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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三节 全身麻醉,general anesthesia,1,全身麻醉（general anesthesia）,概念：,麻醉药(,narcotic),通过吸入 静脉 肌肉,CNS抑制（意识消失,不痛）,反射抑制（分泌减少，心血管反应）,肌肉松弛（便于手术操作）,具有可控性，可逆性，无后遗症。,2,一、吸入麻醉,(inhalational anesthesia),：,麻醉药经呼吸道吸入经肺泡膜进入血液循环,到达中枢神经系统而产生全身麻醉现象。,理想的吸入麻醉药应具备：,（1）不代谢分解 （2）可控性好,（3）麻醉强度高 （4）心血管抑制少,（5）无明显呼吸抑制 （6）有肌松作用,（7）不增加颅内压等,3,油/气分配系数越高，麻醉强度越大，所需MAC也小。,吸入麻醉药的血/气分配系数与油/气分配系数成反比，即麻醉强度越大，其可控性越差。,6,吸入麻醉药优缺点,优点,缺点,作用全面,深度易控,心肌保护作用,protective effect,污染环境,肝毒性,抑制缺氧性,肺血管收缩,pulmonary,vasoconstriction,恶心呕,nausea and vomitting,恶性高热,malignant hyperpyrexia,7,常用的吸入麻醉药：,（1）氧化亚氮(N2O-,Nitrous Oxide,)作用弱，毒性小与O2同吸入,（2）安氟醚,enflurane,效能较好,可有呼吸及循环抑制,（3）异氟醚,Isoflurane,安氟醚的异构体，性能好，,（4）氟烷,halothane,效能强，副作用大，偶用,（5）乙醚,ether,曾广泛应用，分期明确，现已基本不用,（6）七氟醚,Sevoflurane,地氟醚,Desflurane,：新药，作用好，昂贵,8,二、静脉麻醉,(intravenous anesthesia),【定义】,将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉，又称全凭静脉麻醉TIVA（total intravenous anesthesia）,9,常用静脉麻醉药,巴比妥类(,barbiturates),：硫喷妥钠、戊巴比妥钠,非巴比妥类(non-,barbiturates),：氯胺酮、异丙酚,静脉辅助麻醉药：-OH、依托咪酯、咪唑安定,10,常用静脉麻醉药,1.硫喷妥钠,Thiopental Sodium,：超短效，静注 脑组织,brain tissue,脂肪组织,adipose tissue,1分钟神志消失，,用法：2.5%、4-6mg/Kg；小儿15-20mg/Kg im,适用：诱导，短小手术，小儿基础麻醉,优点：降颅压，抗惊厥,缺点：呼吸抑制，兴奋副交感神经,11,12,2氯胺酮(ketamin)：最为特殊,选择性抑制中脑联络经路和丘脑-新皮质系统，对某些中枢部位和脑干网状结构影响轻，对周围环境改变不再敏感，产生意识与感觉分离现象，故叫分离麻醉dissociation anesthesia。,用法：iv 2mg/Kg 时间10-15分；im 6mg/Kg，30分,13,氯胺酮(ketamin)：,适用：浅表短小手术，烧伤换药，小儿 优点：简单方便,兴奋交感神经，,增加颅内压、眼 压、肺A压；,精神症状如幻觉、,噩梦、不愉快等。,腺体分泌增加，,呼吸抑制,respiratory depression,；,缺点,14,3异丙酚(,Propofol),：,新型乳剂,起效快，作用时间短，苏醒快而完全,用法：iv 1.5-2mg/Kg、静滴50ug/Kg/min,适用；诱导，维持,优点：无蓄积，无毒性，苏醒快而完全,缺点：循环抑制（较轻）,15,4苯二氮倬类:抗焦虑,镇静催眠，意识丧失,。Diazepam,midazolam.,咪唑安定：,iv 0mg/Kg.sec起效，维持 min.,优点：降低脑血流量和脑氧耗量，提高局部麻醉药的中枢惊厥阈值,16,5,、,依托咪酯(,Etomidate),：较新，快速作用麻醉剂用法：iv 0.2-0.6mg/Kg、数秒起效，维持 3-5min适用：主要用于诱导优点：对循环系统几无影响缺点：肌震颤，局部注射疼痛,肾上腺皮质功能抑制,17,保持高度的自信心,18,三、肌肉松弛药(muscle relaxant)：,作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常,冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而肌松,使用肌松剂,便于手术操作,operative procedure,全麻 气管插管,trachea cannula,使用呼吸器等,ventilator,19,、,非去极化类(,non-depolarization),：箭毒、潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵，罗库溴铵，哌库溴铵等。,机理：肌松药与运动终板胆碱能受体结合，乙酰胆碱与受体无法结合，使肌松弛。不改变运动终板的膜电位。,肌肉松弛药作用原理和分类,20,2、去极化类(,depolarize),：琥珀胆碱,机理：肌松药分子结构与乙酰胆碱相似，与运动终板胆碱能受体结合，引起运动终板的去极化，运动终板丧失对乙酰胆碱的正常反应，肌处于松弛状态。,21,常用肌肉松弛药,琥珀胆碱,不引起组胺释放,兴奋心脏毒菌碱样受体，心动过缓,引起高血钾,眼内压升高,用量,mg/kg,Sec 出现肌颤，Sec显效,作用持续min,22,常用肌肉松弛药,潘库溴铵、,中长效肌松药,阻断心脏毒菌碱样受体，心动过速,不引起组胺释放,用量,mg/kg,min插管,作用持续小时,23,常用肌肉松弛药,维库溴铵,中效肌松药,心脏影响小,不引起组胺释放,经肝脏代谢,罗库溴铵类似,用量,mg/kg,min插管,作用持续min,胆碱脂酶抑制剂拮抗,24,常用肌肉松弛药,阿曲库铵,短效肌松药,引起组胺释放，不用于支气管哮喘患者,Hofmann降解,非特异性脂酶水解,适用肝肾功能不全者,用量,mg/kg,min插管,作用持续min,胆碱脂酶抑制剂拮抗,25,常用肌肉松弛药,哌库溴铵,pipecuronium bromide,长效肌松药,少引起组胺释放和迷走神经阻滞，,非特异性脂酶,Lipoidase水 解,适用高血压，缺血性心脏病者,用量,mg/kg,min插管,作用持续min,胆碱脂酶cholinesterase抑制剂拮抗,26,四、气管插管术及麻醉装置：,(endotracheal intubation),利用喉镜、特制导管，通过口腔或鼻腔将导管插入病人气管内。用于急救和气管内麻醉。,方法：经口明视插管，经鼻盲探插管（实习课）。,27,五、全身麻醉的实施,诱导：用全麻药物使病人从清醒到意识消失的过程称全麻诱导。,维持：指病人意识消失进入麻醉状态至停止麻醉药的阶段，手术在此期进行。,苏醒：意识恢复，呼吸交换量够。,28,镇静催眠药 丙泊酚、乙咪酯、硫喷妥钠、咪达唑仑、羟丁酸钠。,镇痛药芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮。,肌肉松弛剂琥伯胆碱；维库溴胺、罗库溴胺、阿屈库胺；潘库溴胺、哌库溴胺。,29,五、全麻并发症和意外处理：,1呼吸系统,respiratory system,呕吐,vomit,与,窒息,asphyxia,呼吸道梗阻,respiratory tract,obstruction,通气量不足,hypoventilation,肺部并发症,pulmonary,complications,30,2 循环系统,circulation system,低血压,hypotension,心律失常,cardiac dysrhythmia,心跳骤停,cardiac,arrest,或室颤,tremble,31,3 中枢神经系统,central Nervous system,高热,hyperpyrexia,惊厥convulsion，,抽搐muscular spasm,苏醒延迟或不醒,unconsciousness,32,保持高度的自信心,33,千,万,不,要,想,当,然,34,第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理,任何麻醉与手术都会给患者带来呼吸、循环、神经和周身一系列生理参数的不同程度的变化。,原因：原有疾病，麻醉药与麻醉技 术，手术创伤及失血，体位改变，医源性的措施不当,、,35,要做到安全麻醉,麻醉期间监测与管理较之麻醉实施更为重要，其监测技术的开发亦成为热点。,36,一、麻醉期间的监测与管理,(一)麻醉期间的监测,1、对象:病人,2、手段:观察、检查和测定,3,、内容:ECG、BP、P、呼吸频率、神志、尿量，SpO2;中心静脉压（CVP)、肺毛细血管楔压（PCWP)、CO等,37,4,、目的:收集资料认识生理指标的变化趋势指导麻醉实施并根据病理生理变化,给予及时正确处理.,5、监测的最低标准,6、仪器不能代替麻醉者本人对病人的监测,38,(二)循环系统监测及管理：,血压、脉搏、脉压pulse pressure、尿量urine volume,ECG electrocardiogram,多参数监护仪（HR、BP、CVP等）,Swan-Ganz导管,39,1、低血压(hypotension)的原因及处理,Bp麻醉前的20或8060mmHg低Bp,原因:病情;麻醉;手术.,处理:对症,40,2、高血压(hypertension)的原因及处理,Bp,麻醉前的,20,或,170,100mmHg,高,Bp,原因,:,麻醉,(,过浅或气管插管刺激,);,缺氧或二氧化碳蓄积,;,儿茶酚胺大量分泌,(,嗜铬细胞瘤,);,颅内高压,;,并存疾病,(,高血压,、,妊高症,),处理,:,取除病因,;,血管活性药物,(,乌拉地尔,0.6mgkg,尼卡地平,30,50,gkg,等,).,41,3、心律失常的原因及处理,原因,:,麻醉药,;,麻醉或手术操作,;,缺氧或二氧化碳蓄积,;,术前原有心律失常,;,电解质紊乱,;,处理,:,消除诱因,;,对症处理,.,42,4、心肌缺血(myocardial ischemia)原因防治,原因,:,应激反应,;,术中血压剧烈波动,;,心率失常,;,围术期通气功能失常,.,防治,:,防止心肌供养减少,;,避免心肌氧耗增加,;,减少围术期的应激反应,.,43,(三)呼吸监测及管理,频率、幅度、呼吸道通畅程度,潮气量,呼气末监测,血氧饱和度,saturation of blood oxygen,血气分析blood gas analysis,44,屏气,:,呼吸过速,:R40,次分,支气管痉挛,:,呼吸暂停,:,喉痉挛,:,45,(四)麻醉深度监测及处理,麻醉深度是指全麻药的控制作用与手术刺激反作用之间相平衡时所表现的中枢神经系统功能状态.,理想的麻醉深度:无痛、无意识、血流动力学稳定、术后苏醒完善且无术后回忆.,46,47,其它麻醉深度监测方法,双频指数脑电图分析（BIS）：BI值0-100，数值越小麻醉越深。40-60为适度。,脑干听觉诱发电位（BAEP）,48,二、麻醉恢复期的监测与管理,麻醉恢复室麻醉ICU,49,1,、监测：ECG、BP、P、呼吸频率和神志，SpO2,记录.,2、保持呼吸道通畅：吸痰、托下颌、口咽通气道，面罩加压给氧,气管插管接呼吸器,。,50,3、维持循环稳定：,低血压原因：低血容量、静脉回流障碍、血管张力降低；心脏输出量下降等。高血压原因：术后疼痛、尿潴留、低氧血症、高碳酸血症、颅内高压、高血压病,51,4、全麻后苏醒延迟的处理：大于2小时,分析原因：麻醉过深、肌松药残余、肝肾功能障碍，低温，高龄，电解质紊乱，血糖过高或过低。,处理：维持通气、稳定循环、升温，纠正异常，拮抗麻醉药残余.,52,5、恶心呕吐：,(1)原因:药物,低血压等。,(2)治疗:,6、躁动和术后焦虑不安,53,第七节 控制性降压(controlled hypotension)和全身低温(total body hypothermia),(一)控制性降压（Deliberate Hypotension),利用药物或（和）麻醉技术使动脉压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流动力的方法。必须可逆。,54,1,、对生理的影响,组织血液灌流,:,不变,与休克时的低,Bp,有本质区别,。,组织血液灌流量,(Q),血管两端压差,(P),血管阻力,(R),对重要器官的影响,:,非常复杂,因素,:,药物、降压程度、低压时间,MAP60mmHg-,脑缺血缺氧,药物抑制心肌和外周血管扩张,灌脉血流,MAP80mmHg-,肾功,一般,Bp,可恢复,55,2、方法及药物,吸入麻醉药：氟烷、异氟烷、恩氟烷，适合短时降压,血管扩张药：,硝普钠,0.5,5.0g/(kg,min),氰化物中毒硝酸甘油,1,5g/(kg,min),或单次,50,100g,三磷酸腺苷 单次,0.4,3mg/kg,或,1,5mg/(kg,min),56,3、管理,“,安全线”,:MAP,不低于,50mmHg,或原血压,的,2,3,。,青年人不低于,60,70mmHg,老年人不低于,80mmHg;,据检测指标调整,.,注意事项,:,适当全麻深度,;,手术部位尽量高于心脏水平,;,降压缓慢,;,严禁强行降压,;,严密监测：,ECG,、,SpO2,、尿量、,BP(,有创）、体温、,CVP,、动脉血气,;,准确估计出血量,严防发生低血容量,.,57,4、适应证、禁忌证、并发症：,适应证,：血管丰富区手术;血管手术;创面大 出血难以控制手术;区域狭小精细手术等.,禁忌证,：严重器官疾病（心、脑、肝、肾）、酸碱失衡、休克和严重贫血,并发症,：苏醒延迟、反应性出血、术后视力模糊,急性肾衰、血栓形成.,58,(二)全身低温（Deliberate Hypothermia)将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢率，减少耗氧量,增加细胞对缺氧的耐受力,从而保护大脑及其它新陈代谢率较高的器官,免受局部缺血或缺氧的损害,以适应治疗和手术的需要。,浅低温：3529中低温：28 32 深低温 22,59,1、生理变化,降温早期：以应激反应为主，表现为交感兴奋 降温后期：脑血流脑氧耗颅内压心率肝代谢,60,2、有关降温的几个问题,麻醉原则,:,体温监测部位和降温速度,:,降温幅度,:,复温,:,61,3、降温方法,体表降温法,:,常用于浅低温,冰浴法、冰袋法,体腔降温法,:,体外循环降温法,:,62,4、适应证：,体外循环心血管手术、复杂颅脑手术、脑复苏,63,谢谢,64,