产后出血病例分享.pptx

1 1我院助产士工作范围：阴道分娩待产管理、接生中孕引产待产管理、接生催产素点滴产后清宫术其他：孕妇学校讲课、助产士咨询门诊、教学等产房简介2 2二孩政策的全面放开 国家提倡阴道分娩孕妇观念的转变分娩量的不断增加高危产妇的不断增加近年产科及产房面临的问题3 3产房的挑战二孩政策放宽分娩量迅速增加人员年轻化如何保证安全？如何提升产妇的分娩感受？56个sop的建立助产士规范化培训导乐陪伴分娩大开展4 4病例分享病例分享1 1基本情况：产妇吴XX，40岁G3P1+139+4周孕、单活胎、头位、临产胎膜早破孕期检查及入院查体均无异常估计胎儿体重3600g5 5病例分享病例分享1 1时间病情处理18:17自娩一活女婴，体重3580g18:22胎盘无剥离征象，阴道出血200ml,BP126/81mmhg,P 86次/分手取胎盘，建立第二静脉通道18:25胎盘娩出，不完整，行徒手清宫，清出组织15g，术中阴道出血300ml，BP125/76mmhg,P 88次/分术后欣母沛250ug肌肉注射,双合诊按摩子宫。检查软产道，缝合。羟乙基淀粉氯化钠注射液500ml静脉点滴18:38阴道出血300ml，医生行器械清宫，未清出组织，继续按摩子宫。NS100ml加卡贝缩宫素100ug静脉点滴18:40阴道出血300ml,BP126/73mmhg,P 98次/分急查血常规、血凝图、备合血，再次欣母沛250ug肌肉注射6 6病例分享病例分享1 1时间病情处理18:40阴道出血停止产后两小时，阴道出血共计1150ml，产前血红蛋白123g/L产后第一日95g/L，予蔗糖铁补血、抗生素预防感染、益母草促进 子宫收缩等治疗产后第四日 出院1.二胎政策开放面临的挑战高龄产妇、3次及3次人流史、妊娠期糖尿病、巨大儿2.胎盘剥离之前能不能使用欣母沛？可以预见的胎盘粘连，可以预见的产后出血，被动应对3.产后出血的预防和急救，宁左不右及早应用欣母沛，效果更好7 7西部地区孕产妇死亡率远高于中东部地区！死亡率（1/10万）20002013年全国三类地区孕产妇死亡率产后出血占产科出血的80%以上8 8产后出血仍然是全球孕产妇死亡的首要原因Deneux-Tharaux C,Sentilhes L,Maillard F,et al.Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage:multicentre randomised controlled trial(TRACOR).BMJ.2013 Mar 28;346:f1541.doi:10.1136/bmj.f1541(Published 28 March 2014）9 9主要死因2004年2006年2008年2009年2010年产科出血45.237.034.228.127.8羊水栓塞10.013.013.214.79.2妊娠合并心脏病9.67.510.18.110.9妊娠高血压疾病11.311.08.710.312.3血栓及肺栓塞症2.01.64.95.13.1肝 病2.23.53.84.43.1产褥感染1.30.80.81.51.2全国妇幼卫生信息分析报告 201120042010年我国孕产妇主要死因构成比()1010产后出血严重产后出血难治性产后出血胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量500ml胎儿娩出后24 h内剖宫产分娩者出血量1000ml分娩后出血量1000ml经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措 施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。产后出血的定义产后出血预防与处理指南（2014）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志2014年9月第49 卷第9期1失血速度150ml/min324h内出血量全身血容量23h内出血量血容量的50%重症的情况11111212宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍ToneTissueTraumaTrombin70%90%10%20%1%注2每种原因包括各种病因和高危因素*注1四大原因可合并存在，也可互为因果注3所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。American College of Obstetricians and Gynecologists ACOGpractice bulletin：clinical management guidelines for obstetriciangynecologists number 76，October 2006：postpartum hemorrhageObstet Gynecol，2006，108：1039-1047引起产后出血的常见原因1313(1)称重法或容积法称重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05(2)监测生命体征、尿量和精神状态(3)休克指数法(4)血红蛋白水平测定血红蛋白每下降10 g/L，出血量为400500 ml休克指数=心率/收缩压（mm Hg）(5)失血速度反应病情轻重常用估计出血量的方法产后出血预防与处理指南（2014）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志2014年9月第49 卷第9期我国三甲妇产科医院标准2013版：产后出血阴道分娩低于4%剖宫产低于6%1414产后出血预防与处理指南（2014）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志2014年9月第49 卷第9期我国产后出血失血量严重低估国外文献报道，全球产后出血发生率为10.8%国内产后出血发生率仅为1.6%6.4%WHO指出，临床认识和测量比实际失血量低估30%50%2015年，我院阴道分娩中，出血超过1000ml，共10例其中出血量最多的一例在1580ml得到控制一定时间内发生3例3000ml以上的产后出血（剖宫产术后，抢救成功）全院大讨论，质管部做根因分析并督促整改1515我院产后出血情况1616产后出血的预测产后出血有哪些高危因素？全身因素药物因素产程因素产科并发症子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫颈、阴道或会阴撕裂子宫内翻胎盘异常胎盘、胎膜残留血液系统疾病体质虚弱、精神紧张、疲惫、体力衰竭过多使用镇静剂、麻醉剂或宫缩抑制剂急产、产程延长或滞产、试产失败子痫前期、妊娠期高血压羊水过多、多胎、巨大儿多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后急产、阴道助产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、胎盘粘连史贫血、血小板减少症等产房常见高危因素没有危险因素没有产后出血 1717病例分享病例分享2 2基本情况：产妇吴XX，34岁，职业：教师G4P1+236+4周孕、单活胎、头位、临产先兆早产孕期检查及入院查体均无异常3年前在我院自然分娩一次1818病例分享病例分享2 2时间病情处理20:00宫口开2cm入产房20:30因疼痛及担心早产，要求剖宫产助产士与其沟通后，同意继续试产21:00不配合检查，再次要求剖宫产医生与其沟通后，同意继续试产22:00宫口开全指导用力1919病例分享病例分享2 2时间病情处理22:54胎头娩出，娩肩困难启动肩难产急救流程22:56娩出一活女婴评分8分，体重3020g23:00胎盘娩出常规500ml氯化钠注射液+缩宫素10U静脉点滴，胎盘胎膜完整23:05阴道活动性出血450ml，BP117/68mmhg，P82次/分，R20次/分双合诊按摩子宫，欣母沛250ug肌肉注射，建立静脉双通道2020病例分享病例分享2 2时间病情处理23:10脐血动脉血气分析无异常，儿科医生嘱新生儿随母观察，阴道出血70ml23:15阴道出血停止 产后两小时共计阴道出血550ml血常规：当日血红蛋白85g/l第一日血红蛋白77g/l第二日血红蛋白73g/l精神因素对产后出血的影响关注待产过程中的高危因素高危产妇预防性使用欣母沛2121病例分享病例分享3 3基本情况：产妇尉xx，34岁，自由职业者G1P039+4周孕、单活胎、头位、临产孕期检查及入院查体均无异常，体重 60.5kg，身高 155cm，孕前体重45kg入院估计胎儿体重3300g孕期HB:85g/l2222病例分享病例分享3 3时间病情处理10:05宫口开4cm，急诊入产房未随身携带门诊病历入室宣教，及入院全套检查10:40宫口开全指导正确运用腹压11:08分娩壹男活婴，体重3350g评分10分，血常规结果HB:85g/l11:15胎盘娩出产时出血150ml，胎盘胎膜完整。BP114/76mmhg，P81次/分，R20次/分常规500ml氯化钠注射液+缩宫素10u点滴，欣母沛250ug，肌肉注射时间时间病情病情处理处理产后两小时，阴道出血共计210ml，产前血红蛋白85g/L产后第一日69g/L，予蔗糖铁补血、抗生素预防感染、输入0型红悬2u，益母草促进 子宫收缩等治疗产后第10日 出院病例分享3越来越多的生二孩的孕产妇，孕期知识的缺乏，对孕前检查的不重视关注矮小及孕期有贫血的孕产妇，这类孕产妇对出血的耐受小，即使未达到产后出血的量，但产妇已出现产后出血的表现。2424病例分享病例分享4 4基本情况：孕妇杨XX，27岁，个体，G2P0+140+4周孕、单活胎、头位、临产孕期检查及入院查体均无异常孕期HB:111g/L入院估计该胎儿体重3300g2525病例分享病例分享4 4时间病情处理05:00宫口开2cm入产房入室宣教待产过程无异常10:45宫口开全指导正确使用腹压指导用力12:12分娩壹男活婴,体重3480g常规500ml氯化钠注射液+缩宫素10u点滴2626病例分享病例分享4 4时间病情处理12:20胎盘自娩完整，出血350ml立即给予欣母沛250ug肌注，按摩子宫12:25 阴道出血200ml，建立双通道，持续按摩子宫12:35阴道出血150ml给与欣母沛250ug，羟乙基淀粉氯化钠注射液500ml静脉点滴12:50阴道出血止产妇自诉心慌气紧扩容等，给与对症治疗2727病例分享病例分享4 4时间病情处理14:20产妇产后2h出血720ml。BP：波动中108-132/62-83mmhg，P81次/分，R20次/分没有危险因素没有产后出血一旦发生产后出血，用药要果断及早应用欣母沛，效果更好2828产后出血处理流程28预警线：产后2h出血大于400ml,且出血尚未得到控制处理线：出血500ml1500ml.启动二级急救处理病因处理危重线：三级急救处理2929产房产后出血预防与处理流程启动一级预警谁来做？什么时候做？不同场景怎么做？3030产后出血三级预警3131产房内产后出血一级预警3232产房内产后出血三级预警 药物：缩宫素10支、欣母沛250ug、米索前列醇0.2mg2片、2瓶 500ml 0.9%NS、羟乙基500ml用品：输液器2副；18号号留置针2套；采血管紫、蓝红管各2个；采血针2副；空针20ml、5ml、2ml各2副；压脉带2根；胶布1卷；砂轮1个；安尔碘1瓶、弯盘1个；急救流程图1张；急救记录单1份；小棉签2包、橡胶手套三双 3333产后出血急救箱 急救箱？急救车？3434产后出血急救箱&急救车宫缩 强度宫体子宫下段受体 饱和剂量 限制起效 速度维持 时间催产素*+60U立即静滴 维持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+2mg(8支）23min/宫体注射立即2h米索前列醇*+10min2h卡孕栓+10min1h卡贝缩宫素+100ug23min1h*缩宫素缩宫素+欣母沛具有协同作用欣母沛具有协同作用.*米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。有证据证明，米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。有证据证明，米索前列醇与其他种类促宫缩米索前列醇与其他种类促宫缩药物联合使用不能增加对产后出血治疗的有效性药物联合使用不能增加对产后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联合使用，故不建议其与缩宫素联合使用.国内常用宫缩剂对比3535*Widmer M，Blum J，Hofmeyr GJ，et a1Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post partum aemorrhage：a multicentre，double-blind randomised trialLancet，2010，375：180818133636起始剂量：250g（1ml）注射部位：自然分娩：深部肌肉/宫体/宫颈（2-3min起效）剖宫产：子宫肌层（立即起效）用药间隔：间隔15分钟多次注射根据病情决定总剂量不得超过2mg（8支）3636谁决定使用欣母沛？主任？医生？助产士？欣母沛的用法用量潜在成本/风险血荒医疗纠纷减少潜在成本/风险不必为血而愁皆大欢喜高危预防还在犹豫？输血检验更多的药物/材料医生的劳动医疗赔偿37373838宫缩乏力子宫过度膨胀（胎盘娩出后常规使用）双胎巨大儿羊水过多子宫肌壁损伤（瘢痕子宫）产程：产程延长、试产失败子癫前期、妊娠贫血药物：宫缩抑制剂、镇静剂、麻醉剂产妇：精神紧张、体质虚弱、高龄、贫血欣母沛的适用患者高危产妇3939常规预防：胎儿娩出后，立即预防用药，效果明显优于治疗用药。GS/NS 500ml+缩宫素20u静脉滴注。合并高危因素产妇：使用缩宫素同时使用欣母沛250ug肌肉注射预警线：出血200ml尽快使用欣母沛，虽然病因不明处理时：缩宫素配合使用欣母沛危急线：抢救同时根据情况慎重使用缩宫素、欣母沛、钙剂、氨甲环酸欣母沛预防用药建议准确估计失血量诊断要有预见性产后出血不是病因诊断 处理永远提前一步生命体征？出入量？液体通道？是否合血？阶梯式抢救预防预警处理产后出血急救医护实践关键点4040小结 谢 谢！*部分资料来源于网络或专家授课课件*该文件仅作学术交流用，不做他用