降低呼吸机相关性肺炎感染率结题.docx

降低呼吸机相关性肺炎的感染率
一、主题选定
（一）选题过程
重症医学科组圈开展QCC活动，共有成员10名。通过头脑风暴，提出以下问题，采用评价法选定主题。
主题评价题目
上级政策
可行性
迫切性
圈能力
总分
顺序
选定
1、提高手卫生依从性
21
26
24
12
83

2、降低压疮发生率
20
22
19
20
81

3、提高标本采集合格率
22
30
30
24
106

★
4、降低中心静脉导管的感染率
26
25
22
26
99

5、提高机械通气患者床头>30度的依从性
26
24
22
24
96

评价说明
分数
上级政策
可行性
迫切性
圈能力
1
没听说过
不可行
半年后再说
需多部门配合
3
偶尔告知
可行
下次解决
需一个部门配合
5
常常提醒
高度可行
尽快解决
自行能解决

如采取排序法（每人两票）选定主题，则结果如下：

主题评价题目 票数
1. 降低人工气道非计划拔管率 4
2、降低呼吸机相关性肺炎的感染率 9 ◆
3. 降低压疮发生率 6
4. 降低留置导尿相关泌尿系感染率 7
5. 提高护理文书书写合格率 5

注：以排序法进行主题评价，共10人参与选题过程，每人两票。

本期改善主题为“提高标本采集合格率”。
（二）名词定义
标本采集合格率：是指建立人工气道（气管插管或切开）的同时接受机械通气48h后发生的肺炎包括撤停呼吸机和拔人工气道导管后48h内发生的肺炎。
衡量标准:使用呼吸机的总天数中发生呼吸机感染例次人数。
（三）选题理由
1.对医院而言：缩短住院日期，避免资源浪费，有利于医院的不断发展，提升医院整体品牌形象。
2.对患者而言：降低感染机会，减少痛苦，减少费用，减轻负担。
3.对护理部而言：，提到工作效率，提升护士形象。
4.对个人而言：。提高个人专业能力
二、活动计划拟定
××圈活动计划表
月份
周次
活动
步骤
2014年6月
2014年7月
2014年8月
2014年9月
2014年10月
2014年11月
2014年12月
负责人
1
周
2
周
3
周
4
周
1
周
2
周
3
周
4
周
1
周
2
周
3
周
4
周
5
周
1
周
2
周
3
周
4
周
1
周
2
周
3
周
4
周
1
周
2
周
3
周
4
周
5
周
1
周
2
周
3
周
4
周
主题选定

欧红
活动计划拟定

王震
现状把握

翁昌海
目标设定

邬超群
解析

陆晓娅
对策拟定

周颖
对策实施与检讨

李亭宇
效果确定

陈国军
标准化

欧红 万云霞
检讨与改进

陆晓娅
成果发表

王震
注： 表示计划线 表示实施线
三、现状把握
（一）与主题有关的流程图（图4-2-1）。

人工气道建立
未规范落实核心策略流程

落实呼吸机相关性肺炎预防核心策越

预防核心策越

人工气道常规护理

痰液标本送检

连续3次痰液标本送检，每次间隔24小时

检验报告：3次结果均提示感染病菌
检验科报告结果

结合临床表现、细菌学检查结果，经质控会讨论得出临床诊断

采取治疗措施

图4-2-1流程图

（二）数据收集结果分析 本圈在现状把握阶段利用查检表张贴在信息栏（如附件4-2-1）收集了2013年7月1日至2013年12月31日的查检数据，住院患者感染呼吸机相关性肺炎共41人次，感染率46.43‰,现统计感染原因分析如下：

时间　
感染例次　
感染率
易感因素　
　使用呼吸机时间长
　无菌操作不规范
手卫生依从性差
　环境消毒不规范
　床头抬高依从性差
　口腔护理落实不到位
　呼吸机管理不到位
　无预防标准流程
　标本采集不规范
　不合理使用抗生素
　基础疾病多
　筛查不严谨
脱机困难
7月份
10

3
　4
　10
　2
　8
　8
　1
　10
　5
　2
　4
　2
2
8月份
　7

　2
　6

　5
　2

　7

　1
1
9月份
　8

　2

　7

　6
　5

　9
　2
　1
　2
　2

10月份
　5

　5
　4
　2
　4
　3

　5

　1
1
11月份
　6

　5

　5
　4
　2
　6
　3
　2
　2
　2
1
12月份
　5

　3
　3
　5

　4
　3

　3

　1

　1
3
合计

46.43
　8
　14
　37
　4
　34
　26
　3
　40
　10
　6
　8
　9
8
（三）改善前柏拉图（图4-2-2）

（四）结论 根据2013年6月1到12月30的查检数据表明，无预防标准流程、手卫生依从性差、床头未抬口腔护理落实不到位、无菌操作不规范、标本采集送检不规范等是造成呼吸机相关性肺炎增高的原因；最主要原因是无预防标准流程、手卫生依从性差、床头未抬口腔护理落实不到位；因此本圈将改善重点定为“无预防标准流程、手卫生依从性差、床头未抬口腔护理落实不到位”。
四、目标设定
（一）目标值设：目标值=现况值-改善值
目标值=现况值- (现况值×累计百分比×圈员能力)
目标值=46.43 －（46.43×85.25%×60%）
=22.58

五、解析

管理
制度 督查力度不强 重视程度不够
未健全相关制度

未建立标准化监测流程
无标准化预防流程
未系统化培训 职责不明确

院感兼职医生职责不明确
院感兼职员职责不明确
护士慎独精神差 主动学习性差
院感兼职医生未认真履职 相关知识缺乏

无系统化培训
医生重视程度不够
护士
病人

管理
设备 督查力度不强 重视程度不够
洗手液配置不全

一次性擦手纸缺失
手卫生依从性差
未完善洗手实施

知识缺乏
监管不到位 洗手意识差
洗手意识差
手消液伤手 对洗手环节掌握不好
未系统化培训
相关知识缺乏

辅助工 自我保护意识差
医务人员

管理
设备 督查力度不强 重视程度不够
洗手液配置不全
对易感原因重视不够
一次性擦手纸缺失
床头未抬高
未培训相关知识

病情危重
被动卧位 人力资源不足
治疗需要
对易感原因重视度不够
舒适度差
责任心不强

病人 护士

管理
设备 督查力度不强 重视程度不够
洗手液配置不全
对易感原因重视不够
一次性擦手纸缺失
口腔护理落实不到位
口腔护理包配置不够

知识缺乏
监管不到位 洗手意识差
洗手意识差
手消液伤手 对洗手环节掌握不好
未系统化培训
相关知识缺乏

辅助工 自我保护意识差
医务人员

六、对策拟定

原因分析　
对策方案　
　评价
总分　
　采纳
实施时间　
负责人　
协作者　

可行性　
经济性　
效益性　
床头抬高≧30度依从性差
制定床头角度仪
　42
38　
48　
128　
√　
2.4-1.10　
王震　
金成梅　

每日考核
12　
10　
28　
50　
×　

制定床头卡
　30
24　
28　
82　
×　

专人负责
42　
14　
　30
86　
×　

　手卫生依从性差
制度手卫生核查表　
50　
48　
42　
135　
√　
2.5-2.7　
　欧红
金成梅　

定期暗访　
　48
50　
46　
144　
　√
2.15-6.1　
　欧红
叶莉　

每日考核　
12　
　30
　28
　70
×　

　口腔护理落实不到位
培训口腔护理操作　
50　
45　
　50
145　
√　
2.10-2.11　
　周颖
欧红　

定期暗访落实情况　
38　
52　
　40
　130
√　
2.15-6.1　
欧红　
叶丽　

配置气囊压力监测表　
45　
45　
40　
140　
√　
2.15-2.16　
翁昌海　
欧红　

制度口腔护评分标准　
30　
　26
24　
80　
×　

无预防标准流程　

建立相关监测流程　
58　
　40
50
148
√　
2.10-2.15　
陈国军
邬超群　

建立质控人员　
50　
30　
45　
125　
√　
2.1-2.5　
万云霞　
陈国军　

培训相关流程、制度　
45
50　
50　
145　
√　
2.6-2.7　
林旭　
李婷宇　

每日考核　
20　
15　
50　
75　
×　

培训院感知识　
45　
45　
40　
130　
√　
2.6-2.7　
林旭
李婷宇　

制定专人核查落实情况
12　
24　
　32
78　
×　

落实集束化预防措施方案　
50　
52　
45　
145　
√　
2.8-2.15　
　李婷宇
万云霞　

注：全体圈员就每一评价项目以5、3、1分评分，圈员共11人，为要改善项目，经全员讨论，参考得分顺序，因有些对策具有共性，合并以后，共采纳上列六项对策加以实施改善
七、对策实施

对策一　
对策名称　
建立制度、职责、流程，落实预防呼吸机相关性肺炎集束化措施
主要因　
缺乏预防呼吸机相关性肺炎相关知识，无监测流程及监管不到位
改善前：
l 无呼吸机相关性肺炎相关预防制度、流程及方案
l 缺少对预防呼吸机相关性肺炎知识的培训
对策内容：
1、制定重症医学科预防和控制呼吸
机相关性肺炎管理制度、监测流程
2、成立重症医学科院感小组、健全岗位职责。
3、安排培训院感相关知识课件
4、制定重症医学科预防呼吸机相关性
P D

A C
肺炎核查表，并定期与院感科联合
核查预防呼吸机相关性肺炎核心策略落实情况
对策实施：
负责人：　陈国军、林旭
实施时间：2.10-6.15
实施地点：重症医学科
对策处置：
1、经效果确认该对策为有效对策
2、制定院感展板栏，定期与院感科
沟通及分析

对策效果确认：
1、全科护士已知晓相关院感知识及预防呼吸机相关性肺炎核心策略，已加强落实
2、院感质控成员明确职责，督查到位

对策三　
对策名称　
加强操作培训，定期评价。并配置气囊压力监测表
主要因　
口腔护理操作培训不到位。护士责任心不强。
改善前：
1.培训时只讲解未实体操作
2.未有效落实监管，护士能动性差
对策内容：
1、组织口腔护理操作示教，并人人进行该操作考试。
2、定期对使用机械通气患者口腔护理进行督查
3.配置气囊压力监测表
对策实施：
负责人：林旭、万云霞
实施时间：2.10-6.15
实施地点：重症医学科
对策处置：
1.经效果确认该对策为有效对策
2.经效果确认后将该对策纳入预防呼吸机相关性肺炎集束化措施方案中。

对策效果确认：
对策五　
对策名称　
制定床头角度仪，培训使用机械通气患者床头抬高重要性
主要因　
对呼吸机相关性肺炎易感原因知识缺乏
改善前：
1.无床头角度仪，核查时不能明确抬高角度
对策内容：
1、每张床位制定床头角度仪
P D

A C
3.将使用机械通气患者床头抬高≧30度纳入预防呼吸机相关性肺炎集束化措施中，专人进行督查，结果纳入绩效。
对策实施：
负责人：林旭、万云霞
实施时间：2.10-6.15
实施地点：重症医学科
对策处置：
1.经效果确认该对策为有效对策
2.经效果确认后将该对策纳入预防呼吸机相关性肺炎集束化措施方案中。

对策效果确认：

对策
二
对策名称
制定手卫生核查表，定期暗访
主要因
对手卫生意识淡薄
改善前：
1.手卫生相关知识知晓率低、依从性差
2. 无手卫生相关考核、核查制度，为认真落实核查
对策内容：
1、制定重症医学科手卫生制度。
2、院感指控成员定期核查
3.培训全科人员手卫生知识，
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A C
以抽问、试卷形式进行效果评价
对策实施：
负责人：　欧红、陆晓娅
实施时间：2.10-6.15
实施地点：重症医学科

对策处置：
1、经效果确认该对策为有效对策
2、已将手卫生纳入新进员工、实习、进修人员入病区前操作考试

对策效果确认：从改善前依从性65%到改善后依从性95%

八、效果确认
目标达标率=（改善后 - 改善前）/（目标值 - 改善前）×100%
=（21.09-46.43）/（22.58-46.43）×100%
=106.0 %
进步率=（改善前 - 改善后）/改善前×100%
=（46.43-21.09）/46.43×100%
=55%

效果确认—无形成果
编号
评价项目
活动前
活动后
1
解决问题能力
19
35
2
积极性
35
38
3
责任与荣誉感
22
34
4
团队精神
30
32
5
品管手法运用
10
30
6
和谐状态
22
29
7
发挥个人能力
25
29
8
意识状态
18
33

九、标准化
制定呼吸机相关性肺炎监测流程

制定预防呼吸机相关性肺炎集束化措施核查表，并在科室质量检查的标准中，形成长效机制。
目的：规范操作步骤, 降低呼吸机相关性肺炎发生率
床号： 姓名: 住院号： 入科时间： 主要诊断：
管床医生：
注意事项：通过现场及病历记录核查，符合即打（√） ） 填表时，如有疑虑，请联系科室质控组
核查项目
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
吸痰时是否严格执行无菌技术

合格的手卫生

若无禁忌是否抬高床头30-45度？

是否每日执行合格的口腔护理？（漱口液0.2%洗必泰）

是否进行声门下吸引？①持续②间断③未执行

是否气囊测压保证有效压力？（20-30cmH2O）

回路管接水杯内冷凝水不能操作1/3

责任护士：

核查人：

核查时间：

十、活动检讨

项目
优点
今后努力方向
主题选定 积极思考，发现主题范围广泛，能选出 日后期望挑战增进效率及以患者满意
较为重要的需改善主题 为基础的主题，提高医院竞争力
现状把握 制作适宜的查检表，收集客观正确的 应将查检项目影响的因素再深入、再
数据并加以分析，把握改善重点 广泛些
目标设定 目标值设定具体明确，能让圈员共同 继续保持，并相信自己的改善能力
发挥集体的智慧，努力达到
解析 能对要因进行真因查检，保证解析过 在解析中层次展开还需全面点，过程
程把握重点 还需透彻点
对策实施 集思广益，从不同角度区拟定对策， 今后更严格保持各项对策的实施，保
以最经济有效简单的方法达成效果 证对策的持久有效
效果确认 能以数据来说明获得实际改善效果 确保改善结果的持续性
标准化 简易可行，并将日常护理工作标准化 部分对策可改善全院有共性的问题，
具推广性
通过本次开展品管圈活动，不仅提高了自己的组织管理能力、增长了电脑方面知识，同时让大家认识了品管圈，而且还能用品管圈来解决护理工作中的实际问题；更重要的是提高了科室的凝聚力。