腹腔镜胃底折叠术.doc

腹腔镜手术
Laprascopic Operation

腹腔镜胃底折叠术
Laparoscopic Fundoplication
【适应症】
1．反流性胃炎伴有食管炎。
2．确切的对证治疗及药物治疗无效者。
3．食管旁疝。
4．不能耐受药物治疗或不能接受终生药物治疗而选择手术者。
【术前准备】
1．抗酸治疗，以减轻胃、食管炎症。
2．术前应用抗生素。
3．放置胃管、尿管。
【麻醉】
气管内插管全麻。
【体位】
仰卧位或截石位，头高足低位，向右倾斜20°。
【手术步骤】
1．建立气腹，放置套管：经脐缘用Veress气腹针造气腹，脐上5cm置入A套管 (10cm)；左右锁骨中线，距肋缘下5cm置人B(10mm)及C(5mm)套管；剑突下5cm置人D套管(10mm)；左腋前线平脐水平，放置E套管(10mm) (图1)。C套管作牵开肝脏用。手术人员及器械布位见图2。
2．显露食管贲门区：经A套管置入30°腹腔镜，C套管插入头端呈扇形的肝脏牵开器， 助手通过E套管伸入无创抓钳牵开胃和胃食管交界处的脂肪组织，以显露肝胃韧带，术者 左手持无创钳，右手持剪刀通过B、D两套管操作(图3)。
3．游离食管裂孔：在迷走神经肝支的上方打开肝胃韧带，保护好迷走神经，有时左肝 动脉偶尔也会出现在此区，须防损伤。左膈角上方分离食管时可用无创钳将腹膜提离食管后 剪开，术者右手换一无创钳，用两把无创钳结合使用电灼游离出左、右膈肌角。当左、右膈 肌角向后分离至其汇合部，即可在食管后方进行钝性分离(图4)。
4．离断胃短血管：由胃大弯中上1／3处开始分离，术者左手持无创抓钳向右侧牵拉胃， 助手将胃脾韧带轻轻牵向左侧，术者右手分离胃脾韧带，并用钛夹夹闭血管，两侧均双重夹 闭后才剪断(图5)。胃底应完全游离至左膈肌角根部。
5．缝合膈肌角：经过食管放置一牵引带以牵引食管下端(图6)，进一步游离食管下端， 总长5～6cm。助手用牵引带将食管牵向左外侧，显露膈肌角开口术者用1-0丝线缝合膈肌角(图7)。
6．胃底折叠：用无创抓钳从食管后方饶过抓住胃底前壁，通过食管后方拉至食管右侧 保持不动。麻醉师插入60F(1F=O．33mm)粗的胃管或扩张管，作为支撑(图8)。助手经另一无创抓钳在食管前方抓住胃底前壁另一点，向第一把抓钳靠拢(图9)。判断适当缝合部位后，用非可吸收缝线缝合，一般缝合3针，先缝左侧胃壁浆肌层、食管肌层，然后缝右侧胃壁浆肌层；第一针缝于胃食管连接部上方2cm，另两针缝于2～m内的食管远端(图10)。缝合完毕，麻醉师撤出60F的扩张管重新置入鼻胃管。
7．关闭腹腔：止血后，冲洗胃底折叠区域及左上腹部，取出牵引带，直视下拔出套管， 确定戳口没有出血后缝合切口。
【术后处理】
1．术后半卧位。
2．胃肠道功能恢复后拔除胃管。
3．拔管后先进流质食物，渐恢复正常饮食。
4．静脉点滴抗生素。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10