意义，适应症与禁忌症。
2. 骨髓穿刺术操作技术：物品准备，操作程序，操作要点，无菌观念。
3.术后观察处理：术后处理要点，术后观察，可能的并发症及处理。
4.扩展内容：骨髓检查报告的判读（自学）
三、培训学时：2学时（100分钟）
1、基础知识回顾 10分钟
2、操作要点讲解及示范 20分钟
3、学员操作练习 60分钟
4、教员总结学员操作情况 10分钟
四、培训实施
（一）培训组织
1、学员分组：3-5人/组；
2、集中讲解基础知识，观看视频；
3、教员运用穿刺模拟人进行操作示范；
4、学员在模拟人上进行操作练习,教员逐一进行指导；
5、教员总结学员受训情况。
（二）培训条件要求
1.培训所需器材（设备）：多媒体计算机1台（含音响），投影仪1台，穿刺模拟人1套，病历2份，腰穿视频1段，操作过程详细说明5份（学员人手1份，培训结束收回）。
2.所需基本物品（耗材）及数量：
①常规消毒治疗盘1套，含75%消毒酒精（1瓶）、碘伏（1瓶）、无菌镊子（2个）、棉签（1包）。
②无菌骨髓穿刺包1套：含5ml注射器（1副），7号针头（1个），20ml干燥注射器（1副）、腰椎穿刺针（2根），洞巾（1块），纱布（3块）
③其他物品：无菌手套（2双），2%利多卡因（5ml*1支），胶布（1卷）。
3.场地要求：光线充足，安静、清洁、能够满足操作物品及人员展开的相对独立空间。
（三）参考资料
主要参考书：《医疗护理技术操作常规》第一版，人民军医出版社，p110～129
《诊断学》第七版，人民卫生出版社，p566～578
《内科学》第七版，人民卫生出版社，p110～122
相关网站：（百度视频，搜索“骨髓穿刺术”）
五、考核测评
1.考核方式：以操作考试的方式进行。
2.考核标准：按照以下步骤进行，学员边操作边进行简要说明。
具体标准：
步骤
名称
具体内容
评分标准（根据完成情况酌情扣分）
1
物品准备
皮肤消毒用物品、骨髓穿刺包、手套、麻醉药、胶布
10
2
核对患者身份，确定病变性质和部位，有无禁忌症
核对患者姓名、性别、年龄、床号，查阅病历及相关辅助检查资料，确定病变性质、部位；确定检查的适应症和有无禁忌症。
15
3
医患沟通
自我介绍
简要说明诊疗操作名称、操作目的、可能的不适与应对方法
10
4
指导患者摆好体位，确定穿刺点
指导患者摆好体位（髂后上棘穿刺时应取侧卧位；胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位；腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位）。
确定穿刺部位（①髂后上棘：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；②髂前上棘：常取髂前上棘后上方1～2cm处；③胸骨柄；④腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处）；
确定并标记穿刺点（记号笔或皮肤压痕法标记）。
15
5
皮肤消毒
以穿刺点为中心，消毒直径约15厘米，由内向外消毒
10
6
局部麻醉
带无菌手套，注意无菌观念；铺洞巾；
用5ml空针抽取2%利多卡因2-3ml，按皮肤、皮下、骨膜逐层麻醉，每次注射麻药0.5ml，注射前先回抽
10
7
穿刺步骤
将骨髓穿刺针固定器固定于适当长度（约1～1.5cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入）；当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。拔出针芯，接上干燥的20ml注射器，用适当力度缓慢抽吸0.1～0.2ml骨髓液，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张送检；如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内；
术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定；
操作中注意无菌观念。
20
8
术后注意事项
保持针眼干燥，3日内避免洗澡。
10
总 分
100

六、附录知识
（一）基础知识
骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面，是临床常用的检查方法之一，对血液系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全，对病人健康没有任何损伤，也不会引起远期损伤。
（二）适应症与禁忌症
适应症包括各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等；某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫；长期发热，肝、脾、淋巴结肿大原因不明者；观察某些疾病的疗效。
禁忌症：血友病、有严重出血倾向的患者；局部皮肤有严重感染或肿瘤时不可穿刺。
（三）操作要点
1.熟悉操作过程和准备好所需物品（皮肤消毒用物品、骨髓穿刺包、手套、麻醉药、胶布）。
2. 熟悉患者资料：核对病人姓名、性别、年龄、床号；查阅病历及相关辅助检查资料，确定检查的适应症和有无禁忌症。
3. 医患沟通：自我介绍，向患者说明要进行的操作名称、操作目的、可能的不适与应对方法。
4.指导患者摆好体位和确定穿刺部位
摆好体位：髂后上棘穿刺时应取侧卧位；胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位；腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位）。
确定穿刺部位： ①髂后上棘。位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；②髂前上棘。常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；③胸骨柄。此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用；④腰椎棘突。位于腰椎棘突突出处，极少选用）。
标记穿刺点（记号笔或皮肤压痕法标记）。
5. 皮肤消毒（以穿刺点为中心，消毒直径约15厘米，由内向外消毒）。
6.局部麻醉（带无菌手套，铺洞巾，用5ml空针抽取2%利多卡因2-3ml，按皮肤、皮下、骨膜逐层麻醉，每次注射麻药0.5ml，注射前先回抽）。
7.按步骤进行穿刺操作：
将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上约1.5cm，以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入，若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入；当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出穿刺针针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查；如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
9.操作中注意事项和出现意外情况的应对方法：
如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液）。抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。
整个操作过程中注意无菌观念。穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释；骨髓液抽取后应立即涂片；多次干抽时应进行骨髓活检。
（四）扩展内容：骨髓检查报告的判读（自学）