安全生产管理用表.docx

单位部门安全责任考核表

单位名称： 被考核部门： 考核日期：
序号
考核内容
自评意见
考核意见
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

考核组签名：
编制人： 被考核部门负责人： 单位负责人：
注：本表适用于建设、监理、施工单位安全生产责任考核，考核内容为各部门安全生产责任，由单位安全生产领导小组成立考核组，在被考核部门自评意见的基础上进行考核，自评意见和考核意见分为达标和不达标两项。

安全监理日志
单位名称：
日期： 年 月 日 天气情况：□晴□阴□小雨□大雨□雷电
内
业
方
面

从事的主要安全工作(文件处理\方案审核\资料归档\安全活动筹备\制度建设\安全用品设施管理等):

外
业
方
面

巡查/检查活动及发现问题:

处
理
意
见
输
出

□现场纠正、整改
□填写安全检查记录表
□开启纠正预防措施报告
□开出整改通知单

以往
开出
整改
意见
验证
事项

记录人签名： 总监理工程师签名：
注：本表适用于监理单位

安全生产通用报审表
单位名称：
致：
我单位已编制完成 ，请予以审查。
附件：

项目经理（签章）：
日 期： 年 月 日
驻地监理工程师审查意见：

签名： 日期： 年 月 日
专业监理工程师审查意见：

签名： 日期： 年 月 日
总监办意见：

总监理工程师签章：
日 期： 年 月 日
注：本表适用于施工单位上报安全生产制度体系、过程管理等相关资料，属于报审通用表格。
项目负责人带班计划表
单位名称：
序号
计划带班时间
带班内容
职务
带班负责人
联系电话
备注

注：本表适用于施工单位安排重要工序、危险性较大工程施工时领导带班计划安排
项目负责人带班记录表
单位名称： 编号：
带班时间

施工内容

带班人

职 务

带班工作
情况

存在问题
和
处理情况

下班次注意事项

带班人： 接班人：
注：本表适用于施工单位项目主要负责人带班记录

安全生产费用使用报审表
（第 期）
项目名称： 合同段：
监理单位： 施工单位：
项目 合同段本期实际使用投入的安全生产经费共计人民币（大写） （¥ . 元），用于本项目安全生产经费支出，请予以审查。
附件：
1．安全费用支出统计表
2．中间计量细目表
3．中间计量单
4．计量凭证
5．下月安全生产费用使用计划

项目经理： 日期：
总监办安全部审查意见：

签名： 日期：
总监办总监理工程师审查意见：

签名： 日期：
合同段业主代表审查意见：

签名： 日期：
建设单位专职安全员审查意见：

签名： 日期：
建设单位工程部经理审核意见：

签名： 日期：
建设单位安全生产部经理审核意见：

签名： 日期：
建设单位合约部经理审核意见：

签名： 日期：
建设单位分管合约的副总经理审核意见：

签名： 日期：
注：本表适用于施工单位安全生产费用的计量审批流程

安全生产费用使用统计表
项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 填报日期：
项 目
单位
计划支出金额
本期支出金额
累计支出金额
1．设置、完善、改造和维护安全防护设施支出（不含按照“三同 时”要求初期投入的安全设施）
元

2．配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支出
元

3．重大危险源和事故隐患评估、监控和整改支出
元

4．安全生产检查、评价（不包括新建、改建、扩建项目安全评价）、咨询和标准化建设支出
元

5．配备和更新现场作业人员安全防护用品支出
元

6．安全生产宣传、教育、培训支出
元

7．安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用支出
元

8．安全设施及特种设备检测检验支出
元

9．其他安全生产费用支出
元

合 计
元

编制人： 安全生产部负责人： 安全监理工程师：
注：本表适用于施工单位安全生产费用统计专用表格

安全生产费用计量清单表
项目名称： 合同段：
监理单位: 施工单位：
计量内容：
1．设置、完善、改造和维护安全防护设备、设施（不含按照“三同 时”要求初期投入的安全设施）
项目
名 称
计量单位
数量
单价(元)
金额（元）
凭证所在页码
驻地监理
核实情况
数量
金额（元）
1-1
隧道施工安全设备设施

小计

1-2
桥梁施工安全设备设施

小计

1-3
路基路面施工安全设备设施

小计

1-4
施工现场临时用电系统安全防护设施

小计

1-5
交叉作业安全防护设施

小计

1-6
防火、防爆、防尘、防毒、防雷、防台风、防地质灾害等安全防护设施

小计

1-7
其他临时安全防护设施

小计

合计

安全部门负责人： 驻地监理工程师： 安全监理工程师：
注：本表适用于施工单位安全生产费用计量
安全生产费用计量清单表
项目名称： 合同段：
监理单位: 施工单位：
计量内容：
2．配备、维护、保养应急救援器材、设备和应急演练
项目
名 称
计量单位
数量
单价(元)
金额（元）
凭证所在页码
驻地监理
核实情况
数量
金额（元）
2-2
应急救援器材、设备的维护、保养

小计

2-3
应急演练

小计

合计

安全部门负责人： 驻地监理工程师： 安全监理工程师：
注：本表适用于施工单位安全生产费用计量
安全生产费用计量清单表
项目名称： 填报日期：
施工单位： 监理单位:
计量内容：
3．重大危险源（风险源）和事故隐患评估、监控和整改
项目
名 称
计量单位
数量
单价(元)
金额（元）
凭证所在页码
驻地监理
核实情况
数量
金额（元）
3-1
重大危险源（风险源）和事故隐患评估

小计

3-2
重大危险源（风险源）和事故隐患监控

小计

3-3
重大事故隐患整改

小计

合计

安全部门负责人： 驻地监理工程师： 安全监理工程师：
注：本表适用于施工单位安全生产费用计量
安全生产费用计量清单表
项目名称： 合同段：
监理单位: 施工单位：
计量内容：
4．安全生产检查、评价、咨询和标准化建设
项目
名 称
计量单位
数量
单价(元)
金额（元）
凭证所在页码
驻地监理
核实情况
数量
金额（元）
4-1
日常安全检查费

小计

4-2
专项安全检查费

小计

4-3
安全巡查车辆使用费

小计

4-4
安全生产评价费

小计

4-5
安全生产咨询、风险评估费

小计

4-6
安全生产标准化建设费

小计

合计

安全部门负责人： 驻地监理工程师： 安全监理工程师：
注：本表适用于施工单位安全生产费用计量
安全生产费用计量清单表
项目名称： 合同段：
监理单位: 施工单位：
计量内容：
5．配备和更新现场作业人员安全防护用品
项目
名 称
计量单位
数量
单价(元)
金额（元）
凭证所在页码
驻地监理
核实情况
数量
金额（元）
5-1
配备和更新现场作业人员安全防护用品

小计

合计

安全部门负责人： 驻地监理工程师： 安全监理工程师：
注：本表适用于施工单位安全生产费用计量
安全生产费用计量清单表
项目名称： 合同段：
监理单位: 施工单位：
计量内容：
6．安全生产宣传、教育、培训
项目
名 称
计量单位
数量
单价(元)
金额（元）
凭证所在页码
驻地监理
核实情况
数量
金额（元）
6-1
安全生产宣传、教育、培训

小计

合计

安全部门负责人： 驻地监理工程师： 安全监理工程师：
注：本表适用于施工单位安全生产费用计量
安全生产费用计量清单表
项目名称： 合同段：
监理单位: 施工单位：
计量内容：
7．安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用
项目
名 称
计量单位
数量
单价(元)
金额（元）
凭证所在页码
驻地监理
核实情况
数量
金额（元）
7-1
安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用

小计

合计

安全部门负责人： 驻地监理工程师： 安全监理工程师：
注：本表适用于施工单位安全生产费用计量
安全生产费用计量清单表
项目名称： 合同段：
监理单位: 施工单位：
计量内容：
8．安全设施和特种设备检测检验
项目
名 称
计量单位
数量
单价(元)
金额（元）
凭证所在页码
驻地监理
核实情况
数量
金额（元）
8-1
安全设施检测检验

小计

8-2
特种设备检测检验

小计

8-3
扣件检测

小计

合计

安全部门负责人： 驻地监理工程师： 安全监理工程师：
注：本表适用于施工单位安全生产费用计量
安全生产费用计量清单表
项目名称： 合同段：
监理单位: 施工单位：
计量内容：
9．其它与安全生产直接相关的支出
项目
名 称
计量单位
数量
单价(元)
金额（元）
凭证所在页码
驻地监理
核实情况
数量
金额（元）
9-1
办公用品费

小计

9-2
雇工费

小计

9-3
其它

小计

合计

安全部门负责人： 驻地监理工程师： 安全监理工程师：
注：本表适用于施工单位安全生产费用计量
专家评审记录表
项目名称: 合同段：
监理单位： 施工单位： 编号：
评审项目名称

评审会议地点

评审时间

专家组综合评审意见：

专家组组长签名：

专家组签名：

注：本表适用于施工单位专项施工方案专家评审，后附会议签到表、照片
安全技术交底记录表

项目名称： 合同段：
监理单位： 施工单位： 编号：
交底内容：（可附页）

交底人签名：

被交底人签名：（可附页）
注：本表适用于施工单位的安全交底
安全施工日志
项目名称： 合同段：
监理单位： 施工单位：
日期： 年 月 日 天气情况：□晴□阴□小雨□大雨□雷电
内
业
方
面

从事的主要安全工作(文件处理\方案审核\资料归档\安全活动筹备\制度建设\安全用品设施管理等):

外
业
方
面

巡查/检查活动及发现问题:

处
理
意
见
输
出

□现场纠正、整改
□填写安全检查记录表
□开启纠正预防措施报告
□开出整改通知单

以往
开出
整改
意见
验证
事项

记录人签名： 审核人签名：
注：本表适用于施工单位，审核人为本单位分管安全负责人

劳动用工登记表
项目名称： 合同段： 施工单位： 劳务合作单位：
序号
编码
（二维码）
姓名
性别
身份证号
家庭住址
联系方式
进场日期
退场日期
岗位
（工种）
证件号
备注

注：本表适用于施工单位，证件号为操作证件号码
相关方单位安全履约考核表
单位名称： 编号：
被考核单位：
考核日期：
序号
考核内容
自评意见
考核意见
备注
1
安全管理体系的建立，建立安全管理制度和操作规程

2
配备符合规定的专兼职安全生产管理人员

3
建立劳动用工全员登记制度，并实施

4
特种作业持证上岗，并组织检查

5
配备合格的劳动保护用品

6
对人员进行安全培训教育、安全技术交底

7
进场设备状况良好，保护装置有效，证件齐全

8
特种设备按照规定装拆并报检

9
严格执行专控工序报检制度

10
认真落实专项施工方案，落实隐患整改措施

11
参加“平安班组”建设活动

12
其他

考核组签名：
考核单位负责人签名： 被考核单位负责人签名：
注：本表适用于施工单位，相关方指专业分包单位、劳务合作单位
重大事故隐患登记表
项目名称： 单位名称： 编号：
序号
隐患类别、环节
隐患内容
易引发事故类型
控制措施
整改落实
情况/日期
责任人
备注

制表人： 安全部门负责人： 项目经理： 填表日期：
注：本表适用于建设、监理、施工单位隐患控制管理。
事故隐患排查与治理台账
项目名称： 合同段： 编号：
序号
发现时间
隐患部位
隐患简要情况
整改措施
整改落实时间
整改落实情况
备注

制表人： 审核人： 日期：
注：本表适用于建设、监理、施工单位隐患整治管理。

安全检查隐患通知书
单位名称：汕湛高速惠清项目TJ8标 编号：
检查日期：
受检查单位：
检查内容：
存在问题及建议事项：
整改要求：

整改期限： 年 月 日
受检单位负责人（签名）：
检查组（签名）：
整改责任人：
整改复查
检查单位安全管理部门复查意见：

复查人： 复查时间：
注：本表适用于建设、监理、施工单位的安全检查，表格一式两份，检查单位，受检单位各一份。检查内容、整改回复内容可附页。

安全隐患整改回复单
单位名称： 编号：
检查日期

检查单位

：
我单位对 年 月 日 签发的 （编号： ）中提出的问题进行了整改，整改情况如下：

受检单位负责人（签名）：
日 期：
注：1.本表适用于建设、监理、施工单位安全检查的回复，一式两份，检查单位、受检单位各一份；
2.受检单位整改落实后要求附相关照片。

生产安全事故快报表
单位名称（盖章）：
事故发生时间
年 月 日 时 分
事故发生地点

发生事故单位及资质等级

车牌号或场所名称

事故类型
（ ）特别重大，（ ）重大，（ ）较大，（ ）一般
伤亡及失踪总数（人）
死亡（人）
失踪（人）
受伤（人）
估计直接经济损失（万元）

事故概况

事故初步原因及责任分析：

备注：
报告人： 报告日期： 年 月 日 时
联系电话：

安全生产事故月报表
单位名称（盖章）： 年 月
序 号
事故时间
事故地点
事故单位名称
事故概况
死亡人数（含失踪）
重伤人数
直接经济损失 （万元）
事故类别
事故初步原因
事故性质
1

2

3

4

备注：（1）表中“事故类别”按以下分类填写 1.物体打击 2.车辆伤害 3.机械伤害 4.起重伤害 5.触电 6.淹溺 7.灼烫 8.火灾 9.
高处坠落 10.坍塌11.冒顶片帮 12.透水 13.放炮 14.火药爆炸 15.瓦斯爆炸 16.锅炉爆炸 17.容器爆炸 18.其他爆炸
19.中毒窒息 20.其他
（2）交通运输企业在生产经营活动中发生的交通事故，列企业生产安全事故
（3）事故性质填写：责任事故、非责任（意外）事故，属道路运输行车事故的填写全责、主责、同责、次责、无责。
（4）事故初步原因按国标GB6441-86分析填写，事故直接经济损失按国标GB6721-86进行计算。
单位负责人（签字）： 部门负责人（签字）： 制表人（签字）：
联系电话： 填报日期：
特种作业人员登记表
单位名称：