护理安全指引.docx

第一部分
组织架构、职责
护理安全管理组织架构、职责

一、目的：
为了进一步加强护理安全管理，落实各级护理人员职责和各项护理规章制度，加强护理安全前馈管理，及时发现护理安全隐患并制定落实整改措施。

二、目标
1、建立护理质量安全管理体系。
2、加强护理安全制度的建设。
3、及时发现及纠正护理安全隐患。
4、杜绝严重差错事故的发生，降低护理缺陷发生率，保障患者安全。

三、护理安全小组架构

护理质量管理与持续改进委员会

→
护理部安全小组

→
科护理安全小组<3-4名

→
病区护理安全员<至少1名>

四、护理安全小组主要职能
1. 制定临床护理安全考核标准。
2.制定质控计划及考核内容。
3.督促指导所在科室护理安全相关制度执行情况，及时发现存在问题并适时提出修改建议。
4.及时发现本科室护理安全工作过程中的存在问题、安全隐患，并针对护理安全的相关存在问题进行原因分析，提出改进意见并落实整改措施。
5.协调处理护理制度建设方面的有关工作。
6.定期组织护理缺陷分析，提出改进建议。
7.定期修订各项护理应急预案并检查落实情况。

五、工作程序
1.凡医院或护理部下发的护理安全相关的规章制度，由科护长及区护长逐层宣传及落实，护理安全小组协助做好落实工作及落实情况反馈。
2.凡需要责任追究的事项<护理质量及服务缺陷，意外事故等>由所在科室区、科护长、护理部及相关安全小组成员逐级调查核实并提出处理及整改意见，最后交由护理部病管组及护理部主任会议讨论决定。
3.安全小组成员根据工作职能开展工作，针对临床护理安全工作实际所收集和提出的意见和建议由区-科-护理部逐级提出和汇总讨论，最后交由护理部病管组及护理部主任会议讨论决定。

六、工作要求
1.安全小组成员随时发现及收集有关护理安全制度及护理工作过程中的安全隐患，并及提出相关整改措施。
2.安全小组成员每月按《护理安全隐患检查内容》对所管辖病区进行检查，以发现病区安全隐患，并与相关护理管理人员共同分析原因，提出整改措施并进行追踪落实。
3.每半年逐级组织安全小组成员进行有关安全工作和研讨和提出护理安全工作的改进措施。
4.每月对护理缺陷进行讨论分析、定性并提出整改意见。

七、护理安全小组成员名单<见附页>

1.护理部安全小组名单：王芳英、朱凤霞、潘婉玲
2.各科室护理安全小组成员名单<见附页>

各科安全小组成员名单
大科别
科安全员
科室
人员
科室
人员
科室
人员
科室
人员

非
术
科
韦红泉 李翠芳
卢杏娟 邓翠丽
心内
潘玉芬
呼内
卢秀珍
消化内
朱艳斐
神经内
曾利红
感染内
高梅芳
血液肿瘤
谢敏贞
血透
卢婉娴
康复
岑婉平
儿科
陆钻球
供应中
何月霞
急诊
何惠仪
输液中心
符燕球
门诊部
姜燕玲
体检中心
李芬
临床支持中心
朱佩群

术
科
王芳英 苏月英
吴碧珊 廖先梅
普外
黄燕平
神经外
杨露宁
骨一
李金燕
骨二
邓燕芬
泌尿
冯丽梅
眼科
李海芸
耳鼻喉
张丽金
妇科
陆雪梅
产科
蔡杏梅
温产
陆雪霞
产房
欧倩英
手术室
李慧卿
ICU
黄翠芬

第二部分

一、患者安全目标
㈠严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
㈡ 提高用药安全
㈢ 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
㈣ 建立临床实验室“危急值”报告制度
㈤ 严格防止手术患者，手术部位及术式发生错误
㈥ 严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求
㈦ 防范与减少患者跌倒事件发生
㈧ 防范与减少患者压疮发生
㈨ 鼓励主动报告医疗安全<不良>事件
㈩ 鼓励患者参与医疗安全

二、实施患者安全目标的措施的相关规定

为了确保患者的临床护理安全，请各级护理人员确实落实患者安全目标的主要措施。

1. 在实施由护士负责操作的深静脉穿刺等高危护理活动前，责任者应在操作前向患者<或家属>做好沟通并签知同意书
2. 完善关键流程的识别措施，急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的识别见相关具体的指引。
3. 建议各科室尽可能使用“腕带”作为患者标识，对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及语言、听力和交流障碍、痴呆、高龄、小儿等患者必须使用。
4. 药物的存放符合防治管理规定，病区尽量少设自备用药：氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠、肌肉松弛剂和细胞毒等高危物品等应单独存放，避免与包装类似的药物近放，并用白底红色字体醒目标志。
5. 输液患者在外出检查期间合理安排好输液时间管理，在检查期间必须输液的患者做好输液观察及注意事项的交接班。
6. 在紧急抢救急危重症患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时需落实二人核对<特别是超出常规用量和用法时>，事后准确记录。
7. 严格落实手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，加强落实床边交接班、晨间护理等群体护理活动时的手部卫生。
8. 严格落实压疮的评估，预防措施及逐级上报制度，对于高龄、危重、意识障碍及精神异常等患者做好相关的防跌倒措施。科区护长每天巡查主管病区的危急重患者的相关护理情况，遇特殊情况及时做好上报沟通工作。
9. 各级护理人员树立对工作负责、对患者负责的态度和分享工作缺陷的文化氛围，对于主动上报各类护理缺陷的科室和个人给予鼓励，对于有意隐瞒的科室和个人每月护长大会点名并按服务行为处罚规定进行处罚。

第三部分
环 境 安 全

一、 病房安全制度

<2005-04>
1. 病人安全教育

（1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。
（2）儿童、老年病人。意识障碍和需要卧床休息的患者，应设提示牌，加防护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做到解释，防坠床，跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。
（3）落实病人请假外出制度，并做好解释。病人住院期间，一般原则上不能请假外出。
（4）告知病人不要自行使用热水袋，如必须使用时应告知护士，并在护士指导下使用，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，作好书面记录及床边交班。

2.环境安全制度

（1）病区物品固定位置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁，干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑到，跌伤。
（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。
（3）提供足够的照明措施。
（4）洗手间，浴室潮湿及有积水的地面，要有防烫、防滑标志，热水器要有操作指引。

3.防火安全制度
（1）病房内一律不准吸烟，尽职使用电炉。酒精灯及点燃明火，以防失火。
（2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。
（3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。
（4）有火灾应急预案。

4.停电安全制度
（1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施；
（2）有停电的应急预案。

5.氧气安全制度
（1）中心氧房防燃设备完好。
（2）防火标志清晰、明确。
（3）氧房要上锁，做好交接工作。
（4）有氧、无氧牌标志准确，清楚。

6.防盗安全制度
（1）做好陪人的管理。节假日值班人员，应注意病区的流散人员，发现可以应查问及上报。
（2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。
（3）指导患者勿把贵重物品放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。
（4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。
（5）空病房要及时上锁。

第四部分
患者安全
一、患者身份识别
（一）关于加强输血查对制度落实的相关规定
根据中国医院协会（ＣＨＡ）《患者安全目标》的要求，为保证患者的安全，加强输血查对制度落实。现作补充规定如下：
１．护理人员在执行输血时，必须使用至少二种患者身份识别方法（不能仅以床号、房号作为识别标识。）
2.输血时必须由两名医务人员携带病历与输血单共同到病人床边核对床头卡及病人的其余核对病人床号、姓名、住院号、血型等。
其余核对内容严格按照输血查对制度执行。以上规定请大家遵照执行。

（二）患者佩戴腕带操作指引
为了加强护理安全管理，提高患者识别的准确性，现制定如下患者佩戴腕带相关要求，请各级护理人员遵照执行：
一、腕带内容包括：病区、姓名、年龄和住院号。腕带内容需要工整的字体写上并由二名护士核对后给患者戴上。男性患者用蓝色腕带，女性患者用粉红色腕带。
二、住院患者均要佩戴腕带。
三、若发现患者腕带上自己模糊及时给予更换。
四、爱婴区及新生儿病区为新生儿沐浴前后应认真核对腕带，避免滑脱。
五、凡需佩戴腕带的患者，在进行护理操作时除核对床头卡及与患者核对姓名外，尚需核对腕带内容。向患者及家属解释戴腕带的意义。
二、住院患者安全转运管理流程及交接规范
(一)送患者接受手术的管理流程及交接规范
1.询问:(如有特殊,及时通知医生)
(1)问患者是否饮水及进食;
(2)若是女患者,问是否来月经;
(3)有无流鼻涕、打喷嚏等感冒症状。
2.通知：
（1）临床支持中心：告知是需送手术的病区、手术患者的床号、姓名、需要的运转工具（轮椅或车床）。
（2）患者：上厕所解小便、更衣、脱下饰物等。
3.核对：
（1）带病历，两人核对术前针及所需带去手术室的物品、药品等。
（2）两人床边核对患者，测生命体征，如有异常通知医生处理。如服用降压药或已使用术前针的患者，嘱患者要卧床，起床动作要缓慢，并使用运送工具运送患者，防止跌倒。
（3）在送患者时与送手术人员一起核对物品，药品是否齐全，完好。
4.检查：
（1）腕带：检查患者是否戴好，核对腕上的科室、姓名、住院号。
（2）衣服：交代患者要注意保暖，内层为病人衣服，外面可穿患者自己的外套，但不能穿内衣内裤。
（3）饰品：取下患者身上的饰物，用品：首饰、手表、发夹，活动假牙等。
（4）贵重物品：检查有无带手机，钱包等，如没有家属在场，装饰品及贵重物品帮患者保管，要两人核对，点数，封存，交还给患者时也要两人点数。
（5）管道：固定好留置管道，防止牵拉，脱出：（1）胃管：用别针固定在患者衣服上，尽量不要扣在外套，指导患者脱外套时要小心，防止拔出胃管。（2）尿管：倒空尿袋的尿液，用别针固定于患者的衣服，指导患者及运送人员尿袋不能抬高于腰部，防止逆行感染。
5.书写交班记录：术前针的名称，注射时间，生命体征，送手术室时间等。
（二）接手术后患者的管理流程及交接规范
1.接收患者前：
做好相应的准备，包括：床单位的准备；特殊专科物品的准备；根据病情需要准备吸氧和负压吸引用物及床边监护仪等。
2.接收患者时：
（1）接病历：核对患者腕带上患者的姓名，住院号，查看手术室护理记录单，麻醉记录单，医生的手术记录，医嘱单，了解术中发生的特殊情况。内容有：麻醉方式、手术时间、手术名称、手术者、术中出血量，有无应用特殊药物（抗生素、甘露醇、降压药/升压药、血浆、红细胞）。皮肤记录情况。术后的级别护理，饮食，用药和特殊治疗。
（2）判断患者的意识， 安全过床：（可通过呼唤患者的姓名、询问简单问题、检查患者对时间、地点等定向力等来判断意识情况）。
（3）安置安全恰当的体位
①全麻未清醒者：予平卧位头偏向一侧，置弯盘于口角旁。
②麻醉清醒者：取头高卧位，抬高床头20-30度；或根据患者具体情况处理。
③局麻者：以患者舒适及病情允许为原则，可给予半坐卧位或侧卧位等。
（4）检查全身受压皮肤情况：尤其注意枕后、耳廓（耳部手术要检查检测皮肤有无红肿、淤紫、水泡等）肩胛部和骶尾部。如发现皮肤异常且与手术室护士记录不一致，则应立即通知手术室相关护理人员，同时为患者作相应处理。
（5）检查各管道情况。包括：
①引流管（包括胃管等）和尿管是否通畅，固定位置是否合理。
②引流液的性质及量。
③手术室带回未用完的输液情况应注意查对姓名及输液内容，滴速是否适当，针头与输液管的接口是否牢固，管长是否适当。
（6）检查伤口敷料有无渗血（液）.
(7)测量生命体征，必要时吸氧，床边心电监护。
(8)向患者或家属交代术后注意事项：
①开始活动的时间。
②如何解决二便。
③饮食：开始时间，类型。
④药物的作用。
⑤可能出现的症状及自我观察，出现什么情况时要及时通知医务人员。⑥停留各管道的注意事项。
3.接完患者后
①审核和处理术后医嘱：临时医嘱和长期医嘱。
②书写术后护理记录，及时记录各项检测结果。
③做好病情观察，有异常情况或疑问应立即通知管床/值班医生或护士长，及时处理。

（三）手术患者安全运送过程管理
1.凡手术患者由工作人员或医务人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术患者，应用轮椅或平车接送。
2.接送患者出入经房门时应注意保护患者，防止碰伤，移动患者到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动患者时应轻巧稳妥。
3.患者（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，应妥善固定，巡回护士负责照看好患者，防止坠床摔伤。
4.手术完毕，患者由相关医务人员护送回病房，护送途中注意保暖，输液通畅及患者安全等情况。
5.手术室经常检查平车，担架有无损坏，防止接送时摔伤患者。

（四）送患者到功能科室检查的运送管理流程及交接规范（病房—功能科室）
1.核对患者腕带上的姓名、床号、住院号。核对患者的检查时间，检查项目，需携带的物品，药物等。检查患者的准备工作：禁食、洗肠、镇静等。
2.住院患者在院内做各种检查或治疗时，应通知临床支持中心派人护送；危重患者须由医生或护士陪送。一级护理患者，病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。
3.患者到院外检查，治疗时，病情危重者，应派医护人员陪送，并备好急救药品及氧气。
4.在运送途中应观察患者的情况，危重患者加强观察生命体征，随时做好抢救准备。
5.运送过程注意各种管道安全放置。
6.做好与运送工人及检查科室工作人员的交接班。

（五）患者转科转运管理流程及交接规范（病房、ＩＣＵ——病房、ＩＣＵ）
１．患者转出
　　　　①医生开出医嘱，高级责任护士确定转出患者的病区、床号、时间，并告知患者或家属做好转科准备，同时与转入科室联系。
②通知药疗护士审核医嘱，检查和处理药物、治疗、检查等收费及退费后，办理转科手续。
③高级责任护士或护士长审核医嘱，检查病历书写情况和相关治疗完成情况。
④书写转科记录。
⑤通知临床支持中心的工作人员协助患者转科：视患者情况选择运送工具；保管好病历并由工作人员携带至友科。
⑥与接受病区做好交接班：包括病情、治疗、注射、服药、检查及当天医嘱处理情况。
另注：有补液时必须在输液卡和输液袋（已加药的）上注明有两人核对签名。
2.接收转科患者
①接到通知要从急诊室或其它科室转入患者时，要立即准备病床单元，通知主管或值班医生。患者到达病区后做好姓名、床号、住院号地查对，立即通知医生，把患者安置到病床后做好病情交接及护理记录的审阅，注意检查患者全身受压皮肤有无压疮、皮肤是否清洁、伤口有无渗血、引流管是否通畅、安全。
②交接当日医嘱执行情况：（1）补液执行情况：正确输注的液体名称、滴速、用量、特殊药物的使用情况，注意事项等。（2）各项治疗、检查执行情况。
③检查病历资料是否齐全，体温单有无缺页、缺项。护理记录是否符合要求。
④检查患者的其他资料，如：CT片、MRI片、X光片。
⑤测量生命体征，收集相关资料，开出护嘱。
⑥如果没有护士送的专科患者，发现患者的病情与交班记录不符，电话告知对方病区的护理人员，及时协调处理并做好护理记录。
⑦如果接患者后对医嘱有任何疑问时，必须询问清楚再执行。

（六）急诊患者院内运转管理流程及交接规范（急诊-病房、ICU、手术室）
1.转运程序：（运送危重病例须得到主管或值班医生的同意并有医嘱）
通知接收科室→评估病情→转送前的准备→提前准备电梯→转送、监护→交接

2.转运前的准备
①评估运转的危险因素，如患者生命体征不稳定，转运过程病情有可能加重，高级责任护士应要求有主管医生一同前往，如不能得到配合，应及时向护长或二值护长报告。

②检查静脉通路是否通畅，评估路途中用药，保证运送过程中有足够的备药。

③检查各种引流管是否通畅并妥善固定，排空尿袋。

④运送昏迷病人时，备好口咽通气管，气管插管等用物。

⑤运送脑外伤病人前应去除颅内压的因素（吸净痰液，控制烦躁、抬高床头，妥善约束）。

⑥检查人工气道的固定情况，必要时加固原有的固定，以防运送过程中插管滑脱。

⑦记录运转前生命体征，便于评估运转过程中的病情变化。

3.仪器的准备：
多功能监护仪、简易呼吸机、足够的氧气、必要时携带呼吸机、吸痰用物

4.药物准备：肾上腺素、阿托品、利多卡因、其他专科用药

5.转运人员要求：
由当值的高级责任护士根据病情决定护送病人的护士（必要时应有主管医生同行）。

6.途中的监测与记录：
转运途中应密切监测、详细记录呼吸、心率、血压、血氧饱和度、意识状态，活动性出血情况等。有颅内压增高危险者尤其应严密监测血压波动情况。

7.交接:
到达运送地点后，护送护士应协助接管病人者过床或必要的初步处置，做好病情和物品交接班。接管者应提前了解病人情况。备好病床单位、抢救及监护仪器、药物，通知医生，必要时报告护长或二值护士。

(七)孕产妇及新生儿转区管理流程及交接规范

1.孕妇转区
(1)转区前准备
①医嘱开立转科，高级责任护士确定转出患者的病区、床号、时间，并告知患者做好转科准备。
②审核医嘱，检查和处理药物、治疗、检查等收费及退费后，办理转科。
③高级责任护士或护士长审核医嘱，检查病历书写情况和治疗。注射完成情况。将尚未完成的治疗、药物等写在纸张上，并签名，夹在病历首页。
④书写转科记录。听取胎心音并记录。
⑤再次确定转科床位及时间。
⑥转科过程中视患者情况选择运送工具，固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道和静脉通道，保持管道通畅、安全。保管好病历有工作人员携带。
⑦危重患者准备好抢救物品、氧气、药物等，由医务人员护送。运送途中密切观察病情的变化，并随时做好抢救准备，确保运送安全。
⑧与接收病区做好交接班:包括有两人核对病历、腕带上的科室、姓名、住院号、病情、治疗、注射、服药、检查及当天医嘱处理等情况。
另注：有补液是必须在输液卡和输液袋（已加药的）上注明有两人核对签名。

2产妇转区
（1）剖宫产:
①术毕，检查宫底、宫缩、阴道流血及皮肤情况。
②检查一主机治疗的执行情况。书写护理记录。核对BB病历及出生资料。登记接生大薄。
③向家属交代产妇的所转病区。
④转送途中固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道和静脉通道，保持管道通畅、安全。病历由工作人员携带。
⑤危重患者准备好抢救物品、氧气、药物等，由医护人员护送。运送途中密切观察病情的变化，并随时做好抢救准备，确保运送安全。
⑥与接收病区做好交接班:包括有两人核对病历、手腕带上的科室、姓名、住院号、病情、治疗、检查及医嘱处理情况。婴儿资料包括腕带及身份牌上母亲姓名、出生时间、性别、身高、体重及全身特殊标志等。
（2）顺产：
①更换会阴垫，测量出血量并记录。
②审核医嘱并收费，检查病历书写情况并整理顺序。
③检查并登记接生大本，BB病历及出生资料。
④过车床，将婴儿安全放置于产妇两腿之间的空隙，盖好被子，告知产妇。
⑤推出产房门口与家属交代产妇所转病区。
⑥转送过程中，固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道和静脉通道，保持管道通畅、安全。病历由工作人员携带。
⑦危重患者准备好抢救物品、氧气、药物等，由医护人员护送。运送途中密切观察病情的变化，并随时做好抢救准备，确保运送安全。
⑧与接受病区做好交接班：包括核对腕带上的科室、姓名、住院号、病情、治疗、检查及医嘱处理情况。婴儿资料包括腕带及身份牌上母亲姓名、出身时间、性别、身高、体重及全身特殊标志等。

3接收孕产妇
（1）接到通知接收孕妇时，要立即准备病床单元，通知值班医生。
（2）与护送人员两人一起核对患者病历、手腕带上的姓名、住院号。口头交接清病情，仔细看清皮肤、伤口、管道和交班记录。
(3)接收孕妇即刻听取胎心音，如有破水，需检查羊水的颜色、性状。接收出血产妇时，即刻按压宫底，检查宫缩及出血情况。
（4）交接当日医嘱的执行情况：（1）补液执行情况:正在输注的液体名称、滴速、用量，特殊药物的使用情况，注意事项等。（2）各项治疗，检查执行情况。
(5)检查病历资料是否齐全，护理记录是否符合要求。
（6）如果没有护士护送的转科患者，发现患者的情况与交班记录不符，电话告知转科的护理人员，夜班通知二值护士，及时处理并做好护理记录。
如果接患者后对医嘱有任何疑问时，必须打电话询问清楚再执行。

4、新生儿转区
（1）产房到爱婴区
若母亲合并有IGT、GDM或新生儿为巨大儿者，分娩后需先行转到爱婴区喂糖水：
①尽快做好新生儿处理，告知产妇。
②两人核对婴儿病历及（产时管理卡），登记接生大本。
③审核医嘱并收费。
④在产房门口与家属交代BB的去向。
⑤将BB包裹好抱到爱婴区，做好交班，两人核对婴儿腕带上的母亲姓名、婴儿性别、出生时间、身高、体重及特殊标志等。
（2）由产房或手术室转至新生儿科
高危儿经抢救或儿科医生会诊后需转新生儿区：
①电话通知新生儿科预热温箱，准备床位。
②预热运送车的保温箱，检查氧气及新生儿急救物品。
③常规新生儿处理。
④将新生儿放进温箱，盖好棉被。根据情况或医嘱决定是否吸氧。
⑤填好新生儿病历及《产时管理卡》并两人核对。登记接生大本。
⑥携带转科记录与家属一起将BB转到新生儿区。
⑦与新生儿区做好交接班：两人核对婴儿腕带上的母亲姓名、婴儿性别、出生时间、身高、体重及特殊标志等。
⑧将《产科新生儿记录》、医嘱等送爱婴区并和爱婴区护士签收。

三、患者皮肤及意外风险防范与护理
（一）病人压疮/皮损判断标准
一、压疮/皮损判断标准
1.压疮的判断标准
压疮时指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。
压疮的临床分期：
Ⅰ期 局部红、肿、热、触痛，指压不变色。
Ⅱ期 穿入真皮层，部分皮肤手损。病人有痛感、水泡，没有坏死组织。
Ⅲ期 全皮层损失，穿入皮下组织，浅层组织坏死，黄色或脓性渗液。
Ⅳ期 穿入到筋膜、肌肉或骨骼，深层组织坏死、脓性液多，有臭味。
2.皮损的判断标准
皮损是指皮肤受疾病因素或外来因素的刺激，导致皮肤过敏、潮红、水泡、糜烂，甚至溃疡形成，或皮肤受外来因素的烫伤、冻伤、擦伤、刮伤等导致局部皮肤破损、溃烂。皮损可发生在任何部位。
临床常见的皮损因素：
（1） 药物因素
（2） 药物灼伤（各种原因引起的灼伤）
（3） 胶布过敏
（4） 大小便失禁
（5） 肠液外渗
（6） 机械伤：抓伤、刮伤、冻伤擦伤等
（7） 昆虫咬伤
3.压疮发生性质判断依据（不可避免/护理不当压疮）
根据压疮与皮损发生的原理，结合压疮评估与临床护理措施的制定和落实，以判断院内发生压疮的性质。根据实际情况判断为：护理不当或不可避免。
（1）高级责任护士按压疮评估范围、频率对病人进行评估，每次评估后由相应的护理措施，护理措施落实到位。
（2）护理记录每周有评估分和皮肤护理进展情况记录。
（3）根据病人的病情与营养情况。

（二）Waterlow’s压疮危险评估情况登记表
使用注意事项
（2006-3）
一、评估范围
危重病人、大手术后、长期卧床、大小便失禁、腹泻、营养不良、行动不便等病人，由高级责任护士或当班护士及时行高危压疮评估，首次评估时须填写Waterlow’s压疮危险评估告知书，评估后在表上填写评估分、日期、评估人签名。有压疮危险的应告知病人或家属或委托人，并指导病人或家属或委托人在评估表上签名。
评估表随住院病历存档。
二、评估频率及记录
评估分在15分以上（含15分）的，视病情每周至少评估一次，并在护理记录上记录评估分，及时制订/修改护理措施，每班记录皮肤情况。

（三）病人压疮/皮损报告制度
一、院内发生:
1.正常工作日：病区24小时内填写“压疮/皮损情况报告表”---向科护长报告---科护长电话报护理部---由护理部组织协调科护长、造口师共同会诊
2.节假日：
（1）日班由当班护士填写“压疮/皮损情况报告表”，向区护长报告---向科护长报告---向护理部当值报告。
（2）夜班由当班护士填写“压疮/皮损情况报告表”，向二值护士报告---向三值护长报告。
（3）当班护士做好交接班，正常上班后护理部接到通知组织科护长、病房护士长、压疮小组成员共同会诊和处理。
3.院内发生的压疮/皮损，由护理部主管主任、科护长、压疮小组组长共同判断压疮/皮损的性质（不可避免或护理不当）.
二、院外带入：
1.正常工作日:病区24小时内填写“压疮/皮损情况报告表”---交病房护长---护理部。如需压疮小组会诊或护理---病区电话通知。
2.节假日：病区护士处理创面，由当班护士填写“压疮/皮损情况报告表”，正常上班后交科护长---护理部，如需造口说会诊或处理，则正常上班后电话通知。
说明：
1.“压疮/皮损情况报告表”在正常工作日要求区护长24小时内，科护长72小时内签名。
2.压疮/皮损报告范围：
（1）院内发生的压疮。
（2）院外带入的压疮。
（3）静脉补液渗漏局部组织红肿或坏死。
（4）大便失禁或腹泻引致的肛周皮肤糜烂。
（5）各种瘘管流出液引致的皮肤糜烂。
（6）护理不当引起的烧烫伤及皮肤。

（四）压疮预防措施与治疗指引
一、评估、识别压疮高危人群：
1.昏迷、神志不清者；
2.长期卧床者：植物人、骨折病人；
3.体质虚弱着、营养不良、贫血、低蛋白血症、脱水、水肿等；
4.老年人；
5.晚期肿瘤病人；
6.截瘫或偏瘫病人；
7.石膏固定着；
8.发热病人；
9.大小便失禁病人。
可采用Norton、Waterlow或Braden评估表进行高危因素的评估。入院时进行评估，每3-7天评估一次，病情变化时重新评估。
二、压疮的预防措施：
（一）缓解与移除压力源
1.设立翻身卡，标明病人卧位以及翻身时间、皮肤情况；
2.适时交换体位，≤2小时翻身或更换姿势一次；
3.根据力学原理，减轻局部的压力：如侧卧位时，使人体与床成度小于30°；平卧时，背部、膝部、踝部垫薄软枕；侧卧位时，胸部、膝部垫软枕；当病人坐椅子或轮椅时，每15min换体位，或每1h协助换位和转换支撑点；
4.使用减压器具，保护病人的骨隆突处及支撑区：如：枕头、水袋、水垫等；
5.使用气垫床或波浪床等减压床；
6.勿使用气垫圈、橡胶圈等环状器材，以免使压力分布在圈状衬垫的皮肤组织上，导致单位面积上组织压力增大，使发生压疮的部位和周围组织血液循环相对不足、营养缺乏而影响创面的愈合或产生新的压疮；
7.避免按摩局部发红的皮肤。
8.身体约束处以棉垫加强保护。
9.注意管道或监护线的摆放，勿使皮肤受压。

（二）预防与减轻摩擦力与剪切力
1.除非病情、治疗需要，一般不可采取高半卧位，角度小于30°；
2.床单、衣服清洁、平整、无皱褶；
3.使用正确的翻身技巧，使用提式床单帮助病人在床上移动，避免拖、拉、推动作；
4.高危人群受压部位或骨隆突处贴水胶体敷料或透明薄膜，注意粘贴平整，勿留皱褶；
5.使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润轻揉局部皮肤，改善皮肤微循环、营养状况，提高皮肤抵抗力；
6.使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运病人，避免独自搬动危重患者。
（三）增强与保护皮肤健康的完整性
1.多汗、大小便失禁病人，定时用温水或中性清洁剂清洁皮肤，避免用刺激性清洗液；
2.及时更换潮湿、弄脏的被服、尿垫，保持皮肤清洁、干爽；
3.清洗后用润肤霜涂抹皮肤，不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度，因粉末聚集在皮肤皱褶，易引起皮肤损伤；
4.清洗皮肤时采用轻拍式，勿来回擦拭；
5.避免频繁、过度清洁皮肤；
6.避免用热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；
7.避免使用烤灯等使皮肤干燥，以免组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血，甚至坏死。
8.会阴冲洗后抹干皮肤。
（四）健康宣教
1.向病人、家属及陪护人员解释引起压疮的因素、产生的危害，讲解压疮的预防措施与方法，如经常改变体位的重要性等，使病人变被动为主动，积极参与自我护理。
2.说明营养支持的重要性，鼓励进食高热量、丰富蛋白质和维生素饮食。
3.进食困难者可鼻饲要素膳或行静脉高营养，以改善全身营养状况，增强机体抵抗力。
三、压疮的治疗
（一）I期压疮的处理方法：I期压疮：血流受阻，皮肤完整，出现指压不会变白的红印。
注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为I期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采用有效措施即可逆。
1.执行上述预防压疮的各项措施；
2.皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或胶水体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
3.q4-6h应用赛肤润轻揉受压部位，以改善受压部位的微循环，形成脂质保护膜，改善皮肤营养。
（二）II期压疮的处理方法：II期压疮：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。
1.未破的小水炮弹（直径小于5mm）：
（1）应减少和避免摩擦，防感染，让其自行吸收；
（2）消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡吸收后将敷料撕除。
2.大水疱 （直径大于5mm）：
（3）病人无水肿时：消毒-穿刺抽液-方纱吸干-粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5-7天更换1次；
（4）病人有水肿，最初1-2天：消毒-水疱低位剪-小缺口-方纱吸干-粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5-7天更换1次；
3.水疱已破裂的创面：创面渗液少：NS清洗-方纱吸干-粘贴水胶体敷料或泡沫类敷料；创面渗液多：NS清洗-方纱抹干-粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料+泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5-7天更换1次。
（三）III、IV期压疮创面的处理方法：III期压疮：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。IV期压疮：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。
此两期的创面主要是进行彻底清创，去除坏死组织，减低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面床准备。
1.焦痂处理方面：目标：创造湿润环境，软化痂皮和坏死组织软化，利用手术清创。手术清创是最快速、最彻底的清创方法。如不适宜手术清创或有难以清除坏死组织时，用水凝胶-创面放稍湿的NS方纱-透明薄膜作外固定。更换时间：qd。
2.黄色腐肉、渗液多的伤口处理：目标：尽快清除腐烂组织，保持创面温度平衡。方法：NS清洗-剪除软化的坏死组织-方纱吸干-高吸收性的敷料如藻酸盐放于创面-泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，如无渗液渗出；一般1-2天更换一次。
3.感染创面的处理：目标：控制创面愈合。定期（每周1次）采集伤口分泌物做细菌培养及药敏试验，按检查结果用药；使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，当炎症控制后即停止使用，否则影响创面的愈合，另外碘剂对肝脏有毒性作用。方法：3%H2O2和生理盐水清洗-方法吸干-银离子敷料或含碘敷料填充-外层以泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，一般2-3天更换一次。禁止使用水胶体敷料覆盖伤口。
4.肉芽组织生长、渗液较多的创面处理：目标：有效控制渗液，防止肉芽水肿，刺激血管再生，促进肉芽生长。方法：NS清洗-方式抹干-藻酸盐或清水纤维填充-外层以渗液吸收贴或棉垫覆盖。更换时间：视渗液情况决定换药的间隔时间。
5.肉芽组织生长、渗液少的创面处理：目标：保持伤口湿润，促使肉芽组织生长。方法：NS清洗-方纱抹干=溃疡糊涂于创面，外层以水胶体片或渗液吸收贴覆盖，肉芽长平的创面直接以水胶体片或渗液吸收贴覆盖。更换时间：视渗液情况5-7天更换1次。
6.上皮爬行的创面处理：目标：保护创面新生的上皮组织，促使上皮爬行。方法：NS清洗-方纱抹干-水胶体敷料或透明薄膜敷料覆盖。更换时间：一般5-7天更换1次。
（五）住院患者意外风险的预防与应急处理程序
1、坠床、跌倒
（1）预防
①.评估
新收病人凡属非完全自理者，应于入院24小时内，由高级责任护士对患者进行跌倒风险评估，并根据评估情况制定相应的防范措施。住院期间因病情变化随时做好评估。
②.计划
根据住院患者跌倒评估的风险因素，由高级责任护士于住院患者预防跌倒护嘱单上计划合适的护理措施。
计划：
项目内容
参考措施
1.一般性预防措施
1.介绍病房环境
2.保持环境安全
3.指导病人基本防跌倒措施
2.特殊病人需要
1.挂防跌倒标志，并提醒其他工作人员预防病人跌倒
2.呼叫器方便病人使用并做好指导
3.将常用物品置于病人易使用之范围
4.鼓励病人于床上大小便并指导便盆的正确使用方法
5.指导患者离床活动时应有人陪伴
3.指导病人明白其身
体状况，自助及活动能力
1.向患者做好解释，使其明白自己身体状况及体能上的限制
2.鼓励病人要求协助
3.鼓励病人使用便器
4.使用易致眩晕及低血压的药物时提醒患者做好活动时的注意点
5.不断提醒病人适当的安全措施，以便取得其合作
4.加强活动能力
1.鼓励病人使用助行器
2.指导病人体位变化时转换姿势要慢
3.指导肢体有障碍病人活动时的正确姿势
5.其他措施
1.若病人烦躁不安或其他病因致不合作时，需要采取约束用品及上床栏，并通知医生及家人以及做好护理记录
2.密切观察病人情况，适当时给予协助
3.通知家人做好预防跌倒措施
③.实施
按照预防跌倒护嘱单的内容进行实施，并在实行措施的同时，与相关医护人员及