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编号：DB-AB-B59 应急救援预案评审记录表为确保应急救援预案的有效性和符合性，本企业应对应急救援预案进行定期的评审，本企业确定的固定评审时间为：每年的6月份和12月份，即在应急救援预案综合演练完成后进行一次固定评审。当企业有潜在事件或突发事件发生后，根据应急救援预案的实际操作情况和结果进行不定期的评审。评审时间 2014年6月10日评审类型有效性评审评审参加人标准化小组及相关部门负责人评审主持人评审记录 1.评审小组成员审阅应急救援预案演练效果评价记录，演练过程记录及演练方案。 2.主持人张三动议发言。 3.李四认为6月8日的演练员工动作过慢，表明预案的培训不足，建议是否将员工的预案培训写进应急预案。 4.王五认为造成此处演练超时是因为安全办通知过迟，前期工作准备不足。 5.最后，评价小组通过将预案培训时间由2学时增加至5学时：对预案内容不作修订。评审结论公司的应急救援预案基本符合实际，可操作性强，是有效的。暂不作修订。责任人完成时间 2014年7月验证人编号：DB-AB-B58 应急救援预案演练效果评价记录表演习项目应急救援预案演练演习时间 2014年6月8日参加演习人员组织者演练效果评价人评价记录演练过程按照预案演练方案开展，整个过程基本能够有秩序进行演练。演练过程存在的问题： 1. 疏散小组造成指挥不当造成疏散通道拥挤。 2. 员工动作过慢影响进度，造成演练超时。评价总结：通过应急演练验证了应急救援预案各应急救援程序及救援措施是有效的，达到预期演练效果。完善措施 1. 加强预案培训 2. 先进行桌面演练责任人李四完成时间 2014年6月验证人编号：DB-AB-B57 安全设施维修记录部门：罐区设施名称：静电接到报警器设施型号：BA71-SP-E22 设施编号：001 维修日期故障原因维修方法执行人验收人 2009年 8月3日电池电力不足更换保存年限： 1 年编号：DB-AB-B56 安全设施保养计划项目序号设备名称型号规格保养周期保养方法放置场所计划保养日期执行人 1 静电接地报警器 BA71-SP-E22 12 紧固清洁罐区 2014年4月 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 编制：钱六部门主管审核：安全主任审批：保存年限： 1 年编号：DB-AB-B55 安全设施保养记录设施名称管理负责人检查和维护保养频次保养日期保养项目及保养方法是否验收？可燃气体检测报警仪每月 09.1.10 报警灵敏、紧固、清洁是同上报警灵敏、紧固、清洁是报警灵敏、紧固、清洁是报警灵敏、紧固、清洁是报警灵敏、紧固、清洁是报警灵敏、紧固、清洁是报警灵敏、紧固、清洁是报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁同上报警灵敏、紧固、清洁洗眼器、喷淋器每月 14.1.10 水压适度、水量充足是水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足防雷设施防雷检测所每半年检测一次 14.6.1 检测所已检设施名称管理负责人检查和维护保养频次保养日期保养项目及保养方法是否验收？个体防护器材（防护服、防护鞋、防毒面具、安全帽等）每2个月 14.1.13 有效，清洁，整齐是有效，清洁，整齐有效，清洁，整齐有效，清洁，整齐有效，清洁，整齐有效，清洁，整齐安全标志、标识（禁止、警告标志、提示标志和指令标志）每2个月显眼位置、清洁显眼位置、清洁显眼位置、清洁显眼位置、清洁显眼位置、清洁显眼位置、清洁灭火设施（消火栓、泡沫灭火设施、消防水收集处理设施、消防水管网）每2个月有效期、摆放合理有效期、摆放合理有效期、摆放合理有效期、摆放合理有效期、摆放合理有效期、摆放合理泄压设施（安全阀、爆破片、呼吸阀、逆止阀等）每2个月安全检测、清洁有效期有效期、有效期、摆放合理有效期、摆放合理有效期、摆放合理有效期、摆放合理压力计、真空计、温度计、液位计、流量计每3个月清洁，调整、紧固、有效清洁，调整、紧固、有效清洁，调整、紧固、有效清洁，调整、紧固、有效编号：DB-AB-B54 安全设施台帐项目序号名称型号类型运行状态有效期出厂日期生产厂家放置场所使用年限备注 1 推车式灭火器 MPT125 粉末正常 1年 14.6.5 罐区 1年 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 编制：钱六审核：张三保存部门：安全办保存年限： 1 年编号：DB-AB-B53 安全监视和测量设备台帐项目序号设备名称型号规格设备编号进厂日期检测功能运行状态放置场所责任部门备注 1 气体浓度报警器 RBBJ-T AK-M002 2013年5月10日正常正常乙炔间仓管部 2 注：AK-安科（公司名称）M-机械 002-流水号 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 编制：钱六审核：张三保存部门：安全办保存年限： 1年编号：DB-AB-B52 特种设备台帐序号项目设备名称设备型号注册代码使用证编号制造单位使用部门操作责任人 1 气瓶 2 压力管道 3 电梯 4 锅炉 5 电葫芦 6 注：4项查使用证内容填写 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 编制：钱六审核：张三保存部门：安全办保存年限： 1 年关键装置、重点部位安全活动记录表关键装置、重点部位名称原料仓库关键装置、重点部位所属部门仓管部承包人张七(必须是厂内管理人员) 活动时间 2009年1月10 关键装置、重点部位的危险特性易燃、易爆、有毒关键装置、重点部位作业人数 4 活动内容对照原料仓综合检查表进行安全检查活动结果各检查项目符合标准参加人员陈岗，刘二，何华，王二需改善的地方及建议措施警示标志不足，增加警示牌确认人李六（原料仓库主管）编制：钱六审核：张三保存部门：安全办保存年限： 1 年编号：DB-AB-B50 关键装置、重点部位安全检查表检查部位（装置）：气体脱硫装置检查日期：2009年1月16日序号检查内容检查方法检查结果结论符合不符合 1 隐患的整改情况以及防范措施的落实情况查现场已落实 √ 2 安全疏散通道、指示标志、应急照明和安全出口情况查现场符合要求 √ 3 消防车通道、消防水源查现场符合要求 √ 4 灭火器材配置有效情况查现场符合要求 √ 5 用火、用电有无违章情况查现场无 √ 6 从业人员对防火、防爆知识的掌握情况询问良好 √ 7 重点部位的消防管理情况查记录良好 √ 8 易燃、易爆危险物品和场所防火、防爆措施的落实情况，以及其他重要地方的防火安全情况查现场已落实 √ 9 安全值班情况和监控设施记录情况查记录基本齐全 √ 10 安全巡查情况查记录正常 √ 11 消防安全标志的设置和完好、有效情况查现场完好有效 √ 综合结论基本符合安全要求检查人张三编号：DB-AB-B49 生产设施报废申请单申请日期：2009年1月12 日设施名称油罐存放地点罐区使用年限 15年购置时间 1993年购置金额 5万元报废原因设计使用期已满，正常报废处置措施拆除拆除风险分析及控制措施（按风险分析报告内容填写）实施单位（人）南海公司总经理陈明安全主任张三申请人李六（设备部）编号：DB-AB-B48 合格承包商考核表 þ半年度考核 □年度考核承包商名称佛山市三一公司考核日期 2009年3月1日考核人刘岗考核内容考核结果备注优良中差 1 企业安全管理水平 √ 2 员工安全生产意识 √ 3 员工在作业中的安全操作情况 √ 4 考核时间段的安全生产业绩 √ 5 隐患整改落实情况 √ 6 服务态度和质量 √ 7 价格水平 √ 综合评语具备合格承包资质，安全意识强，防护措施足考核结果 þ继续合作 □ 留用观察一个月 □ 停止合作备注编号：DB-AB-B47 合格承包商名录序号承包商名称地址负责人联系电话 1 广东三一公司佛山XXXXXX 王小二 88888812 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 编号：DB-AB-B46 承包商评审表承包商名称电话地址传真评审日期联系人评审内容评审结果备注具备不具备 1 道路危险货物运输经营许可证 √ 2 健全的安全生产管理机构 √ 3 健全的安全生产规章制度 √ 4 健全的安全生产操作规程 √ 5 以往三年的安全生产业绩良好 √ 6 经营能力和范围 √ 7 负责人和安全生产管理人员持证上岗 √ 8 运输司机、押运员、装卸员持证上岗 √ 9 其他条件（如地理位置、价格优势、服务态度等） √ 评审结果 þ可作为合格承包商 □ 需进一步观察 □ 不可作为合格承包商评审单位营销部负责人陈二仓管部负责人刘四安全办负责人张三备注编号：DB-AB-B45 合格供方名单序号合格供应商主要供应产品联系人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 制表：钱六确认：张三编号：DB-AB-B44 年度合格供方跟踪表供方名称：五一公司跟踪编号：003 第一季度评价项目优（90%）良（70%）差（60%）备注产品质量（合格率） √ 交货期 √ 服务表现 √ 安全生产管理 √ 评价：交货期、服务表现、安全生产管理有待提高填写人：日期：2009年1月第二季度评价项目优（90%）良（70%）差（60%）备注产品质量（合格率） √ 交货期 √ 服务表现 √ 安全生产管理 √ 评价：合格填写人：日期：第三季度评价项目优（90%）良（70%）差（60%）备注产品质量（合格率） √ 交货期 √ 服务表现 √ 安全生产管理 √ 评价：合格填写人：日期：第四季度评价项目优（90%）良（70%）差（60%）备注产品质量（合格率） √ 交货期 √ 服务表现 √ 安全生产管理 √ 评价：合格填写人：胡函三日期：编号：DB-AB-B43 合格供方评审表供方名称广东四一公司电话联系地址传真评审日期 2008年12月20日联系人所经营产品评审内容质量水平技术水平企业规模产品价格供货能力商业信誉人员素质安全管理售后服务设备状况地理位置 þ 优 þ 优 þ 优 þ 优 þ 优 þ 优 þ 优 þ 优 þ 优 þ 优 þ 优 □ 中 □ 中 □ 中 □ 中 □ 中 □ 中 □ 中 □ 中 □ 中 □ 中 □ 中 □ 差 □ 差 □ 差 □ 差 □ 差 □ 差 □ 差 □ 差 □ 差 □ 差 □ 差部门意见产品价格合理，供方各类证照齐全各项技术参数符合本公司生产工艺要求经抽查供方产品合格率较高供方供货及时对生产无影响供方各类证照齐全，近年没有发生重大安全事故采购部丁一技术部丁二质检部丁三生产部丁四安全办张三综合评审结果供方产品及安全生产管理符合国家标准和行业标准，产品质量合格，公司证照齐全供货及时，商品信誉好。评选原则在评选合格供方时，如产品的技术、质量、价格、供货能力、商业信誉、安全管理等重要因素为中等以上，其余（企业规模、人员素质、服务水平、地域因素）为中等或中等以下时，都可以作为合格的供方。审核：张三批准：陈明编号：DB-AB-B42 变更验收表验收变更项目消防管理制度变更变更所在单位库区，安全办，生产部组织验收单位安全办验收日期验收组人员姓名所属单位职务陈明总经理室总经理张三安全办主任钱七设备部部长验收意见（附验收报告）：变更后，未产生不良影响。验收负责人签字：陈吉安全主任审查意见：适时进行宣传教育及考核签字：陈吉变更结果需知会的部门单位或部门负责人签字单位或部门负责人签字设备部钱七安全办张三生产部李二编号：DB-AB-B41 变更风险分析表变更项目名称消防管理制度变更申请人张三所属单位职务陈明总经理室总经理安全办主任设备部部长变更过程风险分析结论不存在风险应采取的控制措施变更后风险分析结论员工对新制度需要一定时间适应应采取的控制措施尽快组织员工学习控制措施执行单位安全办监督人张三编号：DB-AB-B40 变更申请表变更项目名称消防管理制度变更申请人李七申请日期 2009年5月变更说明及其依据： 2009年5月1日《中华人民共和国》修定颁布新消防安全管理制度风险分析情况：变更后员工需要一定适应期张三 2009年5月6日部门主管意见：同意张三 2009年5月6日安全办主任意见：同意张三 2009年5月6日总经理意见：同意陈明 2009年5月6日编号：DB-AB-B38 临时用电作业许可证编号 LD0001 申请作业单位大有建筑公司工程名称办公楼施工单位大有建筑公司施工地点公司西面空地用电设备及功率 20KW 电源接入点低压电房工作电压 380 临时用电人五八电工证号临时用电时间从2008年10月4日8时0分至2008年12月31日8时0分序号主要安全措施确认人签名 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证何一 2 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求何一 3 临时用电的单相和混用线路采用五线制何一 4 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 何一 5 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设何一 6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m 何一 7 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施何一 8 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护何一 9 用电设备、线路容量、负荷符合要求何一 10 其他补充安全措施何一临时用电单位负责人意见安全监督管理部门意见企业领导审批意见严格执行安全制度 2009 年 10月 2 日同意实施 2009年 10月 2 日同意执行 2009 年10月 2 日完工验收：2009年10月 3日 12 时0 分签名：何一编号：DB-AB-B35 用火作业许可证（级）记录编号 YH00001 申请部门设备部申请人钱七用火装置、设施部位及内容距离罐区只有25米，进行防护栏焊接用火人五九特殊工种类别及编号监火人钱七监火人员工种设备部长采样检测时间 2009年6月20日分析结果符合要求用火时间 2009年 1月 4 日0 时0分至2009 年1 月4日16时0 分序号用火主要安全措施确认人签字 1 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件钱七 2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块钱七 3 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电览沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离钱七 4 高处作业应采取防火花飞溅措施钱七 5 清除用火点周围易燃物钱七 6 电焊回路线应接在焊件上，地线不得穿过下水井或与其他设备搭接钱七 7 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m 钱七 8 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把钱七 9 其他安全措施钱七危害识别：操作不当可能导致火灾或爆炸钱七申请用火基层单位意见安全监督管理部门意见领导审批意见同意申请 2009年1 月6 日同意动火 2009年1 月6 日同意动火 2009年1 月6 日完工验收：2009 年 1月 6日9时30 分签名：张三编号：DB-AB-B33 违反安全生产处罚通知单（09）年安罚第01号被罚人姓名杨岗部门溶剂车间时间 2009年1月28日事由违章操作危害性可能导致火灾惩罚措施罚款，写保证书执罚人张三被罚人确认杨岗此单一式三份，被罚人一份，执罚人一份，人资部一份。编号：DB-AB-B33 违反安全生产处罚通知单（）年森安罚第号被罚人姓名部门时间事由危害性惩罚措施执罚人被罚人确认此单一式三份，被罚人一份，执罚人一份，人资部一份。编号：DB-AB-B33 违反安全生产处罚通知单（）年森安罚第号被罚人姓名部门时间事由危害性惩罚措施执罚人被罚人确认此单一式三份，被罚人一份，执罚人一份，人资部一份。编号：DB-AB-B32 关键装置、重点部位应急预案演练记录时间装置或部位名称演练内容参加人员现场效果描述及评审评审人 2009年1月3日气体分馏装置正常操作演练事故演练丁三，丁四，丁五，丁六发现异常情况时迅速停止作业并通知主管人员并积极开展救援，如局面无法控制则迅速疏散逃生张三 3 2 1 序号 2009年1月10日事故时间设备事故类别零伤亡人数 1000元损失大小记录人： 2009年1月10日9：00某车间振动筛速度不均匀，质检科在对半成品在线取样检测时，发现该批半成品存在各组分含量不平衡严重超出标准。整批报废。事故台账事故经过传动齿轮严重磨损事故原因对设备设施的检维修必须来格按计划进行。事故教训 1 1.事故由于齿轮磨损造成 2.扣发设备部电工张非600元奖金 3.责成设备部长认真落实设备检修计划，加强内部管理 4.召开事故分析会，对相关员工进行教育四不放过处理情况编号：DB-AB-B28 维修申请单申请部门溶剂车间申请时间 2009月1日10 时8：30分维修项目油泵不动要求完成时间 10日12 时0 分实际完成时间 1月10日10 时0 分验收情况保险管烧毁，更换后正常签名：陈真部门主管：钱七填表人：张五编号：DB-AB-B28 维修申请单申请部门申请时间月日时分维修项目要求完成时间日时分实际完成时间月日时分验收情况签名：部门主管：填表人：编号：DB-AB-B22 重点部位季节性安全检查表检查部位：甲类仓库检查季节：（现全部填写，实际上按季节检查填写即可）检查时间：8：30 序号检查项目检查内容检查方法检查结果结论符合不符合 1 夏季高温下仓室温是否达到或超过危险境戒线查温度计记录正常 √ 车间、仓库是否已采取降温措施查现场员工在高温下作业是否有不适感询问无不适 √ 现场通风状况是否良好，库存品有否溢出或暴裂查现场通风良好，库存产品状态好 √ 可燃气体探测装置是否有异常情况显示，是否24小时有人监督并作记录查现场查记录正常 √ 运输车辆的车况是否完好，有否因气温过高而在运输过程中出现过异常情况（如溢出，开裂等）查车辆记录询问完好 √ 电源线路有否因气温过高、负荷过重而出现过异常，如开关自动跳闸、短路等，维修人员有否对线路进行大的检查和维护查记录查现场询问线路正常有检查维护 √ 生产设备、设施有否因气温过高而出现故障或过热情况或其它异常情况询问查现场无异常 √ 2 春季潮湿电器线路是否因天气潮湿而出现漏电或其它异常情况，维修人员是否有进行大的检修查现场查记录询问已进行检修 √ 生产设备是否因潮湿而出现生锈或异常情况询问查现场无异常 √ 库存材料、成品是否因潮湿而发生质的变化或产生新的危险特性查现场询问材料成品状态无异常 √ 3 夏季雷雨避雷设施是否完好、有效并进行定期检测查现场及记录完好并定检测 √ 建筑屋屋顶及墙壁四周是否能有效防止漏雨，是否已检修查现场已检修 √ 厂区周围下水道是否畅通，不会产生大量积水查现场畅通 √ 库存品堆放、设备、设施的摆放是否有利于防水查现场有利防水 √ 综合结论仓库基本符合检查项目的各项要求检查负责人：张三检查员：五一检查日期：2009年X月X日编号：DB-AB-B21 特种设备安全管理检查表设备名称：锅炉存放地点：乳胶漆车间锅炉房危险特性：爆炸序号检查项目检查内容检查方法检查结果结论符合不符合 1 管理制度是否有特种设备管理制度查文件有 √ 是否有安全操作规程查文件有 √ 2 公司买特种设备应附的资料是否有安全技术规范要求的设计文件查档案资料有同上是否有产品质量合格证明查档案资料有是否有安装及使用维修说明查档案资料有是否有监督检验证明查档案资料有 3 安全技术档案定期检验和定期自行检查的记录查记录有日常使用状况记录查记录齐设备运行故障和事故记录查记录齐 4 人员管理操作人员是否持证上岗查证书持证上岗操作人员是否熟悉操作规程并严格执行操作规程查现场并询问抽查3人回答基本正确 5 检测检验是否进行定期检测，并在有资质的特种设备检测机构进行查检测记录是同上 6 综合结论锅炉定期检测，安全距离足够，基本符合各项安全指标设备责任人：张三检查负责人：李四检查员：陈岗检查日期：2009年X月X日编号：DB-AB-B20 序号检查项目检查内容检查方法检查结果结论符合不符合 1 一般规定消防设施的管理是否纳入安全管理和设备管理工作中，是否有进行维护和保养工作查文件制度记录消防设备定期进行保养 √ 是否是专人负责消防设施的管理，是否有建立消防设备台账查台账有专人管理，已建立台帐 2 疏散通道及标志消防安全疏散通道、安全出口符合国家法律规定查现场符合有明确的疏散指示标志，应急照明系统良好查现场具有足够指示标志，照明系统良好消防通道畅通查现场畅通 3 自动报警灭火系统是否具备灭火自动报警系统查现场具备自动报警系统是否正常运作查现场正常 4 消防栓处于完好状态并定期检验查现场有定期检查消防栓配置足够，各楼层均有查现场各楼层均有室内消防栓栓口处的静水压力不超过80m水柱，如超过80m水柱时，应采用分区给水系统查现场符合 5 灭火器按消防设计规范要求配置适当数量的灭火器，并有固定的位置摆放查现场有固定摆放按照各种移动式消防器材的使用要求，按期更换药剂，并做好铅封和标志查现场有定期更换药剂。且做好铅封和标志 6 人员管理员工懂得消防器材的正确使用方法和适用方法询问符合员工是否经常培训和演练查现场是同上综合结论消防设施不合格的马上更换，保证消防设施能够正常使用消防设施安全检查表负责人：张三检查人：李四检查时间：2009年X月X日编号：DB-AB-B19 机动车辆安全检查表序号检查项目检查内容检查方法检查结果结论符合不符合 1 安全管理有否制定《车辆管理规定》查文件已制定 √ 车辆是否建立完整资料档案，包括:j车辆出厂的技术文件及检验合格证k使用、维护、维修及自检的记录l安全技术检验报告m保险资料n营运证资料o违章、事故记录等查档案及其他相关资料已建立完整档案 √ 2 车辆整体情况车容是否整洁、车身是否周正查现场整洁周正 √ 车辆的整车技术状况、污染排放、噪音等是否符合国家有关规定试车符合全车各部位在发动机运转及停车时是否有漏油、漏水、漏气、漏电现象试车否 3 发动机发动机安装是否牢固可靠，动力性好，运转平稳，无异响，起动和停机性能良好试车牢固可靠性能良好发动机起动系、点火系、燃料、润滑系、冷却系统机件齐全，性能良好，安装牢固，线路，管路不磨碰试车符合 4 轮胎轮胎的充气压力是否符合其技术性能要求察现场气压正常胎面的局部磨损有否暴露出轮胎帘布层察

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